妇产科学配套课件(人卫第8版)第4章-妊娠生理

,妇产科学(第8版),主讲张颖,2,第四章妊娠生理Physiologyofpregnancy,3,妊娠的定义,妊娠开始成熟卵子受精妊娠终止胎儿及其附属物自母体排出,妊娠（pregnancy）胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程,4,4,教学重点,受精及受精卵发育、输送与着床,胚胎及胎儿发育特征与生理特点,5,第一节受精及受精卵发育、输送与着床FertilizationoftheOvumwithDevelopmentoftheZygoteandImplantationofEmbryo,6,受精（fertilization）,获能精子与次级卵母细胞相遇于输卵管壶腹部，形成二倍体的受精卵（zygote），新生命的诞生。卵子受精发生在排卵后12小时内。整个受精过程约需24小时。,受精及受精卵发育、输送与着床,7,受精及受精卵发育、输送与着床,8,受精及受精卵发育、输送与着床,9,10,受精及受精卵发育、输送与着床,11,受精及受精卵发育、输送与着床,12,受精及受精卵发育、输送与着床,13,受精及受精卵发育、输送与着床,14,受精及受精卵发育、输送与着床,15,受精及受精卵发育、输送与着床,16,受精卵输送过程,借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动。受精30小时形成分裂球（cleavage）受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞桑葚胚（morula）早期胚泡（earlyblastocyst）形成,受精及受精卵发育、输送与着床,17,受精卵着床过程,定位：晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜。黏附：晚期胚泡黏附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层。侵入：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。,受精及受精卵发育、输送与着床,18,受精及受精卵发育、输送与着床,19,受精卵着床必备条件,透明带消失。胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞。胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调。孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有有一个极短的敏感期（窗口期）允许受精卵着床。,受精及受精卵发育、输送与着床,20,第二节胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点CharacteristicsofEmbryoDevelopmentandPhysiologyoffetus,21,受精及受精卵发育、输送与着床,22,受精及受精卵发育、输送与着床,受精后22天：大脑发育,23,受精及受精卵发育、输送与着床,24天后心脏发育：心脏跳动,24,胚胎发育特征,4周末：正愈合的神经管，可辨认胚盘与体蒂。,可辨认胚盘与体蒂,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,正愈合的神经管,25,受精及受精卵发育、输送与着床,5周时，胚胎约有9毫米长。面部发育，隐约可以辨认嘴、鼻和眼睛。,26,受精及受精卵发育、输送与着床,6周时，我们清晰的看到小家伙坚挺的脊背,27,胚胎发育特征,8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动。,初具人形，B超可见早期心管搏动,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,9周：头盖骨型血管,28,胎儿发育特征,12周末：胎儿身长9cm，体重20g。16周末：胎儿身长16cm，体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动。,器官已形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动,外生殖器已发育，型超声可见胎儿四肢活动,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,29,胎儿发育特征,20周末：胎儿身长25cm，体重300g，胎儿运动明显增加。24周末：胎儿身长30cm，体重630g，出生后可有呼吸，但生存力极差。,开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音,出现眉毛，皮下脂肪开始沉积,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,30,胎儿发育特征,28周末：胎儿身长35cm，体重1100g，出生后可存活，但易患特发性呼吸窘迫综合征。32周末：胎儿身长40cm，体重约1800g，出生后注意护理可能存活。,有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。,出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,31,胎儿发育特征,36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。,睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活,胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,32,受精及受精卵发育、输送与着床,33,受精及受精卵发育、输送与着床,34,胎儿血循环特点,脐静脉血氧含量高、营养丰富，脐动脉血反之。胎儿体内无纯动脉血，是动静脉混合血。肺循环阻力高：右心房血液经卵圆孔-左心房；肺动脉血液经动脉导管-主动脉。,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,35,新生儿血循环特点,胎盘脐带循环中断，出现自主呼吸，肺循环建立，循环阻力降低；左心房压力增高，卵圆孔于生后开始关闭，生后6个月完全关闭；动脉导管出生后2-3月完全闭锁为动脉韧带。,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,36,胎儿呼吸系统特点,胎儿呼吸功能由胎盘完成,但胎儿已具备呼吸道、肺循环及呼吸肌的发育。肺泡II型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力；是决定肺成熟度及胎儿出生后存活力的重要因素。,胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点,37,第三节胎儿附属物的形成与功能FormationandFunctionsofFetalappendage,38,胎盘（placenta）构成,胎儿附属物的形成与功能,胎儿部分羊膜：胎儿面的半透明薄膜叶状绒毛膜：为胎盘主要结构，滋养细胞为主要的功能细胞母体部分底蜕膜：胎盘附着部位的子宫内膜,绒毛膜,羊膜,底蜕膜,39,胎儿附属物的形成与功能,胎儿-胎盘循环母儿间物质交换的基础,40,母儿间物质交换,胎儿附属物的形成与功能,41,妊娠足月胎盘的大体结构,呈盘状，多为圆形或椭圆形。重450650g，直径1620cm，厚13cm，中央厚，边缘薄。胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜，呈灰蓝色。母体面呈暗红色，有20个母体叶。,胎儿附属物的形成与功能,42,胎盘功能-物质交换,气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：葡萄糖：易化扩散氨基酸、钙、磷、碘和铁：主动运输脂肪酸、钾、钠、镁，维生素：简单扩散排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外,胎儿附属物的形成与功能,43,胎盘功能,防御功能:胎盘的屏障作用极为有限合成功能胎盘合体滋养细胞激素:蛋白激素(hCG、hPL等)和甾体激素(雌激素、孕激素等)酶：缩宫素酶、耐热性碱性磷酸多种神经递质、细胞因子与生长因子,胎儿附属物的形成与功能,44,人绒毛膜促性腺激素(hCG),亚基与FSH、LH和TSH同源，临床用特异抗血清测定母体血清-hCG。受精后第6日开始分泌,着床后母血中可检测-hCG，诊断早孕的敏感方法。hCG的主要功能维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。母胎界面的免疫机制，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。,胎儿附属物的形成与功能,45,雌、孕激素,妊娠期明显增高维持妊娠、妊娠期母体生理变化妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠810周后主要由胎盘滋养细胞合成雌激素由胎儿-胎盘单位合成：母体胆固醇在胎盘、胎儿肾上腺、胎儿肝的参与最终形成游离雌三醇,胎儿附属物的形成与功能,46,胎膜,由绒毛膜和羊膜组成外层为平滑绒毛膜绒毛膜内层为无血管的羊膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用与分娩发动有关：含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体,胎儿附属物的形成与功能,47,脐带,30100cm，平均55cm内含一条脐静脉，两条脐动脉。血管周围为含水量丰富的华通胶，有保护脐血管作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命。,胎儿附属物的形成与功能,48,羊水循环,胎儿附属物的形成与功能,羊水的来源孕早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液孕中期：胎儿尿液孕晚期：胎儿肺脏羊水的吸收约50%由胎膜完成胎儿吞咽羊水、脐带吸收羊水20孕周前，胎儿角化前皮肤吸收羊水母体、胎儿、羊水三者间维持液体平衡,49,羊水量及性状,羊水量：3002000ml，PH:7.2，比重：1.0071.025，水分98%99%，1%2%为无机盐及有机物妊娠早期为无色澄清液体，足月羊水略混浊、不透明，可见小片状物白色浮悬物（胎脂）。,胎儿附属物的形成与功能,不同孕周的羊水量,50,羊水的功能,保护胎儿保持羊膜腔内恒温胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压所致的胎儿窘迫胎儿吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染,胎儿附属物的形成与功能,51,第四节妊娠期母体变化Maternaladaptativechangetopregnancy,52,妊娠期母体变化,在胎盘产生的激素参与和神经内分泌的影响下适应胎儿生长发育的需要为分娩准备,妊娠期母体变化,53,妊娠期生殖系统变化-子宫,妊娠期及分娩后变化最大的器官：容受妊娠物及为分娩做准备。子宫体积，容量增加1000倍，重量增加20倍，主要肌细胞肥大。子宫血流量增加，以适应胎儿-胎盘循环的需要。子宫峡部（1cm）逐渐伸展拉长为子宫下段（临产后710cm）宫颈变软，黏液分泌增多，形成黏稠黏液栓。BraxtonHicks收缩：妊娠1214周起，出现不规律、无痛性子宫收缩。,妊娠期母体变化,54,子宫内膜蜕膜变,受精卵着床后，在卵巢激素作用下子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。底蜕膜：囊胚着床部位的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分。包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜。真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜。,妊娠期母体变化,真蜕膜,55,妊娠期卵巢变化,妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，妊娠67周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代,妊娠期母体变化,56,妊娠期阴道变化,阴道黏膜充血、变软阴道壁皱襞增多，组织伸展性增加，利于分娩时胎儿的通过阴道脱落细胞增多，PH值降低，有利于防止感染,妊娠期母体变化,57,妊娠期乳房变化,妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑、乳晕颜色加深，形成蒙氏结节参与乳腺发育的激素：雌激素、孕激素、垂体催乳激素、人胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇等乳腺腺管发育：雌激素乳腺腺泡发育：孕激素,妊娠期母体变化,58,妊娠期心脏变化,心脏向左、上、前方移位心尖搏动左移12cm心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心电图电轴左偏约15,妊娠期母体变化,59,妊娠期循环系统变化,心排出量增加妊娠3234周达高峰第二产程心排出量显著增加妊娠早期、中期血压偏低，晚期血压轻度升高仰卧位低血压综合征孕晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少，血压下降侧卧位能解除子宫压迫，可缓解症状,妊娠期母体变化,60,妊娠期血容量变化,循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加40%45%血浆量的增加多于红细胞的增加，出现生理性血液稀释,妊娠期母体变化,61,妊娠期血液成份的变化,红细胞骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多血液稀释，血红蛋白值约为110g/L白细胞白细胞计数轻度增加，一般512109/L，可达15109/L临产及产褥期白细胞计数显著增加，一般1416109/L，可达25109/L凝血因子妊娠期处于高凝状态有利于分娩后止血,妊娠期母体变化,62,妊娠期泌尿系统变化,妊娠期肾脏负担加重、肾脏略增大RPF增加35%，GFR增加50%血浆肌酐、尿素水平降低夜尿量多于日尿量15%孕妇饭后出现生理性糖尿孕妇易患右侧急性肾盂肾炎,妊娠期母体变化,63,妊娠期肺功能变化,肺活量无明显改变每分钟通气量约增加40%潮气量约增加39%残气量约减少2