休克病人的护理5

第三章 外科休克病人的护理,主讲：刘 婷,教学目的与要求,1、掌握休克的定义、分类、临床表现及护理措施。2、掌握中心静脉压监测的临床意义。3、熟悉休克时微循环的变化。4、了解失血性休克的病因、病理生理及辅助检查。,第一节 概 述,定义休克（shock） 机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、全身组织器官灌注不足、机体缺氧，细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。休克多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF ）,有效循环血量： 指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量。维持有效循环血量的因素： 充足的血容量 有效的心博出量 适宜的周围血管张力,【病因与分类】休克的分类:低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性休克包括创伤性和失血性休克两类。低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。,【病理生理】各种休克共同的病生基础:共同点：有效循环血量锐减 组织灌注不足1. 微循环的变化 痉挛期扩张期衰竭期（DIC,（一）微循环的变化1、休克早期：微循环缺血，称微循环痉挛期或缺血缺氧期。2、休克期：微循环淤血，称微循环淤滞或淤血性缺氧期。3、休克晚期：微循环衰竭，微循环衰竭期或难治期。,1、微循环收缩期 有效循环血量锐减时血压下降心跳、心排出量。2、微循环扩张期 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。,3、微循环衰竭期 血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,（二）代谢变化无氧代谢代酸肝糖原、肌糖原分解血糖蛋白质分解加速肌酐、尿酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损,（三）内脏器官的继发性损害休克病人死亡的主要因素：多系统器官功能障碍或衰竭肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。,肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损脑：脑灌注压、血流量脑缺氧胃肠道：胃肠道粘膜缺血、缺氧上消化道大出血肝：合成、代谢功能受破坏,【临床表现】根据休克的发病过程，将休克分为休克代偿期和休克抑制期1、休克代偿期 中枢兴奋性、交感活动：此期由于机体的代偿作用，交感-肾上腺轴兴奋，临床表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白,手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少（30ml / h）舒张压可升高，脉压差减少（30mmHg） 。2、休克抑制期 神经精神：神情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀,意识模糊或昏迷花斑纹、四肢厥冷、 出 冷 汗。脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，收缩压（80mmHg） ，尿少无尿（17ml / h）DIC:皮肤粘膜出现瘀斑 或 消化道出血ARDS: （呼吸窘迫综合征）进行性呼吸困难 ， 咳粉红色痰 .,【处理原则】去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。1、一般紧急措施立即控制创伤所致的大出血急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅,吸氧.采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。 及早建立静脉通路其他：注意保暖，尽量减少搬动。,休克卧位,2、补充血容量快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：5%NaHCO35、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂 酚妥拉明强心剂 西地兰,6、处理DIC,改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用扩张血管,改山善微循环防止细胞内酶体破坏增加心肌收缩力,增加心排血量增加线粒体功能促进糖异声生,减轻酸中毒大剂量静脉滴注,一次滴完,只用1-2次,第二节 失血性休克病人的护理,定义 主要由于各种原因引起短时间内大量出血，使有效循环血量降低所致。失血性休克在外科休克中很常见。失血量 总血量20%早期休克 总血量20%典型休克,【病因及发病机制】失血性休克病因：大出血。如大血管破裂,消化道溃疡出血,宫外孕出血,手术创面广泛渗血或手术所致大血管器官损伤等当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。临床表现同休克,【辅助检查】1、周围血检查 2、动脉血气分析 有助于了解有无酸碱平衡失调。因过度换气，注意二氧化碳分压的改变。3、动脉血乳酸盐测定 反映细胞缺氧程度。正常值1.0-1.5mmol/L,4、血浆电解质测定 E4A5、DIC的监测 血小板低于80109/L纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。6、中心静脉压（CVP） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值5-12cmH2O7、肺毛细血管楔压（PCWP）反映静脉、左心房和右心室压力。,【处理原则】1、补充血容量,处理原发病 扩容：等渗盐水或平衡液1000-2000mL，根据观 察情况，决定补充鲜血或浓缩红细胞2、止血 首先非手术止血，必要时实施手术止血【护理评估】1、健康史2、身体状况,意识和表情皮肤色泽及温度血压与脉压脉搏：休克指数脉率/收缩压（mmHg）指数为0.5表示无休克；1.00.5表示有休克；2.0为严重休克。,呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。体温：体温突升至40以上或骤降至36以下，则病情危重。尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。3、心理-社会状况,【护理诊断及医护合作性问题】1、体液不足 与大量失血、失液有关2、心输出量减少 与体液不足、循环血量 减少，心功能不全有关 3、组织灌注量改变 与有效循环血量减少及微循 环障碍有关4、气体交换障碍 与肺循环血量不 足、组织缺氧、 呼吸改变有关5、有感染的危险 与免疫力降低有关6、体温过低 与外周组织血流减少有关7、有受伤的危险 与脑缺氧意识障碍、疲乏无力 有关,护理目标1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳2、能维持正常的心排出3、组织灌注量得到改善4、呼吸道通畅，气体交换正常5、增强免疫力，预防感染的发生6、体温正常7、意外损伤未发生,【护理措施】（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理 置于危重病室，特护2、建立静脉通路 建立1-2条静脉通路3、合理补液 先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾4、记出入水量5、严密观察病情变化 监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每1020min测1次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。尿量30ml/h，提示休克好转。,中心静脉与补液的关系,（二）改善组织灌注1、休克体位 将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520。2、抗休克裤的使用3、血管活性药物的应用：从低浓度、慢速度开始，每时每510分钟测一次血压。,（三）增强心肌功能对于有心功能不全的病人，静脉注射西地兰快速达到洋地黄化（0.8mg/d）用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，它通过为休克病人的腹部和下肢施加可测量和控制的压力，使得体内有限的血液实现最优分配，进而迅速改善心脑重要脏器供血，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。复苏治疗裤特别适用于院前和住院期间使用。,图片来自：,（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作规程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。4、保持床单清洁、平整、干燥。预防压疮。,（六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖 切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克的纠正。应使用棉被，毛毯，调节室温的方法。 3、库存血的复温 （七）预防意外损伤加床拦防止坠床，固定输液肢体，必要时约束四肢,第三节 感染性休克病人的护理,【病因】感染性休克亦称为内毒素性休克。常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，革兰阴性杆菌释放内毒素与体内的抗原抗体复合物作用，可引起血管痉挛和血管内皮损伤，同时，内毒素可使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征。,【临床表现】感染性休克的血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）两种。前者临床表现为冷休克，后者表现为暖休克。,冷休克表现为体温突然降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，血压降低，脉压差减小（30mmHg）；尿量骤减（25ml/h）暖休克病人表现为神志清醒，疲乏，面色潮红、手足温暖，血压下降、脉搏慢、搏动清楚。但革兰阳性菌感染的休克后期亦可转变为冷休克。当感染病人体温突然上升达39-40或突然下降到36，或有寒战，面色苍白，轻度烦躁安、 脉搏细速，表示休克即将发生。,【处理原则】一般在休克未纠正以前，以治疗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。1、补充血容量 。2、控制感染 处理原发病灶 应用抗生素 改善病人一般情况，提高抵抗力3、纠正酸碱失衡4、应用血管活性药物5、应用皮质激素,5、应用皮质激素缺 点： 抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟 。原 则： 早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。,一、护理评估1健康史：感染、创伤、出血严重程度2身体状况： 意识和表情 生命体征 皮肤、粘膜色泽与肢端温度 尿量与尿比重3辅助检查4心理和社会支持状况,【护理诊断及医护合作性问题】1、体液不足 与严重感染有关 2、体温过低 与外周组织血流减少有关 3、体温过高 与感染有关. 4、组织灌流量改变 与有效循环血量减少及微循 环障碍有关 5、气体交换障碍 与肺循环血量不 足.肺水肿. 肺 不张有关 6、有受伤的危险 与脑缺氧意识障碍、疲乏无力 有关,【护理措施】感染性休克护理措施基本与失血性休克相同。此外还需要注意的是感染性休克暖休克时皮肤表现为干燥潮红，手足温暖，病人常有高热，若体温突升至40以上，则病情危重。应及时降温。（物理降温和药物降温）,1、密切观察病情变化，监测生命体征 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每1020min测1次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。,2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病人，突然嗜睡，或已经清醒的患者又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。老年人反应较迟钝.医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。,3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。,2、输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。正确、准确执行医嘱。注意：非紧急状态下不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述2遍。抢救结束后及时补写医嘱。,（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。（4）心理护理 关心患者，向家属和患者介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。, 休克的监测： 1、一般监测 精神状态 反映脑血液灌流、全身循环状 皮肤温度与色泽 体表灌流的标志 血压 稳定重要，但不是反映休克程度最敏感指标,脉率 * 脉率变化多出现在血压变化之前 * 脉率 / 收缩压（mmHg）= 休克指数 0.5 多无休克 1.0-1.5有休克 2.0严重休克呼吸 30 / 8次 / min 危重！体温 骤升40 / 骤降36 危重！,尿量（反映肾灌流的重要指标） 25ml/h，比重 肾血管收缩/供Bp正常，尿. 比重, 肾损害,2、特殊监测： 电解质（生化指标） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 DIC监测指标 CVP（中心静脉压） PCWP（肺毛细血管楔压） CO（心排出量） C I （心脏指数）, 补充血容量，恢复有效循环血量 专人护理 迅速建立有效的 输液通道（二路以上） 密切监测： 根据BP . 血流动力学调节输液量与速度 记24 h 出入水量 每15-30测一次，生命体征 意识. 面色. 皮温. 瞳孔. 尿量。尿量30ml/ h, 改善组织灌注 休克体位 使用抗休克裤 应用血管活性药物 收缩药:一般单独不用。维持生命器官血液供应，短期应用。 扩张药：在血容量补足时使用 可联合应用（早期或轻型休克） 小剂量、低浓度、慢速度 均匀滴入，注意监测Bp（开始每5 10测Bp一次， 血压