美国鸟牌呼吸机使用介绍课件.ppt

美国鸟牌（雷鸟型涡轮式）呼吸机使用介绍,2004.2,机械通气的适应证,禁忌证,1.低血容量性休克，在血容量未补足前，避免应用。2.严重肺大疱和未经引流的气胸。3.肺组织无功能。4.大咯血，在气道未通畅前。5.心肌梗死。6.支气管胸膜瘘。,开机步骤插电源接氧气瓶开氧气调节氧气减压表（0.35-0.4Mpa)开稳压器开呼吸机主机开湿化器调节呼吸机参数用于病人*湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水。*需定时更换湿化纸。,操作步骤,A/C(AssistControl)辅助/控制通气SIMV(Synchronizedintermittentmandatoryventilation)同步间歇指令通气CPAP持续气道正压通气,呼吸模式面板,LowPressure低压报警HighPressure高压报警LowMinuteVolume低分钟通气量,报警面板,PEEP/CPAPPressureSupport压力支持%O2氧浓度Sign叹气,参数设置面板,TidalVolume潮气量BreathRate呼吸频率PeakFlow送气速度Sensitivity灵敏度,其他设置面板,PressureControl压力控制InspiratoryTime吸气末屏气时间ManualBreath手动呼吸,1.A/C(AssistControl)辅助/控制通气,呼吸模式,.AV(AssistedVentilation)辅助通气是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。,.CV(ControlledVentilation)控制通气呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)。,a.容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,b.压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,.A/C(AssistControl)辅助/控制通气是将AV和CV的特点结合应用。A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A）特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。,2.SIMV(Synchronizedintermittentmandatoryventilation)同步间歇指令通气指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。,病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。应用SIMV时，呼吸机的供气由病人的自主触发。,SIMV应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(PressureSupportVentilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。在很多情况下，SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。,SIMV应用时注意事项：低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以避免加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。,SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至5次/min，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。,3.CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压通气指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。,CPAP与PEEP区别：CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。PEEP(Positiveend-expiratoryPressure)呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。,CPAP应用指征：.肺不张是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效预防和治疗术后肺不张。,.作为撤机技术应用：在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAP水平，最后过渡到完全自主呼吸。一般当CPAP减至0.2940.49kPa（35cmH2O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。,.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘,选择呼吸模式时应考虑以下3个问题：.为患者提供多大的呼吸功？完全通气支持容量控制通气和压力控制通气CV。部分通气支持SIMVPSV。,选择呼吸模式,选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的。,b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。,.需要多高的气道正压？呼气末正压(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并应用于ARDS等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。PEEP最常应用于以ARDS为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的型呼吸衰竭一般不用。,当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用PEEP。先给0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。当PEEP增至2.5kPa尚不能纠正PaO2达安全水平时，可考虑选用CPAP.,.如何减少或避免气压伤等并发症？气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。,气压伤的发生与气道峰压相关，气道峰压低于2.45kPa(25cmH2O),气压伤罕有发生。高于3.92kPa(40cmH2O),发生明显增加。在常规通气和加用PEEP时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用SIMV模式等降低气道峰压。,综上总结选择呼吸模式：无自主呼吸者可给控制通气(CV)。有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。SIMV+PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。,1.成年病人应用机械通气的血气指标：PH0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg),血气分析与机械通气,2.血气分析时机：在建立机械通气前常规动脉血气分析。建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。,3.根据血气结果调节通气机参数:根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平,当PaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。当PaO26.0Kpa,Ph40-45cmH2O)和平台压(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH不低于7.25，允许PaCO2逐渐升高，即“许可高碳酸血症(permissivehypercapnia)策略”。,机械通气各项参数设置,现代呼吸机一般包括8个参数：VT(潮气量)、VE（分钟通气量）、f（呼吸频率）、FiO2（氧浓度）、Ti（吸气时间）、TE（呼吸机潮气量）、I/E（吸呼比）、P（气道压）。各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数，其他参数则可随之变化。如定容型：VT、f、FiO2。,各种呼吸模式参数的调定,控制通气CMVFiO2,VT,R,I/E.压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，R,I/E。辅助控制通气A/CFiO2，VT,R,I/E，触发灵敏度。同步间歇通气SIMVFiO2,VT,R,I/E，触发灵敏度。压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压力支持水平。,推荐基础设置,潮气量TV：8-15ml/kg或10ml/kg呼吸频率：12-15次/min送气速度：多在40-80L/min灵敏度：一般置于12L/minPEEP/CPAP：如需要，从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调压力支持通气：如需要，开始以1012cmH2O为宜,氧浓度O2%：40%-50%最佳吸气末屏气时间：不超过吸气时间的15%叹气：on,潮气量TidalVolume(ml)正常人TV水平为8-15ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先按10ml/kg设置。以后根据血气调整。TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低，反之亦然。,呼吸频率BreathRate(bpm)1.根据病人自主呼吸频率设置：若病人的自主呼吸频率基本正常(16-24次/min)或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率(16-20次/min)进行设置。,目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在12-15次/min。若病人的自主呼吸频率明显增快(28次/min),初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。2.根据不同疾病的病理生理特点：,送气速度PeakFlow(Lpm)送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。临床应用多在40-80L/min,有认为最好设置在60L/min。,吸/呼时间比的设置吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-2的吸/呼时间比。,以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。,吸/呼时间比的设置方法：通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。,灵敏度Sensitivity(Lpm)分为压力和流速触发两种。此机型为流速触发。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于12L/min。,PEEP/CPAP(cmH2O)初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置PEEP。应用指征：ARDS,重症哮喘，肺水肿，COPD呼吸衰竭，如果常规通气PaO2仍不能达理想水平，可考虑使用PEEP。,目前推荐“最佳PEEP(bestPEEP)”的概念：(1)最佳氧合状态；(2)最大氧运输量(DO2)；(3)最好顺应性；(4)最低肺血管阻力；(5)最低QS/QT；达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,.压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）(cmH2O)是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。(1)应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,(2)特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,(3)调节参数：用好PSV，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。SIMV+PSV联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持PSV开始以1012cmH2O为宜，根据潮气量情况调整,氧浓度O2%初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的FiO2(60%)。甚至达100%。但时间应在30min-1h内。随着低氧血症的纠正，再将FiO2逐渐降至60%的相对安全的水平。,低氧血症未能完全纠正的病人，需应用PEEP等方法。病情平稳的病人，以将FiO2设置在40%-50%最佳。否则应尽可能60%水平。总之，原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,叹气Sign(onoff)即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。设置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相当于1.5-2倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。,9.压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。应用：通气功能差，气道压较高的患者。,10.吸气末屏气时间(InspiratoryTime)在吸气末呼气前0.33秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。方法：不超过吸气时间的15%。计算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.45秒。若16次/分，平均3.75秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.56秒。,接上机后，若使用得当，患者肤色转红，HR减慢，有规律，BP趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不安安静，胸廓动度均匀，血气PO2，pco2。上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，HR、BP等需检查呼吸机参数及病人气道情况。,呼吸检测数据,VE分钟通气量(L)mVte机械呼吸潮气量(ml)PIP吸气峰压(cmH2O)(应控制5mL/kg，静态MV60mmHg,撤机方法：脱机的难易程度主要取决于两个因素1、病人原先的肺功能状况2、原发病对肺功能的损害程度及是否有肺部并发症的影响,SIMV：逐渐减少指令通气的次数，其血气分析到达脱机指标即可。PSV：逐渐降低PS水平，能持续应用48小时而氧合正常。,间歇停机法：开始以停机15分30分试验，然后根据血气指标即临床情况（呼吸及心律等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间以至全天脱机。拨管,呼吸机治疗期间的监测,1、意识状态及基本生命体征：2、呼吸方面：频率、幅度、人机协调、人工气道（位置、通畅）分泌物量、颜色、粘稠度3、循环：心律，脉搏、血压、末梢循环（皮肤颜色，湿度，弹性）4、肾：尿量，比重。,一些特别紧急需立即处理的情况,1.张力性气胸：突发严重的呼吸困难，进行性低氧血症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、胸廓不对称、患侧显著膨隆、叩诊成鼓音。仔细看有气管移位。胸腔穿刺是快速确诊的重要依据。处理原则：快速有效安全迅速在床旁用粗针排气。然后慢慢进行正规闭式引流。,2.急性主气道梗阻：原因：a.人工气道梗阻：痰堵塞、气囊脱套、导管打折/咬扁等b.主气管痰栓、血/痰阻塞等临床表现：突发呼吸困难、进行性紫绀伴极度烦躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通气或安全阀开放。吸气是有严重三凹表现，听诊无呼吸音。,处理：1.脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅助，同时判断气道压力情况。2.试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判断为导管内、或是气道内阻塞。3.如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。更换导管。3.1.加压面罩通气，观察气道阻力及胸廓起伏情况，然后重新建立人工气道。,4.气道内阻塞或以上处理后无效。4.1.用力向上挤压患者腹部看看能否将堵塞的东东挤出4.2.不行，就看缺氧程度严重与否。a.尚能有部分通气，缺氧不重急诊纤支镜b.缺氧严重、伴进行性心跳下降立即于气道内注入NS1015ml，手工加压通气冲洗可VT、F大些，目的使痰痂松动或进入较小的气道，提供部分通气，避免心跳停止然后病情有所缓解纤支镜,3.急性肺不张PaO2下降，气道高压报警，一侧呼吸音下降，胸廓不对称。原因：痰液堵塞，气管插管位置下移。判断：双肺对比听诊。胸片。解决方法：调整气管插管的深度，拍背吸痰，呼吸球囊鼓肺，纤维支气管镜吸痰。,4.呼吸机类似电脑“死机”患者突然出现烦躁不安，呼吸费力、对抗，胸廓起伏大，气道压力显著升高，高压报警，PEEP显示也是增高。呼吸机其他参数均正常，患者皮氧也维持99，把呼吸机接简易呼吸气囊，见气囊无起伏，判断呼吸机根本没有送气。处理：予重新启动后一切恢复正常。,5.患者出现不能解释的烦躁不安。血气尚可，胸片无肺不张，但气管插管位置过深（可能顶住气管隆突），退出到正确位置后即缓解。,综上处理步骤：a危急情况出现时首先看看呼吸机是否正常工作。b原因不明时，先脱离呼吸机，用简易呼吸囊加压给氧。手工辅助通气。c如果手工OK，那就检查机器、管道。,LowPressure低压报警：气道压下限通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道；套囊适量充