骨质疏松的康复

.,骨质疏松症的康复,.,骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是机体自然衰退、老化过程的组成部分，是系统性骨骼疾病，以低骨量、骨组织细微结构破坏、伴有骨脆性增加、易骨折为特征。,.,OP的发生常与下列因素有关：先天因素、环境因素、药物治疗、内分泌疾病、血液病、风湿性疾病、消化系统疾病。1989年WHO明确提出防治OP的三大原则是补钙、运动疗法和饮食调节。,.,临床表现,（一）症状骨质疏松有三大症状1疼痛半数以上的病人有疼痛表现,最常见的是腰背酸疼,其次是膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂或腕踝部疼痛，特别是在久坐、久立开始活动后加剧，也可卧位或翻身时疼痛，疼痛时好时坏。2椎体变形身材变矮、脊柱侧凸、驼背。3骨折骨质疏松治疗不及时易引起骨折，常见的骨折部位是脊椎骨、腕部（桡骨头）和髋部（股骨颈）。脊椎骨折，常是压缩性骨折、楔形骨折等，使整个脊椎骨变扁、变形，这也是老年人身材变矮的原因。此外，骨质疏松还能导致内脏功能障碍，出现胸闷气急、慢性咳嗽、腹胀便秘等症状。,.,评测,WHO的定义和诊断标准是：严重OP：骨密度（BMD）低于年轻成人BMD峰值均数的2.5s，或伴有脆性骨折；骨量减少；BMD低于健康年轻成人峰值1.02.5s；正常：BMD低于健康年轻成人峰值不足1s。,.,双能X线吸收法定量CT测定定量超声波测定单光子吸收测定法生化检查,.,生化指标检测,1血钙、磷和碱性磷酸酶水平常在正常范围，当发生骨折时，血碱性磷酸酶可有轻度增高。2骨钙素：为一种非胶原蛋白，由成骨细胞合成和分泌，骨和血中骨钙素的浓度代表成骨细胞的活性。骨质疏松病人，血骨钙素水平较健康人增高。3血甲状旁腺素水平可正常或增高。4血25(OH)D和1,25(OH)2D3：正常或降低。5血抗酒石酸酸性磷酸酶：来源于骨，主要存在于破骨细胞的同工酶，是一种反映骨吸收的指标。骨质疏松者其值高于正常。6晨尿钙/肌酐比值：正常为0.130.01，如尿钙排量过多，可能由于骨吸收率增加所致。因进食后，肠腔钙的吸收一般在5小时之内完成，后半夜和清晨血钙趋于下降，此时甲状旁腺素分泌增加，促进骨钙动员释放入血，故清晨空腹尿钙的升高，主要来自骨组织，说明骨吸收增加。7空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值:比值增加说明骨吸收率增加.8尿中胶原吡啶交联:反映骨吸收较敏感的指标。,.,康复训练的目的,1负重训练可保持骨量。2肌力和平衡训练可以帮助预防摔跤，减少骨折的危险性。,.,饮食,骨质疏松病人应多食富含钙和维生素D食物，如牛奶、奶酪、豆制品、蛋、肉类、海制品和绿叶蔬菜等。足量钙的摄入，从儿童时期就要重视，它影响骨峰值的获得。主张青少年期，日进钙量（元素钙）10001200mg，成人每日8001000mg，绝经后妇女每日10001500mg。个体小和蛋白质进量较低的人群，钙的摄入可略低于上述量。碳酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含元素钙40%、27%、13%和9%。如果钙剂在进餐后服，同时喝200ml液体，则吸收较好，分次服比一次服好，胃酸缺乏者应服枸橼酸钙。各种食品中钙的吸收是不同的，如菠菜最差，而牛奶中的钙易被吸收，牛奶100ml中含钙量约117mg。,.,康复治疗,运动疗法是骨矿化和骨形成的基本条件，能促进性激素的分泌、改善骨皮质血流量、阻止骨量丢失、促进钙吸收和骨形成。运动方式运动项目运动量,.,增强肌力练习,提高肌肉质量的最佳康复治疗方法为增强肌力练习。肌力增强后，不仅骨的强度提高，而且同时坚强的肌力可以保护关节免受损伤，而过分的负荷又可通过骨周围肌群的收缩得以缓解，从而避免骨折的发生。肌力练习的基本原则是：对相应肌肉的较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳，以便通过超量恢复原理使肌肉纤维增粗，肌力增强；掌握训练间隔时间，使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，以便使超量恢复得以巩固和积累，从而达到训练效果。但如果训练过频，则易导致损伤：间隔时间过长，则积累的效果消失；将所要训练的肌肉置于预伸长体位，常可提高训练效果；注意训练应该在无痛范围内进行。即训练时不引起疼痛，训练后不应使原有的症状加重；为避免在用力时发生心血管意外，严禁在用力时闭气(即避免Valsalva效应)，可以在用力时呼气。,.,常用对四肢肌力的训练方法有等张抗阻(加载)练习法，如直接举起哑铃、沙袋等重物，通过滑轮及绳索提起重物，牵拉弹簧或橡皮筋等弹性物，使用专门的肌力训练器械和利用自身体重作为负荷练习等。以上各种训练所加的负荷应该逐渐增加，且不宜增加过快。四肢肌力练习还可采用等长(即静力性)练习法，即肌肉在收缩中并不产生关节的活动，仅有肌张力的增高。通常采用Tens规律，即每次等长收缩维持10s，休息10s，重复10次为1组，每d重复10组。这一规律同样可用于等张练习中，即重复10次为1组，每d重复10组。对腰背部肌肉的练习也可以采用等张、等长练习法，如在俯卧位下进行上胸部离床的抬高上体练习，以及使髋部离床的抬高下体，然后再作同时抬高上、下体，此时仅有腹部接触床。每次练习维持10s，重复10次为1组，开始时只要求动作完成准确，并维持数秒即可，以后逐步增加到维持10s和完成10次。腰背部肌的等长训练法可以在仰卧位下，在头部和足部各垫一高约10cm的物体，收缩背肌，使臀部离床，人如平板状，可以从每次维持10s开始，逐步延长至最大可耐受时间。如果不能支撑，由于高仅10cm，稍一放松臀部即可着地，因此不致发生意外。但应注意在训练过程中不应有闭气。上述的肌力练习应该坚持进行。,.,药物治疗,治疗骨质疏松的药物主要有三类：骨转换抑制剂、骨形成刺激剂、骨矿化药物。1雌激素是骨转换抑制剂，主要是抑制骨的吸收，从而降低骨的再塑造率。一般最好在绝经后即开始服用，主张长期应用，可以防止骨量的丢失和降低骨折发生率50%，雌激素同时加服钙剂比单一药物治疗效果佳。雌激素治疗增加子宫内膜癌发生的危险性，可加服孕激素而防止。使用雌激素治疗的妇女在用药前和用药期间，应定期接受妇科和乳腺的检查。可用尼尔雌醇12mg/次，每2周服1次，联合应用安宫黄体酮，610mg/天，每36个月用710天。利维爱2.5mg/日。也可采用贴膏药或敷涂霜脂通过皮肤吸收等方式。对已切除子宫者不需加服孕激素。2二磷酸盐是骨转换抑制剂，有抑制骨吸收的作用，肠道对其吸收率仅有1%5%，主张空腹服用，服药至少半小时后进食，不能与钙剂同时服用。羟乙磷酸钠（商品名为依磷），为第一代二磷酸盐药物，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性治疗，每3个月为一疗程，每疗程开始时连续服依磷14天，每天400mg，分2次服用，然后停药2.5个月，直至下一个疗程开始，停药期间可给钙剂或维生素D制剂。氨基二磷酸盐（又称福善美），是新一代的二磷酸盐，应用治疗剂量时并不影响骨的矿化，用量为10mg/天，晨起空腹服，同时饮清水200300ml，至少30分钟内不能进食或喝饮料，也不能平卧，应采取坐位或立位，中午或下午服钙片，每日钙500mg。此外，还有氯甲二磷酸盐（又称骨磷）等。,.,3降钙素骨转换抑制剂，它的快速作用可以抑制破骨细胞的活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的作用。鲑鱼降钙素（密盖息），每12日肌注50100u或于每日睡前鼻用喷雾剂100u。鳗鱼降钙素（益钙宁），每次10u，每周2次，或20u，每周1次，肌肉注射。4氟化物骨形成的有效刺激剂，可增加椎体和髋部骨密度，也可降低椎体骨折的发生。特乐定，每片含氟5mg和元素钙150mg，每日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可与饭同服，同时服钙剂。5维生素D维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D可以促进骨形成，一般成人需400u/天，老人600800u/天。体内1，25（OH）2D3合成不足者，应直接给予口服1，25（OH）2D3（骨化三醇）0.250.5g/天，阿法骨化醇，口服用量为0.251.0g/天。维生素D与钙剂联合用药可加强疗效。,.,针对某些骨折的康复治疗对于脊椎骨折的患者首先应卧床休息并给予必要的止痛药物，卧床休息两周后做翻身和背肌增强练习。对骨质疏松患者的脊椎骨折治疗没有必要用石膏腰围固定，以免加重骨质疏松。可短期应用围腰支具，但也不推荐长期应用。几乎所有的骨质疏松脊椎压缩性骨折的患者，即使不加用其他治疗，也能得到恢复。经5a的观察，一般情况良好，约有16的患者会再次发生脊椎骨折。对于股骨颈骨折的患者常需立即进行骨科急诊治疗，因为其发生股骨头无菌性坏死的机会极高。因此，在有条件时，可作股骨头置换，争取早日下床，以此来减少失健的影响。对于桡骨远端骨折的患者宜立即进行复位，石膏固定，然后即可作肩部大幅度主动运动，以及屈肘伸握拳，拇指对指等练习，逐步增加用力程度。骨折愈合后即可进行腕屈伸和前臂旋转活动练习，12周后增加腕掌支撑练习。改善症状和增强全身健康状态的练习通常采取有氧训练法，鼓励多作步行练习、呼吸练习和各种文娱活动，以提高整体健康水平。,.,中医的康复治疗,1、中医中药：以腰背酸痛，两膝酸软为主症，属于肾精不足，髓液不满。临床上分两种症型：(1)肾阴虚方用左归丸，若阴虚火旺方用大补阴丸或大造丸；(2)肾阳虚方用右归丸加减，若腰痛酸痛持续存在同时服健步虎潜丸。此外，肾精不足宜用方补肾丹，气血两虚宜用归脾汤加减。2、针灸疗法：老年骨质疏松症主要责之肾虚，可针刺肾俞、太溪穴、刺志室补之，以填补真阴，炙命门以扶肾中真阳，隔日一次，留针30分钟。若腰背痛较甚，可加刺委中、腰阳两穴，有较强的止痛作用。3、导引疗法：即传统的食玉泉法。玉泉法即是口中唾液食法，以舌舔上颚，漱口中唾液，使其渐盈满口，灌至舌根，然后分三次咽下去，如此三次九咽，舌津的时间应在朝旦未起时为好。现代医学认为唾液腺中腮腺和颌下腺分泌的腮腺素与间叶组织和骨组织的发育营养有关，如其分泌障碍可引起老年人变形性脊椎病、皮肤萎缩，色素沉着，故对于老年骨质疏松症用食玉泉法可减轻症状。,.,康复预防,改变生活方式坚持体育锻炼注意合理营养（钙1500mg/d，同时给予维生素D800IU/d）增加户外活动避免过量饮酒并应戒烟积极预防骨折发生药物预防锻炼要适当,.,骨质疏松症病人应注意的问题,1不要睡太高的枕头和太硬的床。2从地上拾物时先下蹲，保持上身挺直，避免长时间弯腰。3浴室地面要防滑，不要用单脚站立穿裤。4不要用凳子垫脚爬高取物。5走路不要太快，不在暗处和高低不平的路上行走，以防滑倒。减少老人在雪天、雨天外出。6乘公交车尽量不坐后排座位。7经常户外活动和散步、打太极拳等。8不抽烟，少喝酒、咖啡、可乐类饮料。9不要擅自服药。,.,糖尿病足的康复,.,糖尿病足是指因为足缺乏保护作用的敏感性和或不足的动脉灌注发生的足部溃疡，是糖尿病的并发症，致残率较高。,.,康复评定,感觉神经10gSemmes-WeinsteinMonofilament检测（SWME）。足部保护性感觉阈值为5.07。表面痛觉：超过2个以上部位无感觉指示痛觉显著丧失。振动觉试验：低于48的值表明痛觉显著丧失。生物振动阈测量仪：振动觉25V者电生理诊断,.,足供血的评定间歇跛行：是糖尿病周围血管病（PVD）典型的临床症状，足部动脉搏动减弱或消失是PVD的重要体征。踝臂血压指数（ABI）：即踝部与前臂压力指数，ABI20秒也提示周围动脉灌注不足。超声多普勒检查下肢及足部动脉供血情况。,.,康复治疗,宣传教育控制血糖,.,足部溃疡的治疗：采用Wagners足部损害分类。0级皮肤完整；1级皮肤局部表浅溃疡；2级溃疡扩展到肌腱、骨、韧带或关节；3级深部脓肿或骨髓炎；4级1个或多个足趾或前足坏疽；5级全足坏疽。治疗：5级截肢；4级要对周围血管进行评估，实施血管再造术或血管成形术；3级需行外科清创术配合静脉滴注抗生素，给予超短波或脉冲超短波疗法、紫外线疗法、直流电抗生素导入，前2者可配合应用。2级或1级可能存在或不存在感染，有感染可给予紫外线配合超短波治疗，无感染可给予He-Ne激光、太阳灯、红外线等治疗。,.,改善神经营养治疗改善血液循环治疗运动疗法,.,康复预防,血糖、血脂、血压：控制在正常范围；常规足部护理；戒烟、戒酒；穿合适鞋子。,.,恶性肿瘤的康复,.,患者常残留不同程度的健康损害、功能障碍及心理障碍，因此康复不仅要提供支持性康复，而且要提供预防性和功能性康复，以延长存活时间、消除心理障碍、改善功能、提高生活质量。,.,康复评定,Raven癌症残疾分类法Raven将与癌症有关的残疾分为以下4类肿瘤已控制，无残疾肿瘤已控制，但遗留由治疗引起的残疾肿瘤已控制，因肿瘤而出现残疾肿瘤未控制，因肿瘤与治疗而出现残疾,.,心理评定：整个心理反应过程可分为5个阶段。诊断前阶段诊断阶段治疗阶段复发阶段终极阶段,.,疼痛的评定：包括疼痛的部位、程度、性质，及对睡眠和日常生活能力的影响。各系统器官的功能评定,.,康复治疗,治疗原则全面康复：包括肿瘤，心理，全身状况，功能及形体等方面的康复。综合治疗：心理治疗、物理治疗、作业治疗、手术、康复工程、言语矫治、营养、护理等综合措施。多学科合作,.,治疗方法心理康复健康教育应激处理应对技巧：教会患者解决问题的5个步骤：放松、认识问题、充分