多发性硬化的诊断与治疗

.,多发性硬化诊断与治疗,.,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成、生理功能,髓鞘的生理功能,.,脱髓鞘疾病:一组脑60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a(Rebif，利比)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/w,IFN-b1a(Rebif，利比)确诊的RRMS:22mg,23次/w,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,IFN-b1b(Betaferon，倍泰龙)治疗复发型MS，不适用于原发进展型多发性硬化皮下注射初始剂量一次0.0625mg，隔日1次，每2周增加0.0625mg，直至达到最大剂量一次0.25mg，隔日1次。维持剂量一次0.25mg，隔日1次,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药,IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用:流感样症状持续2448h,23mon后通常不再发生,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,IFN-b1a，IFN-b1b区别,.,国际MS协会推荐,(3)醋酸格拉默(Glatirameracetate),是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,.,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,.,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX7.5mg/w,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,.,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,.,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl),分23次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见,(3)环孢霉素A(cyclosporineA),强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,.,最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展,(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,23次/w,皮下注射,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,.,血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1.药物治疗,原发进展型MS,.,疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1)运动&物理治疗,保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期,治疗,2.对症治疗,.,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用,(2)严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2.对症治疗,.,(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤:异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2.对症治疗,.,大多数MS患