泌尿系统及前列腺超声检查

泌尿系统的超声诊断,适应范围,一、对肾、输尿管、膀胱、肾上腺、前列腺的占位性病变是首选二、尿路结石三、泌尿系先天畸形四、膀胱异物五、肾损伤（挫伤、裂伤）六、肾感染：脓肿、结核、尿毒症、肾纤维化七、胡桃夹综合征八、移植肾,正常成人肾大小：长度10-12cm，宽5-7cm，厚3-5cm，男略大于女。肾的凹陷处为肾门，是肾静脉，肾动脉，肾盂出入肾处（肾静脉在前，肾动脉居中，最后是肾盂）,肾脏是人体主要器官之一，是一对很象蚕豆形的内脏。它在腹后腔的脊柱两旁各一个。正常男性每个肾重约120170克，相当于本人握起的拳头大小，女性较男性稍小。,肾脏分实质和肾窦，肾实质又分皮质和髓质，皮质厚57mm。肾小球就在皮质，皮质伸入肾椎体之间的部分为肾柱，髓质由815个肾椎体组成，肾椎体的尖端是肾乳头，伸到肾窦的肾小盏中，肾小盏812个，汇合成23个肾大盏肾盂。肾窦由肾盏、肾盂、肾动脉、静脉和脂肪等组织所组成，超声也称集合系统。,膀胱是一肌性囊状贮尿器官，尿液充盈时近似椭圆形。膀胱的后下方为三角区，为两侧输尿管的出口和尿道内口，膀胱后方男性为前列腺，女性为子宫,(二)、声像图1.探测途径：采用侧卧位、仰卧位、俯卧位，查膀胱、前列腺是耻联上，充盈膀胱后则可显示（1）侧卧位：常规检查法（冠状切）左、右侧借助于肝脾为透声窗，观察右肾和左肾（2）俯卧位：通过背部探测，进行纵横切面（3）仰卧位：经腹部探测，主要用于肾门血管结构显示（4）站立位：观察游走肾,2.正常声像图：(1)肾脏冠状切面呈豆形，俯卧位呈椭圆形，肾脏的轮廓线明显光滑，肾皮质为细小均匀的低回声光点，肾椎体为圆锥形，呈放射状排列弱回声区，肾窦又称集合系统，是肾盂、肾盏、血管和脂肪的回声，为密集增强的光点回声，宽度约占肾前后径1/21/3。含尿液时，中央可出现暗区直径小于1厘米,(2)输尿管在不扩张时，图象上不显示(3)膀胱壁光滑、连续、充盈膀胱时壁厚约1mm，排尿后厚约3mm(4)前列腺大小：342cm，呈粟形，内光点分布均匀,二、肾积水1.病因：由于尿路梗阻，引起肾内尿液潴留，肾盂、肾盏扩张，由于积液造成肾实质变薄、萎缩，严重者全肾成为一个巨大囊腔，失去功能梗阻部位可在肾盂、输尿管、膀胱。一侧上尿路梗阻引起单侧肾积水，下尿路梗阻可造成双侧肾积水。梗阻原因多为机械性，也可能为动力性的,成人常见由结石、肿瘤、炎症性狭窄、损伤所引起妇女多与盆腔疾病有关，如宫颈癌累及输尿管下段，妊娠压迫，输卵管囊肿等均可致男性老年人多为前列腺肥大小儿多为先天性畸形,如尿路狭窄，输尿管扭曲,正常成人的肾集合系统光点一般不分离，也可分离，但分离应10mm.当10mm时可考虑为积水。一般肾集合系统分离可呈菱形、烟斗形、喇叭花形或轮轴形（调色板）切面不同，形态也不同，横切可呈圆形，改变探头位置，这些暗区可以互通，这是与肾囊肿的重要鉴别点。,2.肾积水的分型：1)轻度积水：肾外形和肾实质一般无改变，集合系统出现液性暗区。前后径2-3厘米。肾窦回声呈“O”形或“C”形2)中度积水：肾体积轻度增大，肾集合系统分离前后径34cm.肾盂、肾盏扩大呈喇叭花或烟斗状3)重度积水：.这时肾体积增大，形态失常，肾区被巨大无回声区代替，肾实质受压变薄。肾集合系统分离前后径4cm临床意义：判断病因，指导临床治疗、手术,三、肾液性占位病变（一）肾囊肿单纯性浆液性囊肿是肾脏生理衰老反应而产生，多见于50岁以上，可单发，可多发，可单侧，可双侧，临床多无症状，往往在超声体检时发现,声像图特征：1.肾切面形态失常，局部增大2.肾实质内可见单个或者多个圆形或椭圆形无回声区，互不相通3囊壁菲薄，边缘光滑，整齐，其后壁回声增强4.如较近肾窦处可使肾集合系统光点受压,移位,（二）多囊肾多为家族遗传病，90%为双侧临床表现：成人多在40岁左右出现症状，主要表现腰痛、血尿、腹部包块、高血压和肾功不全,声像图特征：1.双肾显著增大，形态失常2.肾内出现无数个大小不等的边缘光滑、整齐的圆形、椭圆形无回声暗区，囊腔相互不联通3.正常肾组织及结构几乎看不到，可伴多囊肝、多囊脾、肾功能低下,一例常染色体遗传疾病婴儿型多囊肾,一例常染色体遗传疾病婴儿型多囊肾,四、尿路结石,（一）临床表现：往往有血尿，肾、输尿管区伴剧烈的肾绞痛、腹痛，伴感染则有脓尿及膀胱刺激症。当结石位置阻塞尿路，则可引起积水，结石与感染梗阻互为因果。肾石主要分布在肾的集合系统内，位于肾盂者居多，肾盏次之,（二）声像图特征：1.肾结石（1）肾内出现回声增强的光团、光斑，可单发，可多发（2）后伴声影或彗星尾（3）有或无肾积水结石成分多样，常见的如含草酸钙、磷酸钙成分的结石有声影，含尿酸、磷酸、镁铵、不含钙的结石，则显示回声增强，而无声影。临床价值：可以发现直径2mm小结石，并对透光结石得以显示，弥补X线平片检查的不足，超声可判定结石所在部位、大小、深度,肾结石,2.输尿管结石位于输尿管上段的结石，超声可显示，输尿管下段的结石，超声亦可显示，唯中下段的结石因肠气干扰而显示不清声像图特征：（1）输尿管扩张（2）扩张腔内见增强光斑、光团，后方伴声影（3）输尿管结石，可引起肾脏积水（4）结石多嵌顿于三处生理狭窄部，即肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂总动脉处和进入膀胱处,3.膀胱结石前列腺增生是最常见的膀胱结石发病原因，部分由肾结石下落膀胱而至形成，膀胱异物、膀胱憩室也是形成膀胱结石的常见原因。临床表现：排尿疼痛、尿流中断等。声像图特征：（1）膀胱无回声暗区内可见增强光团、光斑（2）光团、光斑后伴声影（3）位于膀胱最低处，可随体位改变而移动，少数亦因炎症粘连在壁上或嵌顿在三角区开口,输尿管结石,泌尿系统疾病的超声诊断,膀胱结石,五.肾实质性肿瘤肾原发肿瘤可分为良性与恶性，以恶性占多数，良性中常见的是血管平滑肌脂肪瘤，内含丰富血管与脂肪，平滑肌组织交错排列，又称错构瘤，多在肾髓质，此外还有纤维瘤和脂肪瘤。恶性肿瘤成人最常见的是肾细胞癌，儿童为肾母细胞瘤（Wilms病）,1.错构瘤声像图：1）肾实质内可见增强光团2）边界规则3）其后无声影,2.肾细胞癌与肾母细胞瘤（肾胚胎瘤）临床表现：肾细胞癌多在4050岁以后发生，男多于女，无痛性间歇性全程血尿为最早出现的症状，肾胚胎瘤多见14岁儿童，占全肿瘤6%，常单侧，肿块一般较大，占据整个腹部，多在腰部或腹部发现肿物而就诊。,肾细胞癌声像图特征：1.肾切面形态失常，局限性向外隆起，甚至整个肾脏组织挤压变形2.肾内局限性回声异常，圆形或椭圆形或分叶状，边界清楚，回声强度不等，以低回声为最常见，其内部光点分布不均，可合并钙化,坏死出血可形成无回声区，多为单侧3.肾集合系统回声改变：受压、变形、移位、中断，还可合并积水，肾盂肿瘤则主要表现肾窦回声增宽、回声不均4.如有转移至肾静脉和下腔静脉内可见癌栓。易转移到膀胱,肾癌,病理图片,肾母细胞瘤声像图上显示来源于肾脏巨大肿块，回声多为强而不均，在肾脏部位可见较大不均肿块，找不到正常肾脏轮廓。,六.膀胱肿瘤膀胱肿瘤是泌尿系统肿瘤首位，无痛性，间歇全程血尿，可伴膀胱刺激症，可引起排尿困难和尿潴留,声像图特征：（1）膀胱壁上可见向腔内突起的光团，大小不一，光团，内回声不一，形态多样，不规则。有乳头状、菜花状、海藻样、蘑菇云样光团（2）除内部出血、坏死外，多为实质组织回声结构（3）光团后不伴声影，可有回声衰减。合并结石钙化可有声影，光团内部光点分布不均，无蒂者不随体位改变而移动（4）如侵蚀膀胱壁可见膀胱壁连续缺损、中断，可进行分期（5）地毯样肿瘤易漏诊，须与膀胱炎鉴别,膀胱肿瘤,七.膀胱憩室,膀胱壁的一部分向外突出，形成一个具有狭小颈部的囊袋称为膀胱憩室有先天性和后天性两种,后天性是因下尿路长期梗阻所致。憩室常发生在膀胱后方和两侧，单发或多发，三角区不发生憩室膀胱憩室一般没有症状，有的病人有排尿不尽或“二次排尿”充盈时可见憩室，排尿后变小或消失,八.膀胱异物和血块,膀胱异物种类很多，不透X线的异物有发夹、金属圆珠、塑料细丝、硅胶管、圆珠笔芯及膀胱内血块可被超声检出。临床表现：膀胱异物大多为患者本人放入，仅少数为医源性（导尿管、术后残留物）。尿频、尿急、尿痛和血尿是膀胱异物常见的症状。,声像图：膀胱异物声像图表现因异物属性和形态而不同，金属异物常呈强回声，可伴彗星尾，当条状物盘曲时，膀胱内可见多个点状或线条状回声膀胱内血块回声清晰、光整，透声较好，大小和形态各不相同，可随体位改变而移动，这点可与肿块鉴别,导尿管球囊以及膀胱壁肿块,九.输尿管囊肿是一种先天性疾病，输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出，囊肿壁菲薄，由一层膀胱粘膜和一层输尿管粘膜组成。随着输尿管蠕动尿液进入囊肿，使囊肿膨大，在输尿管蠕动的间歇期，囊内尿液自囊肿的狭小出口缓慢流出，囊肿回缩，形成有节律性的膨大和缩小改变。早期无症状，晚期出现下尿道梗阻症状,声像图特征在膀胱三角区出现圆形囊肿，囊壁纤细，有膨大与缩小节律性改变。4cm以上的大囊肿，此改变不明显。,输尿管囊肿一例,胡桃夹综合征,肾损伤,肾周围血肿,前列腺超声诊断,TheUltrasonicDiagnosisOfProstate,一、前列腺的超声解剖,(一)大体解剖（如图）前列腺位于耻骨联合后，直肠前，尿生殖隔以上。前面窄而钝圆；后面比较宽阔平坦。位于膀胱下方并围绕尿道的起始部。,在膀胱底部，两侧精囊的排泄管与输精管壶腹部汇合成射精管，自前列腺后上方穿过腺组织（中央区）并开口于精埠。前列腺底部最大横径约4CM，前后径约2CM，上下径34CM，重量一般不超过20克。,（二）前列腺的内部结构,前列腺按照不同角度有以下几个分区观点：1、按照与尿道的关系分区2、从组织学角度划分3、带区解剖新概念,1、按照与尿道的关系分区,前叶:很小，位于尿道之前和两侧叶之间。中叶:位于尿道后面、两侧叶与射精管之间，中叶增生时常常由于压迫后尿道而导致排尿困难。后叶:位于射精管的后下方及中叶和两侧叶后面。侧叶:两侧叶，紧贴尿道侧壁，当肥大增生时，也容易压迫尿道造成排尿困难。,2、从组织学角度划分：,由Frank1954年提出从组织学角度以及前列腺疾病的发生部位，将前列腺分为内腺与外腺的分区方法，被多数学者采用，也是目前临床常见的分区方法。,表-前列腺内外腺分层结构,3、带区解剖新概念（如图）：,McNeal将前列腺分为四个带区，即：中央区、周缘区、前列腺前区（包括移行区和尿道周围组织）和前纤维肌肉基质区。,二、前列腺超声检查方法，正常声像图和侧值,（一）前列腺扫查方法,4、经尿道法,1、经腹壁扫查方法,2、经直肠法,3、经会阴扫查,经腹壁扫查方法,经直肠探查：,检查当天需排空直肠，必要时清洁灌肠。操作方法为：（1）检查时病人取左侧卧位、膝胸位或截石位；（2）探头为专用体腔探头，频率为3-3.5MHZ。（3）充分暴露会阴部，将套有橡皮囊之专用直肠探头插入肛门并推进4-6cm后进行观察，探头与直肠壁应紧密接触,可得到前列腺纵、横等不同切面图。,经会阴扫查,（1）取左侧卧位或膝胸位（2）以使用扇形或凸阵弧形探头为佳。频率3.5-5MHZ（3）探头放置会阴部或肛门前缘，做前列腺矢状、冠状和斜冠状切面，可得到相应的切面图。由于图像不够清晰，故此法较经腹、经直肠两种方法少用。,经尿道法,三、常见前列腺疾病的超声诊断,前列腺炎,【病理、临床表现】好发于成年男性，年龄多在20-40岁。表现为：疼痛，尿道内痒感，性功能障碍。急性前列腺炎较少见，多由化脓性感染所致，致病菌以大肠杆菌、葡萄球菌为多见，感染途径主要由后尿道通过前列腺管进入腺体。慢性前列腺炎多见，病因尚不明确，可能与前列腺充血、生物感染、自体免疫性因素、对病毒的过敏反应等有关。病理变化有化脓性、感染性、充血性、结石性、免疫性、过敏性等。本病80%侵犯精囊。临床诊断本病的患者，约19%其声像图表现阴性。,（1）前列腺呈弥漫性显著肿大，近似圆形；（2）实质回声普遍减弱而不均匀，可见散在分布的细小的低回声区，其后方回声稍增强。出现无回声区提示急性前列腺炎合并脓肿（如图）（3）前列腺周边毛糙，但包膜尚完整、清晰；（4）彩超检查（经直肠）可见病变区或脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富。（图1）（5）急性前列腺炎继续加剧，可形成前列腺脓肿，表现为前列腺增大，内部可见液化呈低回声区，回声不均匀。（图2，图3）,（1）前列腺大小正常或轻度增大，有时也会缩小，而且左右基本对称；（2）前列腺包膜完整，但不光滑；（3）内部回声呈弥漫性增强，不规则；实质内常可见散在强回声光点或聚集的光团，为合并钙化或结石。因注意与前列腺癌向区别；（4）对邻近器官组织无明显继发压迫或侵犯现象。,急性前列腺炎,慢性前列腺炎,良性前列腺增生,【病理、临床表现】是老年男性常见病，发病率随年龄的增长而增加。40岁以上的男性前列腺均有不同程度的增生性改变，70岁以上这种改变高达95%。目前病因不明，但多数学者认为与性激素失调有关。临床表现为：排尿困难或发生滴尿及尿频、尿急、血尿，晚期致尿失禁、尿潴留、慢性尿毒症、可并发肾积水等。前列腺增生的好发部位为内腺部分，腺体、纤维组织和平滑肌组织均增生，致使前列腺增大、形态失常、质地变硬且呈结节状，常见病理改变有：（1）形成单个或多个腺瘤结节。按增生结节内成分不同，病理上可分以下类型：纤维肌瘤型腺瘤样型纤维血管型平滑肌瘤样型。其中以纤维肌瘤型最常见。（2）前列腺外腺区有外压性萎缩，它包绕增生的内腺，形成假性前列腺包膜，临床称为“外科包膜”。（3）良性前列腺增生合并弥漫性前列腺炎者达30%。（4）在增生肥大的前列腺腺泡腔及小导管内，淀粉小体明显增多，并且钙化形成小结石；（5）由于增生结节压迫导管引起腺体内小囊肿形成，也可产生局部小梗塞区。,【超声检查】（1）外形，前列腺径线增大，前后径更显著，呈椭圆形或圆形。包膜完整、光滑。肿大的腺体引起膀胱颈部抬高变形，严重者向膀胱内凸进。（2）内腺瘤样增大，外腺萎缩，两者分界清晰。（3）内外腺比例失常。正常老年男性前列腺内腺平均宽度1.5cm,内腺宽度与全腺宽度比值为0.33左右。前列腺增生时，内外腺比例增大，内外腺比值测定方法比单纯前列腺径线大小测定更敏感。（4）内部回声，增大的内腺回声均匀减弱，少数回声增高或呈等回声。结节型增生，肿大的内腺中见多个圆形小结节。小结节可呈高回声或等回声，很少有弱回声。在小结节周围可见声晕。（5）良性前列腺增生常伴有前列腺结石，多数呈细点状或斑点状强回声，有时呈串链状排列，分布于内外腺交接处，可伴声影（6）间接征象：重度良性前列腺增生可伴有膀胱排空障碍而引起残余尿，膀胱壁代偿性增厚和假憩室形成，双侧输尿管积水和肾积水。这些征象能提示尿道梗阻的程度，但并非良性前列腺增生诊断的必要条件。（图1，图2）,前列腺癌,【病理、临床表现】此病是男性老年的常见病，在40岁以下极少发生，以后随年龄增长发病率递增，大约50%发生在良性前列腺肥大的基础上。前列腺癌的病因尚不明确，多数学者认为它至少与遗传、男性激素、感染、饮食与环境有关。本病的好发部位：即：周缘区约占70%，中央区8%。内腺或移行区约占10%。这与良性前列腺增生几乎完全发生于内腺区不同。本病95%为腺癌，起源于腺泡或导管上皮。93%早期病变发生在包膜下，约71%癌瘤位于前列腺下1/3处，应加以重视。临床分期：A期：早期病变，直肠指诊难以触及。A1期为局限性小结节病变，细胞分化程度良好，可以多年隐匿性生长；A2期病变稍大，呈多灶性或弥漫性生长，细胞分化不良，生长迅速。B期：限于前列腺包膜内生长，指诊可触及（1.5cm），仍属于早期癌，可采取手术根治方法。C期：肿瘤生长超过包膜，指诊易触及，常有淋巴结转移，但无远处器官转移。采取根治手术结合放射治疗，有可能治愈。D期：以前列腺瘤远方转移为特征，以骨转移最常见。,【超声检查】前列腺癌的声像图表现1.早期前列腺癌声像图：(图1，图2，图4)通常为低回声结节，位于外腺区；少数呈等回声或非均质性回声增强。78%的结节边界模糊不清，较大的结节有包膜隆起。腺体基本上左右对称或轻度不对称，CDFI示病变局部血流信号增加，但并非特异性。2.进展期前列腺癌声像图：(图3)（1）前列腺各径增大，前后径增加更突出，向膀胱突出；（2）轮廓外形，呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中断，两侧常不对称；（3）内部回声不均匀，可出现大小不等光点或低回声区，病变部位回声增强和减弱参差不齐，内外腺结构和境界不清；（4）邻近器官受累征象，如膀胱颈部回声不规则增厚，隆起；精囊周围和精囊本身回声异常，失去两侧对称性。（5）CDFI示病变区内血流信号增加。,【临床价值】在前列腺癌影像诊断中，超声检查占有很重要的地位，尤其是经直肠超声，其组织分辨率甚至超过CT和MRI。经直肠超声对前列腺癌的敏感性很高，但特异性不高（62%），对于小于1cm的结节显示率不高，应结合直肠指诊、前列腺特异性抗原（PSA）测定和必要的超声引导活检术。,前列腺囊肿,【病理、临床表现】前列腺囊肿较少见，苗勒管胚胎发育期在正中线融合，可在膀胱下形成一个