护理查房急淋

护理查房：急性淋巴细胞白血病,概念,急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic lkem，）定义：急性淋巴细胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织，（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性血液病。 分型： 按细胞大小（我国标准） L1 原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞0.25（25%）。 L2 原幼淋细胞以大细胞为主0.25(25%)。 L3 大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称 BurKitt 型。,临床表现,1、早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食欲不振、偶有呕吐。亦有最初表现为病毒性上呼吸道感染的症状，或出现皮疹，然后出现无力等症状。骨、关节疼也是较常见症状。 2、贫血：早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。3、发热：半数以上有发热、热型不定。发热的原因主要是继发感染。 4、出血：约半数病人有鼻衄、牙龈出血和皮肤紫癜或瘀点、瘀斑，偶见颅内出血。出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害，使渗透性增加。5、白血病细胞在脏器浸润：所致的症状约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的。,实验室检查,1、血象：白细胞总数可高于100109/L，亦可低于1109/L。约30在5109/L以 下。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20，亦有高达90以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。 2、骨髓象：确立诊断和评定疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50以上，甚至达90以上。3、组织化学染色主要用于研究骨髓细胞的生物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。 4、分子生物学检查：急性淋巴细胞白血病可能存在一些分子生物学标志，与预后及治疗方案有一定相关性。其中，以BCR-ABL最为常见，可见于10-15%的ALL患者。,治疗,现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终治愈，并高质量生活。联合化疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症 。急淋的治疗分为部分：诱导治疗；巩固治疗；庇护所预防；维持和加强治疗。正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即个体化。,预后,自然病程较短，若不治疗，一般多在个月内死亡，平均病程约个月。自从应用联合化疗以来，预后有了明显改善。缓解率可达以上，目前发达国家如德国协作组的五年无病生存率已达到，国内的五年无病存活率也达到以上。因此，已成为一种可治愈的恶性肿瘤。,病情介绍,患者，男，17岁，以“急性淋巴细胞白血病”收住。有“头晕、乏力等主诉”。现病史：入院10天前无明显诱因出现发热，最高达39.0，无畏寒寒战，门诊查血常规WBC2.47109/L，Hb93.6109/L ,PLT95109/L,为进一步明确诊断，3/4日至我院就诊。体格检查：面色苍白，全身皮肤黏膜苍白，无皮疹、出血点及黄染，双下颌及颈部可触及多个黄豆大小的淋巴结，质中、光滑，无明显压痛。肝右肋下缘1.5cm可触及。其余检查无异常。文化程度：高中心理：焦虑性格特点：不善于主动与人沟通治疗方案：保肝、预防感染、碱化尿液、能量支持等对症支持治疗+联合化疗,护理问题,评估： 首次入院，发病急、病情重、从未患过此类疾病。 对饮食的原则不知道。对诊断性检查的目的缺乏了解。 P1：知识缺乏I1：告知病人/家属：疾病相关知识、治疗与自我防护的重要性。 向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。O: 能主动配合诊断性检查、治疗、护理。,护理问题,评估： 病人烦躁，注意力不集中，不愿意主动与人交流 P2：焦虑、恐惧I2：1.主动查明原因，进行疏导。2.在医疗保护制度允许的情况下，让病人及时了解病情及检查结果。3.解除病人的孤独感，主动接近病人，进行有技巧的谈话。4.保护病人的自尊心，使病人感受到受人重视。5.使病人感到得到了妥善的护理，增强信赖，增强恢复健康的信心。6.调动病人的积极性，了解周围环境，了解对自己的治疗和护理计划。 7. 对于特殊检查，事先交待明白，使病人有良好的心理准备。8.进行必要的消遣活动，如散步、听音乐等，以解除病人无聊乏味的孤寂心情。O: 能放下心理包袱，主动进行沟通。,护理问题,评估：Hb：65g/L，面色苍白，全身皮肤黏膜苍白P3：活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关I3：1）需卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量；2）鼓励进行适度床上活动，但应注意安全，同时避免剧烈活动；3）尽量减少出病房活动，必要时吸氧，输注红细胞。4）引导早睡早起，规律作息。5）日用品放置在容易取放的位置。O: 患者能耐受贫血所导致的乏力。,护理问题,评估：04.15 出现胃部不适，食欲差，上腹疼痛 进食时，牙根部疼痛；不完全性肠梗阻P4：营养失调（低于机体需要量） I4：1）给予高蛋白、高维生素易消化流食，少量多餐； 2）饮食要多样化，以增进食欲；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生。 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅； 4）遵医嘱给予莫沙必利口服，并观察疗效。 5）疼痛时，给予山莨菪碱止痛。 6）指导患者梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起 肠胀气，48小时后可试进半流食。 O: 用药后，疼痛症状缓解，患者可进少量流食。,护理问题,评估：04.30 出现腹部疼痛，肠鸣音减弱，1-2次/分，诊断：不完全性肠梗阻 05.12 诉左侧肋骨疼痛，考虑为神经炎P5：疼痛 I5：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 1）遵医嘱给予山莨菪碱解痉止痛，同时观察药物疗效；禁用吗啡、哌替啶；2）行胃肠减压；3）复方大承气汤灌肠3/日；液体石蜡与开塞露间断通便；4）严密观察病情，定是测量生命体征，观察腹痛、腹胀、呕吐性质及腹部体征5）禁食6）神经炎时，遵医嘱给予双氯芬酸钠抗炎之痛，观察药物疗效，转移患者注意力O: 用药后，疼痛症状可略缓解。,护理问题,评估：04.30 诊断：不完全性肠梗阻；精神萎靡、多汗、脉速。皮肤弹性差、脱水貌。尿色深，发黄P6：体液不足：与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。 I6： 1）按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质、白蛋白。 2)记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 3)观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 4) 胃肠减压期间，及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 5)注意观察病人皮肤、粘膜情况。 6)根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并进行记录。O:病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h。,护理问题,评估：04.30 诊断：不完全性肠梗阻；行胃肠减压P7：胃肠减压相关护理 I7：1) 禁食、禁饮。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。 2)妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出。 3)保持胃管通畅：维持有效负压。 4)观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。 5)加强口腔护理以预防口腔感染和呼吸道感染。 6)观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，鼓励在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。 7) 拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气， 迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理 胃肠减压装置。O:患者未出现胃肠减压的并发症。,护理问题,肠梗阻相关健康教育（1）注意饮食卫生：不食不洁净的食物，不暴饮暴食，多吃易消化的食物，少进食 辛辣刺激性食物，进食后不做剧烈运动。（2）保持大便通畅：有便秘现象应及时通过调整饮食、腹部按摩等方法来保持大便 通畅或给予缓泻剂，促进排便。,护理问题,评估：05.01 发热，最高达39.2摄氏度，伴寒战P8：体温过高I8：1)卧床休息。 2)监测体温，直到体温恢复正常后三天后。3)给予物理降温或遵医嘱给予复方锌布颗粒PO，30分钟后测体温，并记录。 4)保持室内温湿度适宜，空气新鲜，紫外线消毒，定时开窗通风，注意保暖。 5)加强监测，了解血常规、血清电解质等变化。在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时， 应密切观察有无脱水现象。 6)饮食给予高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食。嘱多饮水。7)指导患者加强口腔护理，尤其是进食前后漱口。8)注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。 O:患者未出现胃肠减压的并发症。,护理问题,评估： 05.03 左侧鼻腔出血，棉球填塞后不止P9：鼻出血I9：1) 及时心理安慰，以解除患者的恐惧心理。 2)请五官科给予后鼻道棉球填塞。嘱避免打喷嚏，以免鼻腔填塞的纱条松动或脱出。 3)严密观察鼻腔填塞后或取出填塞物后是否仍有出血情况，以及有无其他部位出血。 4)遵医嘱复方呋喃西林及复方薄荷油滴鼻Bid。 5)嘱多饮水，以保持鼻腔湿润。勿用力挖鼻孔。 6)指导患者保持口腔清洁卫生，加强口腔护理。 7)指导患者加强口腔护理，尤其是进食前后漱口。8)注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。 O:棉球填塞后直至去除后再未见出血。,护理问题,评估： 05.12 诉左侧肋骨疼痛，考虑为神经炎P10：疼痛I10：1) 及时心理安慰，以解除患者的恐惧心理。 2)请五官科给予后鼻道棉球填塞。嘱避免打喷嚏，以免鼻腔填塞的纱条松动或脱出。 3)严密观察鼻腔填塞后或取出填塞物后是否仍有出血情况，以及有无其他部位出血。 4)遵医嘱复方呋喃西林及复方薄荷油滴鼻Bid。 5)嘱多饮水，以保持鼻腔湿润。勿用力挖鼻孔。 6)指导患者保持口腔清洁卫生，加强口腔护理。 7)指导患者加强口腔护理，尤其是进食前后漱口。8)注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。 O:棉球填塞后直至去除后再未见出血。,护理问题,评估： 白细胞320*109/L，白细胞单采血细胞单采术是指去除患者循环血液中异常增多的病理血细胞以减少其对人体的损害，主要适用于各种白血病及白细胞计数明显增多，红细胞增多症，血小板增多症。P11：白细胞单采的相关护理I11：1）术前护理：耐心向患者解释该技术的优点，缺点，注意事项，消除患者的 顾虑。分离前要准确测量患者的身高体重，了解病人心肝肾功能和凝血功 能，血钙及血常规，为此确定分离术的参数标准。2)术中护理：患者取仰卧位，一侧肢体建立普通静脉输液通道，一侧肢体选肘正中静脉，在常规消毒下穿刺引出体外循环，另外一侧的肘正中静脉输入经分离后的静脉血。术中应密切观察穿刺的情况，由于术中应用抗凝剂枸橼酸钠，故应密切观察有无低血钙的症状，如患者出现口唇发麻，肢体疼得麻木，抽搐，烦躁不安等症状，立即静脉注射10%葡萄糖中加入10毫升的葡酸钙液体，以缓解症状。分离中还要密切观察病人有无其他不适如胸闷，气促，头晕等以便及时对症处理。3)术后护理：术后要及时复查血常规，以确定分离效果，看是否需要再次进行分离，密切观察有无出血，感染等并发症发生。,护理问题,评估：诊断明确为伴髓系抗原表达的急性淋巴细胞白血病L2型，给予VTLD方案化疗VCR、THP、L-asp、DXMP12：化疗的相关护理I12：1)心理护理：做好调养精神与生活的指导，排除不利于治疗的心理因素。 要及时把握病人的心理活动，抓住时机对病人进行心理疏导。 要为病人创造温馨舒适、安静优雅、温度适宜的生活环境。 及时做好健康知识指导。2) 保护静脉 化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背 测向内侧， 左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，不采用下肢 静脉给药。根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小。化疗药物注射前后均用生理盐水冲 入。 药液外漏及静脉炎的处理：外漏时可采用药物湿敷。局部封闭。漏液部位冷敷。,护理问题,评估：诊断明确为伴髓系抗原表达的急性淋巴细胞白血病L2型，给予化疗P12：化疗的相关护理I12：3)胃肠道反应及护理1.恶心，呕吐时采取舒服的卧位，鼓励病人做深呼吸。发生呕吐时必须仰卧，头 侧向一边，鼓励病人漱口，注意口腔清洁。2.遵医嘱予止吐剂。3.给予心理支持，分散注意力。4.及时去除呕吐物，保持环境清洁，安静。5.告知患者化疗前后勿大量进食，饮食清淡。4)骨髓抑制期间护理1.防止交叉感染，严格无菌操作。 2.预防呼吸道感染，病房用紫外线空气消毒每日1次，地面消毒每日2次。 3.观察病人任何部位有无出血倾向 ，如牙龈、鼻子出血，皮肤瘀斑，血尿及便 血等。保持室内适宜的温度及湿度，病人的鼻粘 膜 和口唇部可涂石蜡油防止 干裂。,护理问题,评估：诊断明确，给予化疗，出现咽部疼痛P12：化疗的相关护理I12：5)粘膜、皮肤反应及护理化疗期间应嘱病人少量多次饮水以减轻药物对粘膜的毒性