CRRT临床基础和应用

CRRT基础及临床应用,平顶山市第二人民医院重症医学科姚威,CRRT概念和血液净化,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,历 史,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。,IRRT,Intermittent Renal Replacement Therapy间歇性肾替代疗法间歇性的、定期的以某种血液净化疗法替代受损的肾功能(IHD),血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,份子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion(主要清除小分子）对流作用 Convection（主要清除中大分子）吸附作用 Adsorption（主要清除大分子）,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,Fluid Removal脱水,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数),分子量 Molecular Weight,小分子物质:,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,Solute Removal by Diffusion扩散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性,分子量 (大小) Molecular Weight,中分子物质:,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,Solute Removal by Convection对流作用清除溶质,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。,分子量 (大小) Molecular Weight,大分子物质:,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,吸附作用 Adsorption,有些膜及材料带有吸附特性: (例如火棉胶包裹活性碳，树脂材料，金宝AN69,东丽PMMA膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,其他血液灌流产品,DNA免疫吸附柱树脂血液灌流器,Blood side 血層,能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白,Ultrafiltrate = plasma 濾出液 = 血漿,Plasmafilter 血漿分離器,Membrane 大孔徑濾膜,CRRT临床基础,CRRT 的基本作用原理（1）,透析 - 弥散基础上的溶质（小分子）清除滤过 - 对流基础上的溶质（中分子）与水分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素 （大分子）,CRRT基本作用原理（2）,1、小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。2、中分子物质的清除取决于超滤率。3、对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,CRRT的技术要求,控制置换液和透析液速度的容量泵相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双腔深静脉置管,理想的CRRT机器,人机界面友好，高度机动灵活简单、快速、自动预冲功能补液泵、废液泵和血泵一体化废液管路上有漏血检测精准和稳定的液体平衡系统滤器前后有压力检测，跨模压自动计算显示能够完成各种CRRT治疗、血液灌流和血浆置换治疗。,机器基本组成部分：、流量泵和肝素泵、各种检测装置、液体平衡称系统,4 个流量泵 (颜色编码)1个肝素泵,CRRT 急性治疗系统 - - -个精确的液体平衡称,机器设计,S安全A精确F灵活E操作简便,理想的CRRT管路和滤器,预充量小，阻力低安装方便、连接灵活，可满足不同治疗选择血滤器膜的通透性要高生物相容性良好-不引起炎性反应-血液动力学稳定-不引起凝血,盒装管路系统3 条管路预先连接在一个盒状塑料固定器中，便于快速安装,- cassette,滤器的结构,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,膜外：透析液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,滤器的结构,封口胶,中空纤维和半透膜,Ultraflux AV 400S / 600S / 1000S 滤过器,采用费森尤斯聚砜膜高生物相容性 较好对流和扩散治疗 有效面积 - 0.75m2, 1.4m2 和 1.8m2,-血滤器,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过（早期）CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析（早期）CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过（早期）CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT 的分类比较,早期：CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) 目前：CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环,一般CRRT疗法, SCUF （连续缓慢超滤）通过超滤提供对病人的水分清除。 CVVH （连续静静脉血液滤过）通过对流提供溶质清除。如果需要，可提供对病人的水分清除。 CVVHD （连续静静脉血液透析）通过扩散提供溶质清除。如果需要，可提供对病人的水分清除。 CVVHDF （连续静静脉血液透析滤过）通过对流和扩散提供溶质移除。如果需要，可提供对病人的水分清除。,SCUF连续缓慢超滤,CVVH连续静静脉血液滤过,CVVHD连续静静脉血液透析,CVVHDF连续静静脉血液透析滤过,一般CRRT疗法,SCUF缓慢连续超滤1、超滤率小于5ml/min(一般3L/d)2、没有置换液,SCUF 的适应症,SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,SCUF 的优缺点,SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。 SCUF对溶质的清除有限，并且可能发生血管内容量减少。,CVVH连续静静脉血液滤过滤过器 超滤率10ml/min (15L/天) 需要血泵50ml/min需要置换液,CVVH 的适应症,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。,CVVH 的优缺点,CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量50升/天置换液量：2.5-3L/h=60-72升/天的血液滤过才能称为HVHF。 Ronco C. & Bellomo R目的：更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,CVVHD连续静静脉血液透析高通量透析膜超滤率为0没有置换液至少需要1个血泵和1个控制透析液的泵,CVVHD 的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物： 1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。,CVVHDF连续静静脉血液透析滤过高通量透析/滤过膜超滤率10ml/min(14-24L/d)需要血泵（50-150ml/min)置换液泵透析液泵废液泵,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,TPE血浆置换治疗,TherapeuticPlasmaExchange,血浆置换治疗,血液流入,血液回输,血浆代替品,废弃的血浆,通过隔膜过滤提供血浆交换。,CRRT的应用,血管通路的建立,颈静脉,操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm,锁骨下静脉,置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉,股静脉,操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm,导管并发症,出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染,抗凝剂,常用的抗凝剂,肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊枸橼酸较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中毒,抗凝剂的使用方法,持续全身给药间断全身给药持续局部给药,置换液 纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析治疗的主要目的之一 .接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。,置换液分类,乳酸盐缓冲液配方： 优点：性质稳定，可以较长时间存储 缺点：有两类病人应避免使用 乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人 乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳,碳酸盐缓冲液配方： 优点：提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了 低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等 缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀,置换液来源,自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家 政策限制,成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,常用置换液配方（一）,注意：有 标记为必要时另加成份。 治疗当中要根据 病人病情增减离子成份 。,1.血液滤过置换液配方：,常用置换液配方（二）,注意：有 标记为必要时另加成份。,CRRT的适应症,CRRT指征与时机（1）,1、液体过负荷-保持水平衡2、代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3、严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4、严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5、容量治疗收限营养支持，补充胶体6、严重的组织器官水肿7、炎症反应清除或吸附炎症介质8、中毒清除毒物或药物9、恶性高热降温,CRRT指征与时机（2）,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CRF,适应症,急性肾衰 ARF: acute renal failure肾病综合症 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn Patient药物中毒 Drug intoxication,适应症,肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia移植术后 Transplantation全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多脏衰 MOF: multi organ failure,CRRT 临床适应症广泛,高容量血液滤过(HVHF)还可以扩展到用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗：肾科：急性肾衰、移植手术后重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：急性肺水肿，慢性心衰消化科：急性坏死性胰腺炎科,高容量血液滤过扩展了CRRT 的临床应用范围,CRRT Market PotentialCases per million,CHF2965,Stage 4495,ARF450,SIRS1900,SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230,ARDS90,TPE25,ARF: Acute Renal FailureCHF: Congestive Heart FailureSIRS: Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE: Therapeutic Plasma Exchange,推广科室,一线：外科/急诊重症监护科肾科 /肾科ICU（RICU）传染科二线：呼吸/心脏/消化/儿童重症监护科心外科移植外科烧伤科神经外科三线：,急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure,ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上升。,ARF 患者的临床特点,1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。,危重病症伴ARF 的病生理特点,1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。,应用CRRT 的优势,1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3、代谢控制好；4、及时清除多余的容量；5、炎性介质不断清除；6、补液方便，便于营养支持。,大面积烧伤,ARF是重症大面积烧伤的严重并发症。 全身血管痉挛 循环血量减少 肾脏缺血 ARF 低容量性休克烧伤 大量组织液渗出 组织分解 肾毒性物质 肾脏中毒 ARF 感染 败血症 ARF,烧伤的治疗,1、治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素；2、纠正休克，补足血容量，给予扩血管药；3、抗感染，避免使用肾毒性抗生素；4、利尿，速尿，多巴胺；5、血液净化治疗： 清除水分； 清除毒素； 纠正内环境紊乱。,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质可以改善ARDS的预后。,急性坏死性胰腺炎,临床特点：1、发病急、病情危重，死亡率高；2、临床表现不典型，易于误诊；3、易发生多器官功能损害： 易发生休克；常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高。,急性坏死性胰腺炎,治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物。,MODS 的发生,危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS),休克,多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF,感染,全身/肾脏缺血/中毒,大手术、严重创伤,非感染性全身炎性反应,水肿,大量静脉输液/高分解代谢,MODS 的病生理,MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局，患者一旦发生ARF会使病情复杂，增加死亡率 。1.内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因素；2.组织低氧血症：直接间接地造成组织损伤；3.缺血再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。,MODS 的治疗,一般原则：1病因治疗；2抗生素治疗；3正确的复苏；4保护肾功能；5营养和代谢支持。新疗法：1血液净化；2免疫治疗；3合成酶抑制剂。,MODS 的CRRT 治疗,及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,CRRT 在肾移植中的应用,有9的肾移植患者因多种因素引起移植肾功能延迟，必需依靠血液净化治疗过渡。CRRT为移植肾功能延迟患者安全渡过危险期提供了一个有效的治疗方法。患者面临的主要问题是水，电解质和酸碱平衡紊乱。CRRT可随时清除过多的液体,有效地纠正电解质和酸碱平衡紊乱 。DGF患者常常处于高分解代谢状态。实施CRRT治