肾病综合征膜性肾病

原发性肾病综合征,膜性肾病的中西医诊疗与进展,概述,肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起。,原发性：排除继发性疾病引起者,继发性：糖尿病肾病狼疮性肾炎肾淀粉样变性药物肾损害肾肿瘤,诊断要点,诊断要点-病理分型,膜性肾病（membranous nephropathy, MN ）,为一病理形态学诊断特征：肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。,诊断要点,症状,体征,肾活检病理改变,电镜：肾小球毛细血管袢基膜上皮侧见电子致密物沉积。期：上皮侧电子致密物较小，呈散在分布，基膜结构完整。期：上皮侧致密物增多，基膜样物质增生，向上皮侧凸起形成钉突。期：基膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基膜明显增厚，出现不规则分层。期：基膜内电子致密物开始吸收，出现电子透亮区，基膜呈虫蚀样改变,治疗方案及原则,初发的、非肾病范围蛋白尿，肾功能正常者，可暂不予免疫抑制剂，观察病情。大量蛋白尿者，早前进行免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望达到降低蛋白尿、减少并发症、延缓肾功能恶化的目的。,非免疫治疗,治疗（一）,治疗（二）,治疗（三）,膜性肾病对治疗的反应与预后的关系,1、激素+细胞毒药物 Ponticelli等提出的意大利方案: （1）甲泼尼龙+苯丁酸氮芥6个月周期治疗 第1个、3个、5个月前3天静滴甲泼尼1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg/(kg.d)，在第2个、4个、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，总疗程半年，能有效减少蛋白尿和保护肾功。,（2）甲泼尼龙+环磷酰胺： 第1个、3个、5个月初给予甲泼尼龙1g静滴，连续3天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共6个月，同时给予口服环磷酰胺1.52mg/kgd，共12个月，疗效优于甲泼尼龙+苯丁酸氮芥。,2、环孢素：小剂量 环孢素34mg/kg.d，联合小剂量泼尼松（0.15mg/kg） 环孢素造成肾毒性常见于5mg/kg.d和（或）存在广泛肾间质纤维化者,3、雷公藤多甙：雷公藤多甙+小剂量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，疗程36个月如3个月内完全缓解，逐渐减量为60mg/d如3个月内部分缓解或无缓解，则诱导量延长至6个月，再改为60mg维持同时服用泼尼松30mg/d，8周后逐渐减量至10mg/d，维持治疗时间1年,4、其他：吗替麦考酚酯（骁悉）他克莫司利妥昔单抗,中医治疗及进展,中医古籍无膜性肾病之记载，根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归于中医“水肿”、“尿浊”等辨治范畴。,病因病机,病因,后天调摄失宜，体质渐衰,先天禀赋异常，脾肾柔弱,脾肾气虚,病因病机,各家学说（一）,陈以平教授,辨证分型,1、气虚瘀水交阻证症见：全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。治法：治宜益气化瘀利水。选方：桂枝茯苓丸加减用药：党参、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、炙甘草。,2、气虚湿热互结证症见:下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，小便短赤，大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。治法：治宜清利湿热，益气活血。选方:陈氏清热膜肾方加减用药：党参 白术 丹参 白花蛇舌草 黄芩 石韦 车前草 猪苓 当归 益母草,3、阳虚湿浊内聚证症见：下肢浮肿，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清长或短少，恶心呕吐，纳差腹胀，大便溏薄，舌淡，苔白腻或秽浊，或边有齿痕，脉沉细无力。治法：治宜温阳活血，化湿降浊。选方：陈氏补肾膜肾方加减用药：党参30g 黄芪30g 白术12g 肉苁蓉12g仙灵脾15g 丹参30g 益母草15g 山药30g红枣12g 苡仁30g 苍术12g,各家学说（二）,刘玉宁教授,辨证分型,1、瘀水交阻证症见：全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中粘腻，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，舌苔白腻，脉沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。选方：桂枝茯苓丸加减用药：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、水蛭、地龙、川牛膝等。,辨证分型,2、湿热内蕴证症见：浮肿尿少，口苦口黏，脘闷纳呆，大便黏滞，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利湿热，疏通三焦。选方：三仁汤加减用药：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒槟榔、法半夏、黄芩、山栀子、络石藤、穿山龙、滑石、生甘草等,辨证分型,3、肝郁气滞证症见：胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，舌苔薄，脉弦。治法：疏肝理气。选方：柴胡疏肝散加减用药：柴胡、郁金、青皮、陈皮、川芎、炒枳实、芍药、鸡血藤等。,辨证分型,4、脾肾气虚证症见：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，胸闷脘痞，纳呆便溏，腰酸刺痛，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔白腻，舌边有齿痕，脉细弱。治法：补脾益肾，利水消瘀。选方：益气补肾汤加减用药：人参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、半夏、橘红、桃仁、红花、炙甘草、大枣等。,各家学说（三）,聂莉芳教授,治法,1、健脾益气和胃法：方用参苓白术丸和香砂六君子汤加减常用药物：生黄芪、党参、炒白术、陈皮、莲子肉、当归、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡实、金樱子、砂仁、苏梗、山药等。2、补肾涩精法：方用参芪地黄汤加减常用药物：党参、生黄芪、生地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、川牛膝、怀牛膝、丹参、白芍、当归、芡实、金樱子、菟丝子。,治法,3、活血化瘀法：方用自拟加味当归芍药散常用药物：当归尾、赤芍、白芍、Il芎、丹参、白术、茯苓、泽兰叶、川牛膝、怀牛膝、干地龙等。4、清热解毒法：方用五味消毒饮加减常用药物：连翘、金银花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝莲等。,各家学说（四）,吴康衡教授,辨证分型,1、湿热内蕴型 症见：全身浮肿, 咽喉肿痛, 口干口苦, 腹闷纳呆, 尿浊赤短涩, 舌红, 苔黄腻, 脉濡数或滑数。治法: 清热解毒, 利湿益肾。选方: 利肾胶囊用药：鱼腥草、白花蛇舌草、萆解、石韦、益母草、木贼、贯众、石菖蒲、芡实。,辨证分型,2、痰瘀互结型 症见: 全身浮肿, 面色黯黎, 纳差泛恶, 身痛固定, 小便短少, 舌绛、苔腻, 脉弦滑或涩。治法: 消痰软坚, 散结祛瘀。选方: 软坚胶囊用药：三棱、莪术、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黄药子。,辨证分型,3、肾阳虚衰型症见: 全身浮肿, 腰以下为甚,或伴胸水、腹水, 面色白, 纳差便溏, 形寒肢冷, 舌淡胖, 苔白滑, 脉沉细。治法: 温补肾阳, 利水消肿。选方: 安肾胶囊( 安肾口服液) 用药：附片、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、淫羊藿、红花、兔丝子、葫芦巴。,辨证分型,4、精血匮竭型 症见: 全身浮肿, 头晕耳鸣、健忘失眠、脱发、咽燥, 小便短赤, 大便干结, 舌红少苔,脉细数。治法: 益气养血, 填精补髓。选方: 滋肾口服液用药：制首乌、桑椹子、生地黄、旱莲草、女贞子、枸杞、牡丹皮、黄芪、党参、鹿角胶。,各家学说,以叶任高为代表，临床常采用分阶段中药配合激素治疗的方法： (1)初始阶段，服激素后 阴虚火旺 治法滋阴降火 选方知柏地黄丸合二至丸加减 甘草有类固醇作用，也常选用，以协助激素发挥药效。,(2)减量、小剂量维持阶段 药源性证型转换，转为气阴两虚或脾肾阳(气)虚型治法温补肾阳、补益气血选方参芪地黄汤加减、六味地黄汤加减、 四君子汤加减易患感冒者加玉屏风散；有热毒或湿热见证者，加银花、板蓝根、蒲公英、黄柏、石韦等。,(3)维持治疗阶段多表现为脾肾肺阳气虚弱治法补肾为主，健脾益肺为辅在滋阴补肾同时，随激素逐渐减量而逐渐增加补气温肾药。如生地、山萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂等，,选方右归丸合参苓白术散加减、六味地黄汤加减 有助于减少机体对激素的依赖，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反馈抑制的作用。防止出现激素撤减综合征。 使用环磷酰胺时，如出现血白细胞减少，主方中加入鸡血藤、当归以养血生血； 对血脂升高者，不用降血脂药，而用单味山楂煎水频服。,另外，陈以平教授在多年的临床实践基础上，率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”的创新性思维，并将“益气活血化湿法”运用与膜性肾病的治疗。,根据膜性肾病病机特点，有些学者确定一个基本方来突出治疗特点, 然后随证加减化裁，如：益肾活血汤(叶任高教授经验方)组成: 黄芪30g 党参15g 白术10g 山萸肉10g 茯苓20g 车前子15g 石韦15g 丹参10g 当归15g 赤芍10g 川芎10g,辨证加减: 脾虚湿泛可加薏苡仁20g, 猪苓10g, 泽泻10g, 以健脾利湿；脾肾阳虚可加仙灵脾10g, 巴戟天10g,菟丝子15g,以温补脾肾；肝肾阴虚可加枸杞15g, 女贞子10g, 旱莲草15g, 生地黄15g, 以滋养肝肾；湿热偏盛可加知母10g,黄柏10g, 栀子10g,以清热祛湿。,膜性肾病基本方(陈以平教授经验方)。组成: 黄芪60g 当归20g 白花蛇舌草30g 仙灵脾15g 党参30g 薏苡仁30g,辨证加减：湿热胶着加藤梨根、龙葵； 阴虚加生地黄、龟甲；内热盛加竹叶、苦丁茶；低热加白薇、地骨皮； 血尿加大蓟、小蓟、马鞭草。对持续镜下血尿, 加三七、炙乳香、炙没药、