CRRT护理查房

CRRT 护理查房重症医学科 2014.5.,病程简介,患者马某某，男，50岁。 系“呕吐、腹泻黄色稀水便1天”入院。PE:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏。口唇干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR118次/分,心律齐。入院后于感染科抗感染、补液、维持酸碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。,病程简介,患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规：WBC23.78X 109/L, N67.8%L24.2%,RBC3.46X 1012/L,Hb105g/L PLT309X 109/L 。肝功能：TB5.0umol/L ,DB0.9umol/L ,TP59.5G/L, ALT23.5u/L, AST87.7u/L ,AKP50.2u/L, r-GT14.0u/L。肾功能：BUN21.77mmol/L, Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：CK2140.6u/L CK-MB170.4u/L 。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L, Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L ,Ca2+2.01mmol/L。心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾大。院内会诊：转ICU行CRRT治疗。,诊 断,1.感染性腹泻 感染性休克 2.肺部感染 ARDS 3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损） 4.糖尿病 5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。,主要内容,CRRT的基本概念适应症及禁忌症CRRT血管通路的管理CRRT液体管理CRRT设备的管理CRRT常见报警及处理常见并发症及处理CRRT监护与记录,一、CRRT的基本概念,CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,History of Continuous Blood Purification,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CBP的溶质清除机制,对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption),CRRT 的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧,弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,弥散作用的原理,弥散作用的原理 溶质的清除,血液,半透膜,透析液,吸附作用的原理,其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择性地吸附某些蛋白质、药物和毒物。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,肾脏替代治疗的原理,CBP几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 100ml/min),如有效继续，无效15min内更换配套或停止治疗。备注：当P250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓。,本配套使用时间达72小时或处理液体达780公升后必须更换配套,造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按“停止”键并更换配套或结束治疗。,尝试矫正报警次数已超过设定的3小时内10次的限制！,按“忽略”键忽略该报警60秒，严密监控！,五、CRRT 常见并发症及处理,技术操作并发症血液外循环意外失血空气栓塞 溶血硬水综合征透析液配置错误 透析器破膜动静脉管道渗漏体外循环管路凝血热源反应,CRRT急性并发症失衡综合征首次使用综合征肌肉痉挛头痛低血压心率失常心力衰竭,六、CRRT监护与记录,严密观察生命体征（体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压）观察跨膜压（一般设定在300mmHg，预防凝血和早期发现凝血）监测血电解质及肾功能血管通路的观察（注意观察局部有无渗血、渗液、红肿）并发症的观察,做好基础护理（口腔、皮肤、饮食等）管道护理 （严格无菌操作，防止各种管路的脱落、扭曲）并发症的护理心理护理,记录,记录生命体征，每小时一次，有变化随时记录。正确记录输入、排出量，及时调整血泵流速和超滤液量。每班做好置换液的量及脱水量的记录，大夜班做好24h的总量核算具体的记录方式如遵医嘱予CRRT治疗，净化方式 ，血液流速100ml/min,置换液2000ml/h，总前稀释量70%，病人脱水量200ml/hr，抗凝剂持续速率6.0ml/h。CRRT治疗结束，泵前泵量 ml，透析总量 ml，脱水总量 ml，废液总量ml。并做好病人的主诉及体征记录。,小 结,CRRT在众多的危重病症的救治中能起到