糖尿病足的护理

,糖尿病足的护理,杨思敏2017年10月11日,糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症溃疡感染截肢流行病学证实，85%的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡在美国，糖尿病是非创伤性截肢的主要原因。截肢严重影响了糖尿病患者及家庭的生活质量，且增加了进一步截肢的危险，促使患者提前死亡,2,中国糖尿病防治指南指出西方国家中，5%-10%的糖尿病患者患有不同程度的足溃疡，截肢率为1%国内1992年的一项回顾性调查，糖尿病足病占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势糖尿病足病是可防可治的。教育是预防糖尿病足的最重要的措施,3,国际糖尿病中心（IDC）提出通过对糖尿病足溃疡的预防，对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的荷兰Monica等证实，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症的发生发展，节约经费,4,糖尿病足病的分类和分级,足溃疡和坏疽的原因神经病变、血管病变、和感染病因分类神经性、缺血性和混合性糖尿病足病的严重程度分级法-Wagner分级法-TEXAS大学糖尿病足分类分级方法,5,糖尿病足的Wagner分级,6,糖尿病足的Wagner分级,0级有发生溃疡高度危险因素的足,1级足皮肤表面溃疡，临床上无感染,足畸形,足肌肉萎缩,7,糖尿病足的Wagner分级,2级较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织炎,无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌,3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎,75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现,8,糖尿病足的Wagner分级,4级缺血性溃疡,局部或足特殊部位的坏疽,坏死组织可合并感染,合并神经病变,没有疼痛的坏疽即提示神经病变,5级全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用,9,TEXAS大学糖尿病足分类分级方法,分级分期1溃疡史A无缺血、无感染2表浅溃疡B无缺血、感染3溃疡深及肌腱C缺血、无感染4病变累及骨、关节D缺血并感染,10,糖尿病足病的危险因素,年龄（危险随年龄增大而增加）糖尿病病程较长（10年）血糖控制差保护性感觉缺失引起足底压力升高的足部畸形、胼胝、关节活动度受限下肢皮肤的干燥皲裂,11,糖尿病足病的危险因素,既往有足溃疡或下肢截肢史肥胖吸烟患糖尿病视网膜病变、严重肾功能衰竭或肾移植或心血管疾病病史视力差，难以发现足部疾病鞋、袜不合适，足卫生保健差个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从性差/疏忽、缺乏教育）,12,糖尿病足病的相关检查,没有症状并不意味足部是健康的。糖尿病患者应每年至少检查一次足，有足病危险因素应该检查更加频繁（每3-6月检查1次）当患者合并有神经病变、周围血管病变时，即使患有足溃疡，患者可能没有发现或没有主诉,13,糖尿病足病变的相关检查,检查包括外观形态、溃疡的评估,周围血管功能检查（足背动脉和胫后动脉）,震动觉和保护性感觉检查时,应检查鞋袜的内、外面保护性感觉缺失？10g尼龙丝触觉检查,14,糖尿病足病的相关检查,10g尼龙丝触觉检查测试前，将尼龙单丝置于在检查者的手上，让受试者知道单丝的感觉测试时，将丝垂直地置于皮肤表面，给予单丝足够的压力使之弯曲大约为2秒,15,糖尿病足病的相关检查,建议测试部位是大足趾、第1、2、3和5跖骨处还包括足跟、足背如测定10点中感觉8点以上为正常，1-7点有感觉为异常，没有一个点有感觉，称为保护性感觉缺失,16,17,5.07/10g尼龙单丝检查,18,糖尿病足病的相关检查,振动觉测定音叉:128赫兹生物震感阈测量器(Biothesiomete),19,糖尿病足病的相关检查,用生物震感阈测量器时，将探头接触于皮肤，通常是大足趾，调整电流，振动觉随电流而增大而增强，由此可定量测出患者的振动觉正常值在0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小；如果在16-25volts之间，表示中等程度的溃疡风险；如果大于25volts，则足部溃疡风险升高7倍,全军糖尿病诊治中心,20,糖尿病足病的相关检查,周围血管功能检查触诊扪及足背动脉和胫后动脉,了解足部的大血管病变足背动脉：通常在第一和第二跖骨之间胫后动脉：通常在内踝下侧,21,糖尿病足病的相关检查,踝-肱指数（ABI）测定ABI是反映下肢血压与血管状态的有效指标当足背动脉消失时，可用手提式超声多普勒仪器检测踝部动脉压所有年龄超过50岁，病程大于10年，吸烟、高血压、血脂异常的患者应测定ABI,22,糖尿病足病的相关检查,双侧踝动脉-肱动脉血压比值，即左右足的ABIABI正常值:1.0-1.4轻度缺血:0.9中度缺血:0.50.7重度缺血:0.5易发生下肢坏疽,23,糖尿病足病的治疗及护理,改善循环，控制疼痛治疗水肿水肿影响了局部血流，使溃疡不易愈合，可使用利尿剂或ACEI治疗控制血糖,营养适当戒烟制动，减压,24,神经性足溃疡的处理,关键是要减轻原发病变造成的压力治疗性鞋袜全接触性支具和特殊的支具鞋或足矫形器来达到改变患者足压力半鞋或足跟开放鞋足前部的损伤采用足后部步行的装置来减轻负荷,25,溃疡的处理根据其深度、面积、渗出及是否合并感染来决定用药及换药频率针对不同的溃疡选用不同的敷料神经-缺血性溃疡常无大量渗出，不易选用吸收性很强的敷料当合并感染，渗出较多时则禁忌使用易致创面泡软的敷料,26,缺血性病变的处理保守治疗针对周围血管阻塞不大严重或无手术指征的患者。静脉滴注扩血管及改善微循环的药物，如丹参、川芎嗪、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。静脉滴注凯时和口服培达常能较好地改善血液循环Wagner分级4期患者应该行血管置换、血管成形或血管旁路移植术,27,关于截肢手术,足坏疽的患者为保证有效截肢，最好做血管造影，以决定截肢平面截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足部教育,28,感染的处理,合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到或接近正常，在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗加强抗感染治疗，可采用三联抗生素。待细菌培养结果出来后，根据药物敏感试验选用合适的抗生素对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗生素，如头孢菌素加克林霉素，口服治疗可以持续数周,29,外科处理,难治性溃疡可以通过外科手术。当糖尿病足感染或坏疽影响到足的大部分在选择进行大截肢或保守治疗时要谨慎对待Charcot关节病的治疗对Charcot关节病的治疗主要是长期制动。国外已发展了多种适用于神经性糖尿病足溃疡和Charcot关节病的支具.。,30,糖尿病足患者的护理要点,卧床患者定期更换体位,注意保护足部皮肤尽量避开在下肢进行静脉输液制动是糖尿病足患者最重要的护理措施减少意外伤害:跌到及时巡视病房,关注患者主诉,尤其关注心脑血管急性事件的发生鼓励患者进食,31,足部健康教育策略,代谢控制良好定期随诊,合理饮食，适量运动,有良好的遵医行为积极寻求社会心理支持戒烟足部日常护理方法得当,足部保护,32,足部健康教育策略,自我足部护理温水（37）洗脚不泡脚（除非为软化趾甲便于修剪）注意趾缝间的皮肤保护不泡脚;用浅色的柔软毛巾轻轻擦干;趾间不使用润滑乳液或营养霜干燥皮肤使用润滑乳液或营养霜，充分摩檫，以保持皮肤柔软性,33,足部健康教育策略,学会正确修剪趾甲洗脚后修剪趾甲;剪趾甲时采取平剪;有视力障碍者，请家人帮助修剪无论在室内或室外，不要赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤避免使用热源,不要用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤,34,足部健康教育策略,每日进行足部检查,皮肤色泽、温度,是否有鸡眼、胼胝，趾甲内陷、水疱或皲裂,趾缝间是否有破溃,使用镜子帮助检查,35,足部健康教育策略,选择合适的鞋子鞋尖宽大，鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋买鞋时间:下午或黄昏新鞋:初穿时应先试穿半小时检查足部没有挤压或摩擦处,逐步增加穿用时间穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤,36,足部健康教育策略,选择合适的袜子糖尿病患者要有穿着袜子的习惯糖尿病患者的袜子应该吸水性好，透气性好，松软暖和，浅色纯羊毛或棉制品比较合适，袜腰要松避免穿有破洞或有补丁的袜子。袜子应每天换洗，保持清洁,37,足部健康教育策略,切勿自行处理伤口。避免使用碘酒等强刺激的消毒剂。也不要使用紫