人身保险合同课程(201X新版)ppt课件

.,人身保险合同基础知识,运营管理部,运营资格认证培训第二讲,.,中华人民共和国保险法关于保险定义为：是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。因此，保险管理核心是保险合同承保、保全和理赔的运营行为管理。,.,3,目录,第五章,保险合同的争议处理,.,4,.,1.1保险合同概念,保险合同也称保险契约，根据我国保险法第十条的规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”,.,1.1保险合同概念,保险合同是一项民事合同行为，因而，保险合同不仅受保险法的调整，还应当受民法和合同法的调整，所以，保险合同的成立一定要符合民事法律行为的要件和合同的成立要件。根据合同法第十三条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺的方式。”保险法第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”依照这一规定，保险合同的一般成立要件有三：其一，投保人提出保险要求；其二，保险人同意承保；其三，保险人与投保人就合同的条款达成协议。这三个要件，实质上仍是合同法所规定的要约和承诺过程。因此，保险合同原则上应当在当事人通过要约和承诺的方式达成意思一致时即告成立。,.,投保单,保险单,保险条款,投保提示书,人身寿险合同组成：保险单、保险条款、投保单、收费凭证，新型保险产品有投保提示书、产品说明书等。,1.2保险合同组成,.,保险合同内容是指保险合同当事人双方权利义务为核心的全部事项，保险合同主要包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的（保险险种）；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。,1.3保险合同内容,保险单,投保单,投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；保险标的和保额、争议处理、告知事项、声明授权和抄录、签名等。,保险人的名称、住所和联系方式；投保人、被保险人以及受益人的姓名；保险标的、保险金额、保险期间和保险责任开始时间；保险金额；保险费；订立合同的年、月、日、时等。,投保确认、保险责任和责任免除；保险金赔偿或者给付办法、违约责任和争议处理、合同权益、变更和解除、术语释义等。,保险金额；保险费以及支付办法、收费账户和收费日期等。,保险条款,收费凭证,.,1.4保险合同特征,双务合同：投保人负有支付保险费的义务，保险人负有在保险期间承担被保险人风险的义务；射幸合同：定约时不能确定的合同，特别强调道德风险和保险费率公平合理规制；有偿合同：投保人想让保险人承担损失风险提供保险保障，需要支付相应保险费；保障合同：一经达成协议，整个期间，投保人的经济利益受到保险人的保障，根据承保风险向受益人支付保险金，衍生规则有损失补偿原则；最大诚信合同：保险当事人双方信息的不对称性，保险合同对诚信的要求远远高于其他合同；附和合同：保险人预先拟定保险合同具体内容，投保人整体做同意或否的意思表示。,.,1.5人身保险合同特点（相对于财产保险合同）,保险标的特殊为人，价值无法估量无重复投保和超额投保。,保险长期性（财产险通常为一年）,保险金按额度给付，不享有代位求偿权。,.,1.6保险合同种类,财产保险合同与人身保险合同,单一风险合同与综合风险合同,原保险合同与再保险合同,.,12,.,2.1保险合同主体,保险合同辅助人：保险代理人、保险经纪人、保险公估人,.,2.1保险合同主体当事人,保险合同当事人包括保险人和投保人。保险人：又称承保人，是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。投保人：指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人，投保人既可以为自然人也可为法人组织机构。投保人具备条件：必须为民事行为能力主体；必须对保险标的具有保险利益（以死亡为给付条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，保险合同无效）；必须承担交纳保险费义务。,案例：王某以自己12岁的女儿作为被保险人投保中邮两全保险，保额20万元，自己妻子填写为受益人，整个投保过程王某都未告知自己女儿和妻子，该保险合同是否有效？,.,2.1保险合同主体关系人,保险合同关系人包括被保险人和受益人。被保险人：也是保险的标的，是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。在以死亡为给付保险金条件的保险合同中，无民事行为能力的人不得成为被保险人，但父母为其未成年的子女投保时除外，最高保险金额受监管限定。受益人：指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。,在保险实务中，受益人在保险合同中有已确定和未确定两种情况。已确定受益人（所有自然人包括存活胎儿）是指被保险人或投保人已经指定受益人，这时受益人领取保险金的权利受到法律保护，保险金不能视为已死去的被保险人的遗产，受益人以外的任何人无权分享，也不得用于清偿死者生前的债务。未确定受益人又有两种情况：一是被保险人或投保人未指定受益人；二是受益人先于被保险人死亡、受益人依法丧失受益权、受益人放弃受益权，而且没有其他受益人。在受益人未确定的情况下，被保险人的法定继承人就视同受益人，保险金应视为死者的遗产，由保险人向被保险人的法定继承人履行给付保险金的义务。,.,保险合同客体是投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益，即保险利益，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险标的是利益载体，保险标的（保险保障险种或保险计划）合同体现为：保险金额、保险条款（保险责任和责任免除、权利和义务、违约责任和争议处理）、保险期间和保险责任开始时间、订立合同的年、月、日等。,2.2保险合同客体,.,特殊情况和争议处理,合同变更与解除保险术语释义,保险保障,保险生效及责任开始,合同权益,保险费支付和保险金申请,保险条款是格式化文本，条目有：（1）保险保障：保险金额、保险责任、保险责任免除、保险责任终止、受益人指定和变更；（2）合同权益：保险单质押借款（如有）、保单红利（如有）、现金价值、合同效力的恢复；（3）保险生效及责任开始：投保范围、告知要求、成立和生效、责任开始时间、犹豫期；（4）保险费支付和保险金申请：保险费支付方式、事故通知、保险金给付；（5）特殊情况和争议处理：年龄误告处理、宣告死亡处理、争议处理、诉讼处理；（6）合同变更与解除；（7）保险术语释义。,2.3保险条款,.,18,2.4保险责任分类,人寿（年金）保险,意外保险,健康保险,团体保险,财产保险,保险责任按标的划分为：人身保险和财产保险两种。人身保险责任按保障划分包括：人寿（年金）保险、意外保险和健康保险三类，按形式划分包括：个人保险和团体保险两类。,.,2.4保险责任人寿保险,人寿（年金）保险责任是以人的生命作为保险风险责任，在合同约定期间内的身故或达到合同约定的年龄、期限作为保险金给付条件，险种有：定期寿险、终身寿险、两全保险、年金保险，现新型人寿保险责任为两全保险或含有意外责任的两全保险。,条款示范：（1）死亡保险责任：包括疾病身故保险责任和意外身故保险责任，保险金额与已交保费或账户价值应符合下要求（保监发201676号文规定）；,（2）满期保险金：保险期满被保险人仍生存，满期金受益人为被保险人本人；（3）其它保险责任：如全残保险责任、意外保险责任、豁免保险金责任、连带被保险人身故保险责任、互为被保险人身故责任等等。,.,2.4保险责任意外保险,意外保险责任是以人的身体意外因素造成身故、伤残作为保险金给付条件，险种有：意外身故保险、意外伤残保险。意外因素认定：身体遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到伤害，猝死不属于意外伤害。意外发生原因包括：一般、交通工具、节假日、重大自然灾害、重大生产事故等分类意外伤残比例认定：,2014年1月1日前使用由中国人民银行1998年公布人身保险残疾程度与保险金给付比例表将人身保险伤残程度划分一至七级34项目；保监会下发关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发201346号后，2014年1月1日起使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表将人身保险伤残程度划分为一至十级281项，最重为第一级（全残为8项两个表一致），最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。,.,2.4保险责任健康保险,健康保险责任是因疾病或意外导致人的身体健康受到损害时，需要补偿发生费用或损失获得给付保险金，险种有：医疗保险（分为补偿型和津贴型，意外医疗属于补偿型医疗保险）、疾病保险（包括重疾保险）、护理保险、失能收入损失保险等。重大疾病标准和范围：保监会2007年8月1日公布重大疾病保险的疾病定义使用规范，由中国保险行业协会与中国医师协会联合制，规范25种重大疾病保险疾病名称和疾病定义，并要求重大疾病范围应包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，其它疾病种类，保险公司可以选择使用。,.,2.4保险责任团体保险,团体保险责任是是指投保人为特定团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。团体保险保险责任：团体人身保险险种由人寿、健康和意外组合或单一构成，承保团体被保险人的死亡、疾病、伤残以及养老等保险责任。团体被保险人是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人，特定团体成员的配偶、子女、父母可以作为被保险人。团体投保人：团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。,.,2.5保险责任免除,对保险标的有故意伤害或道德风险行为,1投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取刑事措施的；3.被保险人在合同生效或复效之日起2年内自杀，但被保险人自杀时无民事能力的人除外；4被保险人服用、吸食或注射毒品；5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。,风险难以度量和评估,1.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；2.核爆炸、核辐射或核污染。,风险不在保险责任范围内或有逆选择行为,1.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，经输血导致感染不在此列；2.保险责任开始前已患有本合同约定的疾病以及患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；3.疗养、康复、矫形、美容或整形手术等治疗；4.在中国大陆以外国家或地区进行治疗。（1.2在疾病保险，1-4在医疗保险）,保险责任的免除,.,是指按照保险金额减去所交纳保险费需要承担的风险保额。,2.6保险金额,保险金额,是指在保险单所载明并认可的投保金额，保险金额一般高于基本保险金额，是基本保险金额的倍数，如意外出险，通常按基本保险金额2倍或更高倍数进行赔付。,是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。,基本保险金额,风险保险金额,.,25,.,3.1保险合同订立,保险合同的订立是指保险人与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。与投保人在平等自愿的基础上就保险合同的主要条款经过协商最终达成协议的法律行为。,与订立其他合同一样，保险合同的订立也要经过要约和承诺两个步骤。要约又称“订约提议”，是指一方当事人就订立合同的主要条款，向另一方提出订约建议的明确的意思表示。提出要约的一方为要约人，接受要约的一方为受约人。就保险合同的订立而言，要约即为提出保险要求。由于保险合同通常采用格式合同，所以，保险合同的订立通常是由投保人提出要约，即投保人填写投保单，向保险人提出保险要求。承诺又称“接受提议”，是指当事人一方表示接受要约人提出的订立合同的建议，完全同意要约内容的意思表示。要约一经承诺，合同即告成立。在保险合同订立过程中，保险人对投保人提出的投保申请作出同意订立保险合同的意思表示就是承诺，即同意承保（核保通过视为合同订立完成，核保通过时间是保险合同的成立时间，尚未完成收费）。,.,保险合同的成立保险合同的成立是指投保人与保险人就合同的条款达成协议。中华人民共和国保险法第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”在实务操作中，当保险人审核投保人投保申请资料表示同意承保时，即意味着保险合同的成立，但是，保险合同的成立并不一定意味着保险责任的开始。,保险合同的生效保险合同的生效是指依法成立的保险合同条款对合同当事人产生约束力。一般合同一经成立即生效，双方便开始享有权利，承担义务。但是，保险合同往往是附条件、附期限生效的合同，保险合同订立时保险合同已经成立，但要等到投保人交纳保险费后，才能生效。如当日交纳保费，合同成立和生效日为同一天。,3.2保险合同的成立与生效,.,保险合同无效是成立的保险合同不符合法律有效条件，保险合同不具有法律效力保护，导致保险合同无效的主要原因有：,3.3保险合同无效,（1）保险合同主体资格不符合法律规定。如投保人没有民事行为能力或对投保标的不具有保险利益，保险人未取得经营保险业务的许可证或超越经营范围经营保险业务等。（2）保险合同的内容不合法。如投保人为非法据有的保险标的投保；未成年人父母以外的投保人，为无民事行为能力人订立以死亡为保险金给付条件的保险合同；以死亡为给付保险金条件的保险合同，未经被保险人同意并认可保险金额；保险条款内容违反国家法律及行政法规等。（3）保险合同当事人意思表示不真实，即保险合同不能反映当事人的真实意志。如采取欺诈、胁迫等手段订立的保险合同、重大误解的保险合同、无效代理的保险合同等。（4）保险合同违反国家利益和社会公共利益，如为保费来源为非法获或存在反洗钱交易等。,.,保险责任开始时间是指保险人开始承担保险责任的起点时间，通常某年、某月、某日、某时表示，我国保险实践中普遍推行的“零时起保制”，保险责任开始时间是保险合同成立并收费成功的次日零时或双方约定并得到认可的某一日的零时。中华人民共和国保险法第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”即保险责任开始的时间为合同成立时或由双方在保险合同中约定。在保险实务中，保险责任的开始时间可能与保险期间一致，也可能不一致，保险责任开始时间可以相对生效时间可以提前也可以延后。,3.4保险责任开始时间,.,保险期限是保险人承保保险责任起止期间，只有在保险期限内发生额保险事故，保险人才承担保险责任，人身保险最短为几分钟，如乘客意外险从乘车开始到下车结束，最长为终生，如终身寿险，从出生后承保开始到死亡，可达几十年甚至上百年。,3.5保险犹豫期和保险期限,保险期限,保险犹豫期,保险犹豫期是投保人收到保险合同并书面签收后的一段时间，在此期间投保人可以提出解除保险合同的申请，保险人扣除工本费后退还其所缴保险费。一年期及以内保险通常无犹豫期，一年期以上保险有犹豫期，犹豫期时间通常为投保人在收到保险合同后10天（银行保险渠道为15天）内。监管要求保险人在犹豫期内向投保人完成电话回访权益确认。,.,3.5保险合同内容变更,保险合同的变更是指保险合同主体享受的权利和承担的义务所发生的变更，表现为保险合同条款及事项的变更。在人身保险中，因为被保险人本人的寿命或身体是保险标的，因此，人寿保险中，被保险人和对应的保险主要保障责任不允许变更，其它保险合同内容都可以通过协议进行变更，投保人变更受益人须经被保险人同意。,项目一,基本信息变更,投被保险人和受益人姓名、证件类型和号码、证件有效期、地址、联系电话等；交费账户信息变更。,保障责任变更,保险权益变更,保险告知变更,增减保险金额；增减附加险；保险期间变更；交费方式变更。,被保险人性别、年龄、职业等变更；增加或变更受益人等；补充告知健康或残疾等信息。,红利领取方式变更和红利领取；投保人变更；领取账户信息变更；补发保险合同；保险合同复效。,.,保险合同效力变动是指保险合同生效后，并维持到效力终止整个保险期间保险合同的效力的变化，主要有合同中止、合同复效、解除合同、合同终止四种。,3.6保险合同效力变动,保险合同生效,满期合同终止,投保人解除合同,合同中止,保险人依约解除合同和终止,合同有效,合同复效,履约合同终止,保险人依法解除合同,.,3.6保险合同效力变动合同中止与合同复效,保险合同中止：人身保险期交保险合同生效后，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。被保险人约定期限内（宽限期）发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。保险合同复效：合同效力中止之日起满二年内，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复，如被保险人在合同中止期间患疾病或职业改变无法承保或者两年内双方未达成协议的，合同效力中止满二年后，保险人有权解除合同定，保险合同不再有效。,.,3.6保险合同效力变动合同终止,合同终止指使保险合同当事人之间的权利义务关系灭失额，保险合同终止法律效力。保险合同终止主要有两种：（1）合同期满终止，这是保险合同终止的最普遍，在合同履行保险期限内无论否发生过保险赔付，保险合同持续有效至保险期限届满后保险合同按时自然终止，典型险种有定期寿险、意外保险、疾病保险、团体保险等；（2）履约合同终止，指被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，承担给付按照保险金额给付保险金后合同终止，典型险种有终身寿险、重大疾病保险、两全保险、年金保险等，投资型寿险期满，保险人需向被保险人给付生存保险金，死亡、重大疾病等保险，保险人向受益人给付保险金后，合同终止。,合同期满终止,履约合同终止,.,3.6保险合同效力变动解除合同,解除合同是当事人双方在合同有效期间行使权力提前终止合同履行，使合同关系消灭的一种法律行为。解除合同分：约定解除、协商解除、法定解除和裁决解除四种。投保人解除保险合同属于法定解除，根据保险法规定，保险合同成立后，投保人可以依法解除保险合同，书面通知保险人，保险人不得对投保人解除合同的通知提出异议。保险实务中将解除合同分为犹豫期撤单和犹豫期外退保两种。,.,3.6保险合同效力变动解除合同,保险人解约合同分为保险人依法解除合同和保险人依约解除合同两种。保险人依法解除合同主要有：（1）投保人违反告知义务，中华人民共和国保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；（2）存在保险欺诈行为，中华人民共和国保险法第二十七条规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费，投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；（3）误报年龄超过保险年龄期限，中华人民共和国保险法第三十二条投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值；（4）保险合同无效，如不具有保险利益，保险人应解除保险合同退还所交保险费。保险人依约解除合同，依据中华人民共和国保险法三十七条规定，保险合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。保险合同中止后解除属于约定解除，当事人无法达到协议，投保人也可以解除合同。,.,3.7保险合同质押,人身保险合同的质押是指投保人经被保险人书面同意，可以将人身保险合同质押给保险公司或者商业银行，按照保单现金价值的一定比例获得短期资金的一种融资方式。保险单质押借款是保险公司提供，通常借款金额不得超过借款时保险单现金价值扣除其他欠款后余额的80%，借款期限最长不超过6个月，借款利率参照中国人民银行公布的6个月期人民币贷款基准利率。保险合同办理质押借款要定期清偿，如果借款本息及其他欠款的总额达到保险单现金价值之日的24时起合同效力中止，中止后发生保险责任风险事故无法得到赔付。,.,38,.,4.1保险合同权利与义务,中华人民共和国保险法第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十一条规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。根据保险合同的约定，收取保险费是保险人的基本权利，赔偿或给付保险金是保险人的基本义务；与此相对应，交付保险费是投保人的基本义务，请求赔偿或给付保险金是被保险人的基本权利。,.,4.2保险人的义务,保险人义务中承担赔偿或给付保险金义务赔偿或给付保险金是保险人最基本的义务。,.,4.3保险人的权利,.,4.4投保人、被保险人和受益人的义务,交纳保险费义务；如实告知的义务；危险增加通知的义务出险通知义务；提供事故证明材料义务。,.,4.4投保人、被保险人和受益人的义务,交纳保险费义务；投保人未履行交纳保费义务，中华人民共和国保险法第三十八条规定，保险人对人寿保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付，保险效力中止。如实告知的义务；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。危险增加通知的义务；在保险期间，被保险人在职业等危险因素增加，需要通知保险人，超过承保风险，保险人不承担赔付或按保险费交费比例进行赔付。出险通知义务和提供事故证明材料义务，中华人民共和国保险法二十一条规定，被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。,.,4.5投保人、被保险人和受益人的权利,投保人红利领取权利现金价值领取权利合同效力恢复权益保险单质押权益,被保险人损失补偿权利、生存金领取权益,受益人保险金获取权,.,45,.,5.1保险合同条款的解释效力,对于保险合同条款的解释，依据解释者身份的不同，可以分为有权解释和无权解释。有权解释指具有法律约束力的解释，其解释可以作为处理保险合同条款争议的依据。对保险条款有权解释的机关主要包括全国人大及其工作机关、人民法院、仲裁机构和保险监督管理部门。有权解释可以分为立法解释、司法解释、行政解释和仲裁解释，常见如高院对保险法解释等，保监会对未成年人保额规定等；无权解释指不