AEFI及其防范PPT课件

|1,.,AEFI及其防范,.,|2,主要内容,AEFI的原因和分类AEFI的定义AEFI的原因AEFI的分类AEFI的诊断和处理一般反应局部和全身反应异常反应过敏/惊厥/VAPP等偶合症AEFI的应对技巧AEFI的处理流程AEFI的沟通技巧,.,|3,AEFI的定义,疑似预防接种异常反应1（AdverseEventFollowingImmunization，简称AEFI）：在预防接种后发生怀疑与预防接种有关的反应或事件。包括并非由疫苗引起、但错误地与之联系起来的并发事件预防接种异常反应2：使受种者机体组织、器官或功能损害的不良反应：用合格的疫苗接种过程规范相关各方均无过错,1.全国疑似预防接种异常反应监测方案卫办疾控发201094号2.预防接种的反应和处理（第三版）,.,|4,AEFI的原因,.,|5,疫苗毒株的生物学特性：毒力、毒性、菌体蛋白和代谢产物等活疫苗仍保持一定的残余毒力，接种后常引起人工轻度感染过程麻疹、风疹、腮腺炎疫苗：发热和皮疹、关节炎、脑膜炎（Urabe株）BCG：淋巴结炎非特异性蛋白抗原成份，内毒素全细胞百日咳疫苗：内毒素具有组胺致敏因子（HSF）可致过敏，胰岛激活蛋白（IAP）可致低血糖等，不耐热毒素（HLT）可发生神经系统合并症培养液中的小牛血清、营养素、动物蛋白、抗生素等鸡胚培养疫苗(卵蛋白)：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗组织培养疫苗(小牛血清,细胞碎片)用于控制污染的新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等,疫苗本质因素,外源因子(潜在病毒)污染动物细胞脊灰病毒采用猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体动物血清可能含有噬菌体，可产生毒素，还可能导致人体细胞的改变用SPF鸡(鸭)胚细胞制备疫苗(麻疹,狂苗)防腐剂硫柳汞：可引起迟发型变态反应；高剂量有神经毒性佐剂（吸附剂）氢氧化铝：增加人体IgE抗体的产生，增加人体致敏程度；局部注射后的疼痛和触痛。浓度高或未摇匀,刺激结缔组织增生,.,|6,疫苗使用因素（1）,禁忌证违反任何禁忌证都有发生不良反应的危险，发生概率及反应严重程度随疫苗种类、禁忌证的性质而异禁忌证的判断必须仔细询问病史和以往的健康状况接种部位肌内注射：选择上臂三角肌中部，或大腿前外侧含有吸附剂的疫苗（如百白破、白破、白喉疫苗）注射太浅，可引起局部反应或注射部位脓肿接种次数注射百白破引起的局部红肿与发热反应的程度随着接种次数而增加。,接种剂量在一定限度内，免疫力的产生和注入剂量成正比。抗原剂量低于一定限度，不足以调动机体的免疫反应。抗原剂量增至一定程度，抗体增长较缓，达到最高限度后不再增加，超过限度反而抑制抗体上升，而且加重反应。接种剂量随接种方法、疫苗和年龄而异大部分疫苗的使用剂量随年龄增大而递增成人剂量给儿童使用，可引起反应加剧。,.,|7,疫苗使用因素（2）,运输和储存使用安瓿已破损或裂缝的疫苗，或开启后暴露时间过长，有可能被细菌污染；疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响，也可引起不良反应的发生。曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性，不但使用效果极差，而且会加重反应。疫苗（特别含有吸附剂的疫苗）在使用前未充分摇匀，致使液体浓度不均，引起局部反应加重或无菌性脓肿。卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗的活菌数有很大关系，疫苗必须充分摇匀、剂量准确。,安全注射脓肿及乙肝、丙肝、艾滋病等医源性疾病传播注射器、针头不消毒或不严格消毒一次性注射器：使用率低、不焚毁或消毒深埋、重复使用未做到一人一针一筒注射器或疫苗使用时间过长受到空气中细菌或操作人员污染注射局部消毒不严注射技术不当：创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎注射器混用或处理不当：过敏性休克,.,|8,健康状况重度营养不良、经常低热、消耗性疾病的恢复期：加重反应体质过度衰弱、疲劳等：晕厥体弱儿童接种卡介苗：局部淋巴结肿大或破溃消化功能差儿童口服脊灰疫苗：胃肠道症状过敏性体质过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后，易发生过敏反应，造成组织损伤或生理紊乱以往有过敏反应疾病者，预防接种后易再次发生过敏反应。,受种者个体因素,免疫功能不全（包括免疫抑制剂）原发性或继发性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接种活疫苗后易发生异常反应与病毒血症有关的轻度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等原发性或继发性免疫缺陷者，对病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常引起严重或持续感染，甚而致死精神因素不是以抗原抗体机制所引起的，在临床上只有精神或神经系统方面的症状，而检查不出任何器质性病变临床上，服药、输血、计划生育手术等均有发生。通常发生在7岁以上儿童，以少年、青年居多，成人亦有发生。幼儿的反应不同，往往发生焦虑性呕吐、屏气，导致短时间神志丧失,.,|9,接种实施,疫苗质量,不合格,合格,正确,不正确,反应轻微、常见、一过性,反应严重、罕见、持久性,一般反应,异常反应,疫苗质量事故,精神或心理因素引起,接种事故,心因性反应,处于某病前驱期或潜伏期，接种后巧合发病,偶合症,疫苗本身因素引起,疫苗毒株、纯度、附加物等不符合国家规定的疫苗生产规范或标准,实施差错引起,受种者,接种者,疫苗,资料来源：疫苗流通和预防接种管理条例,AEFI的分类,.,10,全国疑似预防接种异常反应监测方案疫苗流通和预防接种管理条例,AEFI的分类,.,|11,主要内容,AEFI的原因和分类AEFI的定义AEFI的原因AEFI的分类AEFI的诊断和处理一般反应局部和全身反应异常反应过敏/惊厥/VAPP等偶合症AEFI的应对技巧AEFI的处理流程AEFI的沟通技巧,AEFI的因果关联判断步骤,第一步：澄清临床诊断临床资料了解病人的既往预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史掌握病人的主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等资料。必要时对病人进行访视和临床检查。对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检。,预防接种资料疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况；疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供应或销售单位）、领取日期、同批次疫苗的感官性状；接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质；接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完；安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范；接种同批次疫苗其他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况。,全国疑似预防接种异常反应监测方案卫办疾控发201094号,|12,AEFI的因果关联判断步骤,第二步：分析原因疫苗本身特性疫苗质量问题接种实施过程中的因素受种人本身存在的疾病（复发或加重）受种人在接种时正处于某种疾病潜伏期或前驱期受种人心理因素,|13,.,|14,第三步：因果判断因果判断的主要原则时间关联性生物学合理性特异性因果判断的必要信息疫苗的特性、成分、工艺疫苗真正的不良反应、反应种类、发生间隔、发生率疫苗不可能引起的反应或疾病疾病的病因、发病机理、流行病学特征、临床诊断标准、基础发病率疫苗与反应因果关联的研究文献(慎重引用个案文献),AEFI的因果关联判断步骤,.,|15,局部反应-红肿、疼痛、硬结,临床表现：接种局部红肿伴疼痛,处置原则：直径15mm，一般不需要任何处理。直径15-30mm用干净毛巾热敷。直径30mm及时到医院诊治。卡介苗局部红肿不能热敷,一般反应,硬结,.,|16,全身反应,发热1、发热在37.5以下时，应加强观察，适当休息，多饮水，防止继发其他疾病2、发热37.5，或37.5并伴有其他全身症状、异常哭闹等情况，应及时到医院诊治。个别受种者可出现恶心、呕吐、腹泻等肠胃道症状，一般以接种当天多见，很少超过2-3天。少数者除发热症状外，还可能出现头痛、头晕、乏力、全身不适等情况，一般持续1-2天。症状轻者以观察为主，多休息，多饮水。重者到医院诊治。,一般反应,.,|17,过敏性休克,是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的征候群有过敏体制的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清等疫苗时有可能会发生，属于I型变态反应。,异常反应,临床表现,有疫苗或其他生物制品注射史在预防接种后数分钟以至30分钟发生（长的可达1-2小时）首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广乏性的红疹或寻麻疹、水肿等皮肤症状。以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸苦难等甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状。如救治不当可致死亡。,.,|18,使患者平卧，头部放低，保持安静，注意保暖。立即皮下或静脉注射肾上腺素。成人：皮下注射1肾上腺素0.5-1.0ml，儿童每次0.01-0.03/kg。如体重不明：2岁以下：0.0625ml(1/16支)，2-5岁：0.125ml(1/8支)，6-11岁：0.25ml(1/4支)，11岁以上：0.33ml(1/3支)必要时重复注射。,异常反应,血压下降可用去甲肾上腺素升压（加入葡萄糖盐水滴注）肌肉注射抗组织胺药物如有喉头水肿组碍呼吸应作气管切开。呼吸衰竭者用呼吸系统兴奋剂（如洛贝林、可拉明等）吸氧及血管活性药物的应用。,过敏性休克的处理原则,.,|19,过敏性皮疹,是对疫苗成分过敏引起的，最常见是皮疹、荨麻疹和过敏性紫癜等,异常反应,下肢散在豆大、略带纺锤形红色风团样丘疹，有的为淡红色较硬丘疹，搔抓后成风团样肿大。,接种后数小时以至数日发生，大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐，有奇痒。速起速退，消退后不留痕迹。,荨麻疹,皮疹,接种后17天在接种部位发生紫癜，皮肤紫癜多对称于双下肢，压之不退，常伴下肢疼痛，重症见粘膜、胃肠道出血等，紫癜性肾炎是继发症。,过敏性紫癜,.,|20,血小板减少性紫癜,患儿,男,2月龄.于2011年7月16日口服1例OPV,同时接种1剂Hib,7月17日患儿右上臂出现针尖大小出血点,7月18日出血点漫及全身皮肤。临床入院诊断为“血小板减少性紫癜，支气管肺炎”。当地区疾控根据“血小板减少性紫癜与接种疫苗有时间先后顺序”判断该病与接种疫苗“具有关联性”。,血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，是由于病原体抗原与机体自身血小板有交叉反应，造成的血小板减少。主要表现为皮肤粘膜广泛出血，血小板减少。一般在接种疫苗后15-35天发生,当地市疾控召开专家调查诊断会议，最后结论为“该患儿发生血小板减少性紫癜与预防接种时间上无关联，鉴于患儿胸片提示有支气管肺炎改变，可能为感染所致，属接种疫苗后的偶合反应”。,结果,案例描述,医学背景,偶合症,.,|21,ITP病因与发病机制：,细菌或病毒感染与ITP的发病密切相关约80的急性ITP患者，在发病前23周左右有病毒感染史，多为上呼吸道感染；还有约20%患者的先驱病是风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度及免疫复合物水平与血小板计数及生存时间的长短呈负相关。2.免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因因为常在病毒感染后23周发病，且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体（PAIgG）增加，引起血小板被吞噬细胞所破坏。而抗体的产生一般需23周。近年的研究均支持ITP的免疫与免疫机制有关，因此认为应改称为免疫性血小板减少性紫癜,.,|22,ITP与疫苗接种,ITP与麻腮疯疫苗1MMR接种后发生ITP：0.87-4(平均2.6)/100,000接种者自然麻疹/风疹感染后发生ITP：6-1200/100,000人群病毒自然感然引起ITP高于疫苗相关血小板减少性紫癜的临床表现，一般在疫苗接种后2周发生2如要确认血小板减少性紫癜与免疫接种的相关性，需排除其他原因所致的血小板减少症和血小板减少性紫癜，如细菌、病毒、真菌感染，毒素或药物引起的本症3预后良好，不影响疫苗效果，常为一过性4,1.MantadakisE,etal，JPeditr2010;156:623-6282.中华预防医学会于2010年7月发行的规范接种，安全升级知识问答手册第231问答3.预防接种的反应和处理第三版第115-116页4.BlackC.MMRvaccineandITP.Br.JClinPharmacol,2003;55:107-111,.,|23,脊灰疫苗相关病例(VAPP),OPV服苗者，多见于1岁以内首次服苗的儿童OPV服苗接触者，多为未服苗或未全程服苗的成人，尤其是OPV服苗者的双亲或近邻免疫缺陷（或异常）的个体,.,|24,免疫缺陷和肛周脓肿是OPV禁忌症,肛周脓肿,早产儿,低体重儿,人工喂养儿,出生后反复感染儿,过敏体质严重皮疹者,免疫力缺陷或低下儿童服糖丸导致疫苗相关麻痹症发生率比正常孩子高近一万倍,.,|25,热性惊厥,是指先发热，后有惊厥，体温一般在38度以上，惊厥多发生在发热开始12小时之内，体温骤升之时。90%以上儿童属于热性惊厥。发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关禁闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可拌有短暂的意识丧失，大小便失禁。预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。预后良好，不留后遗症,静卧，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头，保持呼吸道通畅，必要时给氧止痉，如苯巴比妥，紧急情况下也可针刺人中可用物理降温和药物降温治疗退热。,治疗,指接种疫苗时，正处于一种疾病发病的潜伏期，接种后刚好发病，纯属巧合，与接种疫苗无关。,偶合反应,.,|27,偶合症发生概率有多大？,我国每年出生儿童约为1600万,新生儿（028天）死亡率为10.7,每天约有466名新生儿死亡。-我国乙肝疫苗免疫程序规定，乙肝疫苗在儿童出生后24小时内接种，以全国新生儿乙肝疫苗首针及时（出生后24小时内）接种率90计算，则每天约有420名新生儿死亡者接种了乙肝疫苗，即全国每天新生儿接种乙肝疫苗可能出现偶合死亡420起。,-偶合死亡,.,|28,案例：婴儿死亡,案例：患儿，男，2月龄，于2011年12月21日接种IPV。接种时患儿处于“睡着”状态，接种后发现小儿“手发凉，无心跳”，接种点未准备抗过敏药物，抱至附近医院急救，半小时后宣布死亡。事后，当地电视、网络报道了此事。,尸检结果：“被鉴定人系在自身先天性无脾综合征的基础上，因患间质性肺炎致呼吸循环功能衰竭死亡。被鉴定为死亡与药物（灭活脊灰疫苗）无直接因果关系”。,.,|29,病因,病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等,临床特点,多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以24月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重1900g者病前多有轻度上感，或轻度发育异常在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等,婴儿猝死综合征（SIDS）,流行病学特点SIDS发病率WHO：2-3新生儿美国：0.51新生儿,.,|30,偶合症发生概率有多大？,据调查,我国04岁儿童两周患病率为17.4%.即儿童接种疫苗后的两周内,每100名接种疫苗的儿童中仍会有约17名儿童患其他疾病。-尽管所患疾病与疫苗接种无关，但由于发生在接种之后，所以就非常容易被归咎于预防接种造成的。,-偶合一般疾病,.,|31,占世界人口的10%-30%，而且正以每年大于1%的速度增加，以儿童患者的发病率上升最为明显；发达国家比发展中国家多，城市比农村地区多。如1994年到2000年间，在意大利一家医院接受治疗的非欧洲人移民中，有84%在到欧洲前从没有过过敏症状；随着生活水平的提高和环境的改善，我国近年来过敏性疾病的发生率也有明显上升趋势；与城市化有关？我国儿童哮