支气管镜指南

,儿科支气管镜术指南（2009年版）,肺部解剖,肺的解剖及分段,3,肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部。,肺的解剖及分段,4,支气管肺段,一个肺叶pulmonarylobar。各肺叶支气管在相应的肺叶内再分出2支5支肺段支气管。每一肺段支气管及其分支和它们所属的肺组织，称支气管肺段bronchopulmonarysegments，简称肺段。各肺段呈圆锥形，尖朝向肺门，底朝向肺表面。按肺段支气管的分支分布，左、右肺各分为10个肺段。,肺的解剖及分段,5,支气管分支命名,肺的解剖及分段,7,会厌,声门,声门,气管,隆突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,左上叶上部（1）,左上叶上部（2）,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,支气管镜分类,支气管镜分类：1纤维支气管镜（纤支镜）直径5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等几种2电子支气管镜：直径5.3mm、3.8mm分别有2.0mm和1.2mm活检孔道。3结合型支气管镜：直径4.0mm和2.8mm，分别有2.0mm和1.2mm活检孔道。,选择合适支气管镜,1新生儿到青少年各年龄组：直径2.8mm和3.6mm的支气管镜。其有-1.2mm的活检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、活检和刷检。2一岁以上到青少年各年龄组：直径4.0mm和5.0mm的支气管镜。其活检孔道较粗2.0mm，可进行吸引、灌洗和用于支气管黏膜、肺活检和介人治疗,术前准备、麻醉操作和监护,l.术前准备：(1)支气管镜术前检查常规：除必需的检查如血常规、凝血功能、肝功能、胸X线片或胸部CT、血气分析、心电图、肺功能以外，为避免操作中的交叉感染，还需进行乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检。全身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受肝肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐受情况。,(2).签署知情同意书：无论采取局麻或全麻，医生应对所有接受检查的儿童，以医师法和医学伦理学为指导原则，向家长或其监护人说明支气管镜术的目的、操作检查中及麻醉的可能并发症，并签署知情同意书。全麻的患儿还应由麻醉医师与监护人另签署麻醉同意书。询问有无对麻醉药物过敏病史。特别是45岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑，取得患儿的配合。,(3)支气管镜术术前评估：由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊酚等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿在检查操作过程中出现呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气管痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术前应做好对患儿麻醉方法的选择以及对于麻醉及手术耐受程度的评估。对新生儿及有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做好应急预案。,(4)支气管镜术急救准备：术前常规准备急救药品如肾上腺素、支气管舒张剂、止血药物、地塞米松等；急救及监护设备如氧气、吸引器、复苏气囊、气管插管、脉搏血氧监护仪等。,（5）患儿术前6h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水。,麻醉方法,(1)采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称“边麻边进”方法）：术前30min肌肉注射阿托品0.010.02mg/kg,以尽可能减少检查时迷走神经刺激引起的心率减慢和气道分泌物增多。术前用1%一2%利多卡因喷鼻咽部。静脉注射咪唑安定0.l0.3mg/kg。经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将1%2%利多卡因12ml，经活检孔道喷洒到喉及周围。,(2)静脉复合全麻：静脉应用丙泊酚为主，复合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一种还有吸入氧化亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉。,（3）.操作和术中监护：注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入气管后，观察气管位置、形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，窿突的位置等。然后观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。一般先检查健侧再查患侧，发现病变可留取分泌物、细胞涂片或活检。,病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏死及溃疡，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。,在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心电图及无创血压。,4.术后监护：支气管镜操作完成后应继续监测血氧饱和度及心电图，并观察有无呼吸困难、咯血、发热等。术后2h方可进食、进水。术后监护期间根据患儿情况可以继续吸氧、雾化、吸痰保持呼吸道通畅。,适应证,1.气管，支气管肺发育不良和畸形2.肺不张3.咯血或痰中带血4.慢性咳嗽及反复呼吸道感染5局限性喘鸣6肺部团块状病变7.肺部弥漫性疾病8.肺部感染性疾病,9.支气管-肺结核IO.取除气道异物ll.气管支气管裂伤或断裂12.气管插管13.胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助14.在儿科重症监护室（PICU）的应用,禁忌证,l.肺功能严重减退者