心房颤动行射频消融术

心房颤动行射频消融术的治疗与护理,233病区郑丽丽,心房颤动的定义,指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失，加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。,房颤的心电图表现,心电图找不到P波，代之以细小的锯尺波R-R间期绝对不等QRS波群形态通常正常，心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。,房颤的发病率,在人群中房颤的发生率为0.15%1%，随年龄增大而发生率急剧性增加 5564岁 6% 8594岁 76%在心脏病人中，房颤发生率为4%心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率为40%,心房颤动的临床表现,心悸感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累 眩晕头晕眼花或者昏倒 胸部不适疼痛、压迫或者不舒服 气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 虽然一些病人可能没有任何症状, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症),房颤的主要原因,心血管系统病变(风湿性) 心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%,房颤的发生机制,多发子波学说 双重机制学说 心房电重构,多发子波折返学说,心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。,发病机制诱因,房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变,发病机制,发放冲动的心房局部病灶： 肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧带静脉。,发病机制折返环的大小,折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度。长期房颤心房电重构（不应期缩短）。 折返环（苹果）变小， 心房（蓝子）能容纳多个微折返环。,发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高,变化,发病机制,发生房颤的条件： 心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳个以上的折返环。 折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳个以上的小折返环,发病机制,房颤时的血流动力学： 失去房室顺序 不规则的心室率：CO下降9% 不适当的快速心室率：心动过速性心肌病血栓栓塞并发症： 48小时即可形成 危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）,心房颤动的临床分类,心房颤动的治疗方法,药物治疗1、凝治疗(预防血栓栓塞并发症)2、心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率)主要非药物治疗1 、电转复(转复窦性心律)2 、 外科手术治疗（迷宫手术）3 、 消融治疗(彻底根治房颤),房颤的治疗最佳目标,消除房颤，恢复并长期维持窦性心律重建并维持房室同步活动恢复心房传输功能;降低或消除血栓栓塞风险;,房颤的导管根治治疗,绝大多数病人房颤的发生与肺静脉及左房后壁有关，因此导管消融根治房颤主要是在左心房围绕肺静脉进行。该方法应用特殊的导管经过静脉插入到心脏，然后将这些导管送至肺静脉发放射频或采用其它能源，从而根治房颤。 导管根治治疗与以往的药物治疗不同。药物治疗只是控制房颤的发作或减慢心室率。而导管根治治疗是消除房颤产生和维持的机制。,射频消融术（RFCA),慢性房颤的导管射频迷宫术（线性消融）阵发性房颤的局灶性射频消融术（点状消融）,线性消融术,基于外科迷宫术的原理，采用RFCA的方法模仿迷宫术的线形消融，分别对左右心房（右房3条线，左房4条线，房间隔1条线）做划线消融根治慢性房颤。这种方法X线照射时间长、操作难度大、临床应用困难。即刻成功率低且复发率高。其方法学尚不成熟,点状消融术,房颤发生的局灶性机制是局灶性房颤行射频消融术的理论基础。自1994年报道用点状消融（Diacrete ablation）治疗阵发性房颤取得较满意效果以来，阵发性房颤的RFCA已成为一个新热点。已发现的局灶性房颤发生的关键部位大多在肺静脉入口或入口内14mm，尤其上肺静脉更常见。可能与该部位组织的胚胎发育异常有关，也称为肌袖心律。,用于房颤的消融策略,肺静脉(大静脉)隔离(PVI)环肺静脉左房线性消融合并应用的其他策略神经节消融复杂碎裂电位消融MASHALL韧带、左房顶及二尖瓣峡部消融等,用于房颤的消融策略,阵发房颤首选CPVA、次选局灶消融慢性房颤首选CPVACFAE消融有房扑病史者加线性消融除非有房颤起源于SVC的证据不建议常规隔离SVC,肺静脉节段性电隔离术,由法国Haissagurre等最先提出，只需消融肺静脉开口部或（和）开口近端一个或多个节段，而无需连续环状消融肺静脉开口，其对阵发性房颤成功率约，但其对持续性房颤效果不佳及较高的肺静脉狭窄发生率使其应用受限。,房颤消融肺静脉节段性电隔离,LASSO导管,肺静脉电学隔离的消融终点,消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失,节段性消融的严重并发症,节段性消融的严重并发症,以环PV隔离为核心的消融策略,迄今房颤消融成功率最高的三组报道来自应用这一消融策略的三个中心Pappone (Milan) CARTO指导下环PV左房线性消融Natale (Cleveland) ICELasso指导下隔离PV前庭(PV antrum)Kuck (Hamburg) CARTO+双Lasso指导下环PV左房线性消融,左心房线性消融术,左心房线性消融术由意大利Pappone最提出，主要是在三维标测系统指导下对两侧肺静脉口外的左心房壁进行环状消融，把心房内膜分割为几个独立的线性损伤，使折返无法形成。,CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）,6442例房颤ACC 2005冷盐水导管消融（45C/50W）消融终点 电压标测：消融线内电压30 ms 成功率 阵发性房颤91% 慢性房颤88%,CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）,改良左房线性消融（LACA）隔离肺静脉,肺静脉节段性电隔离 VS. 左房线性消融成功率：67% VS. 88%,射频消融治疗安全性,总的并发症发生率 5.9%严重并发症围术期死亡 0.05%脑卒中 0.28%肺静脉狭窄 0.74%,设备要求,射频仪多导生理记录仪程序刺激仪 X线透视设备 EnSite3000(CARTO系统)等三维标测系统,并发症,心脏压塞迷走神经反射肺静脉狭窄心房食管瘘房性心律失常房性早搏、房性心动过速、心房扑动等其他 气胸、血胸、假性动脉瘤、动静脉瘘、瓣膜损伤,治疗前准备,用药监护 一般停用抗心律失常药物2 周, 以免治疗中因药物作用不能诱发房颤, 影响治疗后判断患者服用华法令3 4 周, 常规华法林抗凝维持INR达标1个月，于治疗前3 d 改为低分子肝素, 治疗前12 h 停用。,治疗前准备,做好宣教工作穿刺部位备皮 食管超声排除左房血栓，行全胸x线片、肝肾功能、凝血功能、血尿粪常规等常规检查排除手术禁忌。房颤在导管室消融的时间长达1-3h，因此患者要学会平卧23 h并且学会床上排尿,治疗后护理,华法令的使用和监测 房颤是脑卒中最强烈的独立危险因素, 20% 脑卒中事件与房颤有关, 因此抗凝治疗为房颤最重要的治疗措施之一对治疗后转为窦性心率的患者至少服用华法令4周以上, 并通过监测INR 调整华法令的用量，一般每周监测INR,治疗后的抗凝治疗,治疗后的抗凝治疗,治疗后的抗凝治疗,最高为9 分，且脑卒中发生率随着积分增高而增高。如果仅有一项危险因素，需要口服抗凝剂或阿司匹林治疗; 有2 项危险因素者需口服抗凝剂治疗; 年龄75 岁者、既往有脑卒中史、TIA、血栓栓塞病史者需口服抗凝剂治疗;CHA2DS2-VASc 评分2 分以上者均需口服抗凝剂治 疗; 对于年龄 65 岁、无任何危险因素的孤立性房颤 患者，可不进行任何抗栓治疗包括阿司匹林对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75 100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷替代,治疗后的抗凝治疗,对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR 时脑卒中风险和INR 时出血风险，新指南仍推荐控制INR 在2 3。如果出血风险低的房颤患者拒绝口服抗凝剂治疗时，推荐给予阿司匹 林100 mg 和氯吡格雷75 mg 联合治疗 。有明确口服抗凝治疗禁忌证的患者也推荐给予阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg 联合治疗 。,。,治疗后的抗凝治疗,目前正在进行的房颤抗栓治疗评价的新型抗凝药物包括达比加群( dabigatran) 、利伐沙班( rivoroxaban) 和阿哌沙班( apixaban) 等。,治疗后护理,安置患者平卧位, 穿刺侧肢体制动12 h, 沙袋压迫4 6 h, 检查创口有无渗血及皮下血肿, 并监测双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的颜色、感觉、温度等心电监护, 每15min 观察心律、心率、血压、呼吸及氧饱和度变化,治疗后护理,抗心律失常药物的使用和监测 常规口服可达龙片200 mg 每天3 次 以起到房颤复律和窦性心律维持的作用以后根据具体情况逐渐减量直至停用使用可达龙时每天监测心率和Q- Tc 间期变化, 当患者心率 0150 s 或出现b房室传导阻滞时, 及时报告医生服药期间每2 周复查肝、肾功能及心电图等, 以便及时发现心外副作用。,治疗后主要并发症的观察,心脏压塞：导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流。迷走神经反射:由于射频消融术后释放的射频电能或导管对心房壁的牵拉刺激，加之治疗时间较长，患者由于紧张、长时间卧床、空腹等原因，易于发生迷走神经反射,治疗后主要并发症的观察,肺静脉狭窄: 肺静脉狭窄是房颤射频消融术特有的并发症，由于消融时肺静脉内过度放电使消融处瘢痕形成导致肺静脉狭窄。左心房食管瘘: 此并发症多