凶险型前置胎盘(陈敦金长沙)

,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777,凶险型前置胎盘的处置进展,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心陈敦金,内容,一、概述二、早期诊断三、建立处置流程四、产科手术方式五、高级生命支持呼救和转诊,概述,1.剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者2.但目前更多学者认为凶险型前置胎盘的定义为既往有剖宫产史，此次妊娠是胎盘附着于切口处,胎盘植入患者75%合并有前置胎盘（JUrol.2000Oct;164(4):1270-4）,剖宫产与前置胎盘,分娩总数：50,485-前置胎盘421(0.83%)剖宫产手术史：43(10.2%)1次剖宫产：R.R1.532次剖宫产：R.R2.63,JUrol.2000Oct;164(4):1270-4）,剖宫产与前置胎盘,分娩总数：18,651前置胎盘：65例(0.35%)剖宫产史21(32.3%)剖宫产史患者发生前置胎盘(1.87%)无剖宫产史患者发生前置胎盘(0.25%)1次剖宫产：1.78%;2次剖宫产：2.4%次剖宫产：2.8%,GynecolObstetInvest.1998Aug;46(2):96-8,人工流产与前置胎盘,Ahistoryofevacuationandordilationandcurettageoftheuteruswereassociatedfourtimeswiththeriskofplacentapraevia,AmJEpidemiol.2000;152:195196,孕母年龄与产次,孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比小于19岁产妇，前置胎盘发生率是1in1500年龄大于35岁孕妇，发生率是1in100.多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%,胎盘植入原因,胎盘植入的根本原因为子宫蜕膜发育不良原发性蜕膜发育不良子宫畸形创伤性蜕膜发育不良瘢痕子宫子宫肌瘤子宫腺肌病宫角妊娠,胎盘植入的病理,胎盘植入高危因素,母体因素：多产、年龄产科因素：,ACOGCommitteeopinion.PlacentaaccretaJ.ObstetGynecol,2002,99:1692170.,多次刮宫史,宫腔感染,剖宫产史,子宫切开史,前置胎盘,子宫黏膜下肌瘤,Ashermans综合征,胎盘植入高危因素,DareFO,etal.RiskfactorsofplacentaaccretainIle-Ife,Nigeria.NigerPostgradMedJ.2003Mar;10(1):42-5.,经多变量分析，年龄与前置胎盘是胎盘植入的两个独立的高危因素,胎盘植入高危因素年龄,RamiS等，在一项N=30的队列研究中，将妊娠妇女分为两组：组一：20-35岁；组二：35岁分析绒毛组织病理发现绒毛间隙体积密度：组1组2绒毛的表面密度：组1组2胎盘绒毛纤维蛋白密度：组1组2由于高龄产妇孕产次数多,多次妊娠及宫腔操作或感染,子宫肌纤维损伤,瘢痕结缔组织增多，均增加胎盘植入的风险。,胎盘植入高危因素剖宫产,Armstrong等在一项32例样本的研究中发现78%的胎盘植入患者既往有剖宫产史,胎盘植入高危因素前置胎盘,Miller等报道在62例胎盘植入病例中有70.2%合并前置胎盘，并且发现有剖宫产史的前置胎盘患者胎盘植入的风险增高无剖宫产史者胎盘植入风险2%有1次剖宫产史者风险为24%有2次以上剖宫产史者风险达39%4次及4次以上剖宫产史者为67%,Miller,etal.Clinicalriskfactorsforplacentapreviaplacentaaccreta.AmJObstetGynecol,1997,177:21,胎盘植入,70-80%胎盘粘连，17%浅肌层植入，5%穿透性胎盘植入.REVUrol,2009,11,TroublePlacenta,AmJOB78(5):268-74.,结论：母体AFP与胎盘植入、早产、胎盘早剥、FGR的发生均呈正相关,胎盘植入的诊断影像学诊断,能量图造影（20世纪90年代末）,阴道超声,首选,常用,胎盘植入的影像学诊断超声,超声横断面提示强回声胎盘,位于子宫肌层内面薄层低回声的胎盘下间隙,胎盘植入的影像学诊断MRI,近年来，MRI成像在胎盘植入诊断中的作用逐步被重视。W.Christopher建议：当超声怀疑有胎盘植入时，应建议行MRI检查。,胎盘植入的影像学诊断MRI,图一，冠状位T2显示正常胎盘为均质低信号，界限清。白色箭头为胎盘隔图二，矢状面T2显示正常胎盘为均质低信号，箭头提示胎盘下血供图三，冠状位T2显示正常胎盘与宫壁清晰界限,胎盘植入的影像学诊断MRI,国外学者研究指出：胎盘后间隙消失；子宫肌壁厚度1mm；胎盘与子宫肌层间交界的低回声带中断；血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；胎盘种植处有血管穿过；,1999年Maldjian提出胎盘植入的MRI分类,子宫形态、厚度正常,Type3,Type1,Type0,胎盘黏着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；,胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合；,胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官、组织,有待完善，尚需大样本评价临床价值,MaldjianC,MRIappearanceofplacentapercretaandplacentaaccreta.MagnResonImaging.1999Sep;17(7):965-71.,胎盘植入的影像学诊断MRI,各研究报道MRI诊断胎盘植入的敏感度不同：,LamG,Useofmagneticresonanceimagingandultrasoundintheantenataldiagnosisofplacentaaccreta.JSocGynecolInvestig.2002Jan-Feb;9(1):37-40.LamG,Useofmagneticresonanceimagingandultrasoundintheantenataldiagnosisofplacentaaccreta.JJSocGynecollnvestig2002，9：3740杨洁等，彩超和磁共振成像诊断胎盘植入的价值评价，现代妇产科进展，2008（8）:530-531,超声与MRI诊断价值比较,BonnieK等人的研究认为超声在灵敏度和特异性上高于平扫MRI，但两者无统计学差异,超声与MRI诊断价值比较,WarshakC等人的队列研究超声和增强MRI在产前诊断胎盘植入的价值,增强MRI在敏感性、特异性优于超声，但两者无统计学差异。,MRI的优势,1、组织分辨率高,对血流敏感,可清楚地显示出子宫与胎盘的关系；2、在诊断子宫后壁有疤痕或者胎盘附着子宫后壁时，MRI在评价子宫后壁情况优于超声；3、MRI能够区分胎盘滞留与轻微的粘连，而超声难以鉴别胎盘滞留与粘连；4、循证医学证据表明：MRI产前诊断的假阴性率和假阳性率较超声低；5、MRI可反映出植入性胎盘宫外侵犯情况,三、建立凶险型前置胎盘处置流程,明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、麻醉科、血管科、外科等制定诊疗计划。其中包括要通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面进行病情风险评估；还要做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划。研究显示，终止妊娠的时机应在孕34周。,临床治疗,处理前应思考以下问题胎儿为早产，但目前无终止妊娠指征；胎儿已成熟正在产程中的前置胎盘患者患者严重出血需立即终止妊娠,期待疗法,前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关优点:多大限度保证胎儿成熟减少孕妇病率部分前置胎盘患者胎盘移行-正常位置胎盘胎盘植入患者？患者应住院治疗，严密监护,前置胎盘期待疗法,使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩促胎肺成熟药物应用宫颈环扎术36周左右分娩较适宜严重出血者，禁用期待疗法,注意前置胎盘并发严重产后出血因素,1.advancedmaternalage(oddsratio(OR),5.4;95%CI,1.816.4)2.previousCesareansection(OR,20.4;95%CI,4.0105.2)3.sponge-likefindingsinthecervix(OR,5.6;95%CI,1.817.0)4.PlacentaladherencewaslocatedatthesiteofthescarofapreviousCesareansection(OR,123.1;95%CI,4.53395.2)5.therewaslackofaclearzone(OR,48.0;95%CI,3.8604.7).,UltrasoundinObstetrics51(1):25-31,急诊子宫切除术指征分析,子宫切除,单纯全宫切除术单纯次全宫切除术全子宫切除+部分膀胱切除次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织+宫颈环扎术保留胎盘原位，延后子宫切除术,凶险型对前置胎盘，大多数盆腔均有严重粘连，有的患者更是会合并有胎盘植入，植入深度有时更是可到底膀胱，最近文献报道一例胎盘植入膀胱，予打开膀胱行子宫切除的病例。这患者没有再次生育要求，在孕34+3周时予终止妊娠，术前予双侧髂内动脉放置气囊导管，并用卵圆钳钳夹宫颈，在避开胎盘在子宫体纵切口取出胎儿后，扩张气囊堵塞双侧髂内动脉，胎盘留于宫腔内，缝合子宫切口，除子宫下段与膀胱粘连处外，其余子宫体部分予常规子宫切除方法进行切除，之后打开膀胱顶部，用吻合器切开膀胱壁，看到膀胱后壁和明确膀胱三角区后，从膀胱尾部分离出宫颈（以卵圆钳作为指示），将阴道壁、子宫及膀胱部分后壁一起切除，之后修补膀胱。患者在术后19天出院，并没有术后后遗症，术后