带状疱疹诊治热点问题及进展

带状疱疹诊治热点问题及进展 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的常见急性病毒感染性皮肤病，VZV在体内以潜伏状态存在，当机体免疫功能低下时被激活，并传递到皮肤引起带状疱疹。带状疱疹具有一定的传染性，接触无免疫保护人群后可能使其患水痘，最常见的并发症是带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)。本文综述了带状疱疹诊治热点问题及进展。1 带状疱疹的特殊类型及易误诊问题一些特殊表现的带状疱疹容易造成漏诊或误诊，如遇到皮疹尚未出现的前驱期或表现为顿挫型带状疱疹时，可能将其神经痛将其诊断为其他疾病，如心绞痛，肋间神经炎，消化道溃疡等，从而耽误病情。另外，需与一些特殊类型疾病的鉴别诊断。单纯疱疹病毒（HSV）感染的皮损呈线性时，称之为带状疱疹样的HSV，此类疾病易与皮损数目少、局限于一个位置的带状疱疹相混淆。在诊断不确定，特别是面部或生殖器区域发生疱疹时，建议进行实验室聚合酶链式反应（PCR）检测以明确诊断。带状疱疹偶尔也有与接触性皮炎混淆，鉴别要点为后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、瘙痒，无明显神经痛。 播散性带状疱疹是带状疱疹中的严重类型，表现为在带状疱疹的基础上全身泛发的水疱，水疱通常不是群集的，而是类似水痘样呈脐凹状散在分布，严重者可出现皮肤坏死及血疱，病毒播散至内脏，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等，威胁患者生命。双侧带状疱疹指皮损累及双侧多神经节段，水疱簇集分布，以胸腰段和面神经为主。既往报道，播散性带状疱疹及双侧带状疱疹多发生在高龄体弱及肿瘤患者，但随着近年来糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用，其报道愈发常见，并时常有低龄患者的报道。播散性带状疱及双侧带状疱疹病情危重，有一定的死亡率，多数患者免疫水平低下，需及时予以抗病毒、止痛、提高机体免疫力等联合治疗，由于糖皮质激素易加重病毒的扩散，故不建议使用。 2 带状疱疹临床防治进展2.1带状疱疹的规范化治疗在没有其他复杂危险因素情况下，带状疱疹通常是一种自限性疾病，治疗的原则是及早、足量、足疗程；治疗的目的是减轻皮损、降低急性带状疱疹相关疼痛（acute zoster-associated pain, ZAP）的强度和持续时间，从而改善患者生活质量；而在免疫低下或其他易感患者中，治疗目标则延伸到减少伴随并发症的发生。抗病毒药物的系统使用已证实可以减轻皮肤症状并降低ZAP的持续时间或严重性。常用抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等。通常认为抗病毒治疗的最佳时机为发疹的48-72h。阿昔洛韦口服生物利用度低，仅为15-20%，常需静脉给药，而静脉给药有引起肾功能不全、肾衰竭的风险。伐昔洛韦、泛昔洛韦口服吸收较好，生物利用度高，是临床上治疗无并发症带状疱疹最常用的口服药物。推荐的药物剂量为阿昔洛韦0.4g，每日5次口服；伐昔洛韦1g，每日3次口服；泛昔洛韦250mg，每日3次口服；抗病毒疗程为7-10d，或至皮损结痂。另外，及时使用抗病毒药物治疗带状疱疹可减缓病毒的复制、背根神经节内的病毒载量。但是需要指出的是，虽然有一些证据表明在疾病发展早期的抗病毒治疗可以降低PHN的发生率和严重程度，但目前的研究结果尚未完全一致。在及时规范的系统抗病毒药物治疗的基础上，给予镇静止痛类，免疫调节类、营养神经类药物等也是常用的系统治疗方法。应用镇静止痛类药物缓解患者疼痛是带状疱疹治疗中的重要环节，急性期疼痛明显的患者可尽早应用抑制中枢兴奋类的药物如多塞平、阿米替林等。严重的神经痛，选用抗癫痫药如普瑞巴林、加巴喷丁等。临床上选用的神经营养制剂如维生素B1，维生素B12等，目前尚无临床证据支持其在缓解神经痛及预防PHN发生方面的肯定疗效，而近年来研究表明，带状疱疹神经痛的发生多为功能性的神经电生理变化，并没有明显的器质性神经病变，因此在带状疱疹的治疗中并不建议常规使用神经营养制剂。同时，临床上期待提高带状疱疹患者免疫力，选用免疫调节剂如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等，目前并没有效证据支持其肯定疗效，故在带状疱疹急性期，无适应症时并不建议常规选用。此外，针对带状疱疹的局部治疗、物理治疗及中西医结合治疗具有一定的辅助作用，包括皮损处选用生理盐水、3硼酸溶液等清洗或湿敷，无明显渗出时外用3阿昔洛韦乳膏、l喷昔洛韦乳膏等。常见的物理疗法有激光、紫外线、红外线、高压氧、磁场、频谱、微波等,均在促进疱疹的吸收、结痂，缓解、治愈神经痛等方面具有良好的临床疗效及安全性。中西医结合治疗带状疱疹，即在抗病毒治疗的基础上，加用中药或针灸的方法促进止疱、止痛、治愈等，在长期实践中证实了祖国医学对带状疱疹的疗效，但仍需有效的循证医学证据加以证实。2.2 新型抗病毒药物在带状疱疹治疗中的使用溴夫定是胸苷类似物，与阿昔洛韦具有相似的作用机制，主要是抑制病毒的复制。由于这种过程只在病毒感染的细胞内进行，因此其抗病毒作用具有高度的选择性。溴夫定在欧洲获批准用于带状疱疹和单纯疱疹性角膜炎的治疗。伐马洛韦（EPB-348）的作用机制与阿昔洛韦相似，对HSV-1，HSV-2，VZV和EBV具有较高的活性，尤其是其抗VZV活性高于阿昔洛韦。但类似于其他抗病毒药，伐马洛韦也已显示出对突变胸苷激酶突变的抗性。同时一项关于带状疱疹治疗的II期临床试验结果显示，与伐昔洛韦相比，伐马洛韦并没有显示出更大的优势，这主要是由于其会引起恶心、头痛、呕吐等不良反应。新型抗病毒药FV-100属于双环核苷类似物，每日口服给药1次足以维持血药浓度在EC 50以上。2013年，用于评估FV-100治疗带状疱疹的安全性和有效性的II期临床试验完成，但试验结果尚未公布。近期，据ContraVir Pharmaceuticals报道，该药物的III期临床试验已开始启动。2.3糖皮质激素在带状疱疹治疗中的共识与争论是否使用糖皮质激素在VZV感染的治疗中存在一定的争议，一般认为糖皮质激素可缓解炎症反应，减轻神经元损伤，进而缓解疼痛，有利于预后。但也有研究者认为糖皮质激素具有免疫抑制作用，可引起病毒扩散，不利于预后。现有的绝大多数临床报道均显示激素未促使病毒感染的血行播散,诱发带状疱疹的播散及感染的加重。偶见的不良反应有报道称面部带状疱疹静滴地塞米松后所引起带状疱疹泛发并脑膜脑炎，及有慢性皮肤病史的患者使用糖皮质激素治疗带状疱疹后诱发红皮病等。根据最新发表于Cochrane的系统评价，通过对787例使用糖皮质激素治疗的带状疱疹病例数据进行分析，结果显示急性期激素治疗并不能有效预防PHN的发生；但短期激素治疗能缓解带状疱疹急性发作期的疼痛，加速皮损愈合，可作为急性期的辅助治疗措施。关于糖皮质激素在带状疱疹治疗中的应用，通常主张在足量抗病毒药物应用的基础上，病变早期(出疹5d以内)的50岁以上中老年患者出现皮损较重，疼痛明显时，排除禁忌证后适当使用中小剂量激素作为辅助疗法, 起始剂量成人泼尼松为30-40 mg/d，分2-3次口服，每7天减少10 mg左右，3周为1个疗程。3 带状疱疹疫苗研究及应用进展预防VZV再激活引起的带状疱疹与PHN的最佳策略是使用疫苗。默沙东制药公司研发的VZV减毒活疫苗ZOSTAVAX是目前唯一获批准上市的带状疱疹疫苗， ZOSTAVAX于2006年经美国食品药品管理局（Foodand Drug Administration，FDA）批准上市，目前该疫苗已经在美国、欧盟、澳大利亚等60 多个国家及地区被批准用于50岁以上的中老年人群18，但尚未在我国上市。已有资料显示该疫苗可有效降低带状疱疹及PHN的发生率。