嗜酸粒细胞增多症与呼吸病PPT课件

-,1,嗜酸粒细胞增多症与呼吸病,汤耀东,2,-,定义,周围血液中嗜酸粒细胞绝对值大于400450mm3时称嗜酸粒细胞增多症（eosinophilia）。在临床上常与多种疾病相关。嗜酸粒细胞计数正常值为50250mm3，在内源性糖皮质类固醇水平升高的早晨常稍有降低。,3,-,嗜酸粒细胞的生成,细胞因子IL-5能特异地促进嗜酸粒细胞的发育、分化和成熟，是引起嗜酸粒细胞生成增加的重要因素。正常情况下嗜酸粒细胞主要留居于组织中如呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的上皮细胞与深层组织之间的界面上，寿命可长达数周。,4,-,嗜酸细胞,血中嗜酸细胞数并不能确切反映组织中嗜酸粒细胞的多少。嗜酸粒细胞浆内含有特异的嗜酸性阳离子蛋白，决定了细胞的染色和功能特征。嗜酸粒细胞除具吞噬功能外，还有一系列的免疫功能，具有细胞毒作用的阳离子颗粒蛋白对不能被吞噬的蠕虫类寄生虫有杀伤作用，即能参与宿主抗寄生虫感染。,5,-,嗜酸细胞,嗜酸粒细胞合成的脂类介质如：环内过氧化物、白三烯C4、血小板活化因子等能引起呼吸道平滑肌收缩，粘膜分泌增加，血管通透性改变。嗜酸及嗜中性粒细胞的浸润，同时可引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒释放过敏介质，参与过敏性疾病的发生。嗜酸粒细胞大量破坏后，其颗粒中的蛋白质聚合而成的夏-莱（Charcot-Leyden）晶体可见于患者的痰、粪和组织内，是嗜酸粒细胞相关疾病的标志。嗜酸粒细胞参与正常免疫防御反应的同时，也能造成组织损伤。,6,-,嗜酸细胞数量分级与疾病监别,5002000/ul：过敏性鼻炎,过敏性哮喘,食物过敏,荨麻疹,艾迪生病,肺浸润伴嗜酸细胞增多,实体瘤,鼻息肉病。20005000/ul：内源性哮喘,过敏性支气管肺曲菌病,蠕虫病,丘一施综合征(CSS),药物反应,血管肿瘤,嗜酸细胞筋膜炎,HIV。5000/ul：嗜酸粒细胞增多肌痛综合征,特发性嗜酸粒细胞增多综合征,发作性血管水肿件嗜酚粒细胞增多,白血病。,7,-,分类,1、突发嗜酸粒细胞增多症2、肺浸润伴嗜酸粒细胞增多症3、皮肤的病变伴嗜酸粒细胞增多症4、寄生虫感染伴嗜酸粒细胞增多症5、恶性肿瘤伴嗜酸粒细胞增多症,8,-,（一）寄生虫感染1,单细胞的原虫感染一般不引起嗜酸粒细胞增高，而多细胞的蠕虫、吸虫可引起嗜酸粒细胞增多，其程度与虫体，特别是幼虫侵入组织的数量和范围相平行。限于肠道腔内的感染如：蛔虫、绦虫，一般不引起嗜酸粒细胞增多。最常见是内脏幼虫移行症（弓蛔虫）、蛔虫病（蛔虫）、旋毛虫病、钩虫病（沟口线虫和板口线虫）和类圆线虫病。,9,-,（一）寄生虫感染2,影像学表现：为肺下部区域的细网状损伤。临床对原因不明的嗜酸粒细胞增多者必须仔细了解患者生活环境及饮食史，检查粪便以发现虫卵或幼虫。但有的寄生虫如旋毛虫、丝虫感染，并不能从粪便中检出。因而有寄生虫接触史者，有哮喘发作，移位性肺炎，肝肿大等蚴虫移行征表现者，必须进行有关的血液和组织学检查，以明确病因。,10,-,（二）变态反应性疾病1,包括过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、药物过敏反应等均可出现嗜酸粒细胞增多。药物过敏反应可仅表现为嗜酸粒细胞增多，一旦出现药物热和器官受累时应立即停药。药物引起的间质性肾炎，嗜酸粒细胞不但在血液内增多，而且在尿液中亦可被检出。,11,-,药物相关嗜酸粒细胞增多症2,可能与以下一种或几种情况有关：皮肤损伤（内酰胺）、肝炎（吩噻嗪基、氨甲喋呤、别嘌呤醇）、超敏性脉管炎（苯妥英）、肺浸润。,12,-,嗜酸性细胞性肌痛综合征,与食用大量的作为食物添加剂的L-色氨酸有关.肺浸润偶可伴有肌痛,肌无力,皮疹和类似于硬皮病的软组织硬结.,13,-,药物反应伴肺浸润,影像学：肺实变，肺门淋巴结肿大，胸腔积液或细网状密度增高。诊断需结合临床，停药后即可缓解。,14,-,（三）感染性疾病,急性细菌和病毒感染常可引起嗜酸粒细胞增高，在恢复期大多回复正常。有的真菌（曲菌和球孢子菌）病和慢性结核病亦可见嗜酸粒细胞增多。,15,-,（四）特发性高嗜酸粒细胞综合征1,本征是以嗜酸粒细胞持续、过量地生成为特征的骨髓增生性疾病。其诊断标准为：血中嗜酸粒细胞绝对计数1500mm3，持续半年以上；缺乏明确的引起嗜酸粒细胞增多的病因；有多器官受累的症状和体征。另一名称：先天性高嗜酸粒细胞增多症,16,-,（四）特发性高嗜酸粒细胞综合征2,由于患者主要受累的器官不一，临床表现多样，可有发热、咳嗽、胸痛、心悸、气短、神经精神症状、瘙痒、皮疹、肝脾和淋巴结肿大、四肢末端水肿等。最严重的是心内膜下血栓形成和纤维化，腱索纤维化，导致房室瓣返流，最终发生进行性的充血性心力衰竭。超声心动图探查可用于诊断和监测。来自心脏的栓塞（与高凝状态有关，可促发血栓病）、弥漫性脑病、周围神经病，特别是多发性单神经炎是神经系统受累的主要表现。皮肤、呼吸系统和消化系统亦常受累。主要脏器累及者预后差。表现为血管性水肿者，心脏常不被累及，预后较好。,17,-,（四）特发性高嗜酸粒细胞综合征3,影像学表现：斑块网状密度增高，边界不清的结节和实变，心肥大，胸腔积液。,18,-,（五）肿瘤,最常见：淋巴瘤、转移性实体瘤、骨髓增生异常综合征。伴肺浸润：淋巴瘤、急性淋巴母细胞白血病。嗜酸粒细胞白血病罕见。慢性粒细胞白血病、少数急性非淋巴细胞白血病、霍奇金病、癌肿特别是起源于能产生粘蛋白的上皮细胞癌、蕈样肉芽肿、血管免疫母细胞淋巴结病亦常伴嗜酸粒细胞增多。,19,-,（六）皮肤病,多种皮肤病包括肿瘤、天疱疮、疱疹性皮炎、剥脱性皮炎、湿疹、牛皮癣、疥疮、血管神经性水肿、荨麻疹等及妊娠期的某些皮肤病均可伴嗜酸粒细胞增多。药物相关，特应性皮炎常见。超敏综合征：指的是多器官受累（肝炎、心肌炎、间质性肺炎、间质性肾炎和甲状腺炎）的严重药物特殊皮肤不良反应，常有高热和淋巴结肿大。典型的在开始治疗28周后发病。皮肤损害弥漫性分布，进展较慢，伴瘙痒。苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、磺胺类、别嘌呤醇、米诺四环素。,20,-,（七）肺嗜酸粒细胞浸润症,（pulmonaryinfiltrationwitheosinophilia，PIE）这是一组并不少见的疾病。其发病机制多与异常的免疫反应有关，但病因尚不确切。临床特点是咳嗽、胸闷、气急。血嗜酸粒细胞增多。X线检查肺部有斑片云雾状的散在或游走性浸润灶和肺组织活检示嗜酸粒细胞增多为其诊断要点。可分为以下不同类型：,21,-,嗜酸粒细胞性肺病,是嗜酸粒细胞增多、出现肺部病变的一组疾病。出现以下任何一项都可以诊断为嗜酸粒细胞性肺病：a.嗜酸粒细胞增多而出现肺部病变；b.肺部活检确诊组织嗜酸粒细胞增多；c.支气管肺泡灌洗液内嗜酸粒细胞增多。许多疾病都可以偶尔出现嗜酸粒细胞轻微升高，包括：哮喘；不同原因的肺部感染如球孢子菌病，肺囊虫病及分枝杆菌感染；肿瘤(非小细胞性肺癌，淋巴瘤，淋巴细胞性白血病)；胶原血管性疾病(类风湿性疾病，韦氏肉芽肿，特发性肺纤维化，朗格汉斯组织细胞增多病)，但这些疾病不属于嗜酸粒细胞性肺病。,22,-,1单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症1,（Lafflerssyndrome）可能为寄生虫感染或药物引起的肺泡一过性变态反应。相当于对某种致敏源的超敏应答，致病因子涉及多种药物（磺胺类药、呋喃妥英、氯磺丙脲）、化学制品（镍等）和寄生虫。症状轻或无症状，胸部X片示：转移性、非节段性浸润伴嗜酸粒细胞增多。一般无需治疗，常于一月内自愈。,23,-,1单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症2,蛔虫感染是最常见的病因，蛔虫体多种物质有很强的抗原性。实验证明，进食蛔虫卵后，幼虫移行至肺可发生本症典型的肺部表现与嗜酸粒细胞升高。引起本病的其他寄生虫有钩虫、丝虫、绦虫、姜片虫、旋毛虫和阿米巴原虫等。药物有对氨水杨酸、阿司匹林、青霉素、硝基呋喃妥因、保泰松、氯磺丙脲、肼苯达嗪、美加明、磺胺药和氨甲蝶呤等。尚有吸入花粉、真菌孢子等产生本病的报道。,24,-,2迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症（慢性嗜酸粒细胞性肺炎）1,症状较明显，病程亦较长（1个月）。渐进性发作的咳嗽、发热和发汗、呼吸困难和体重减轻。男：女1：2最常4050岁。3340伴有哮喘。肺部X线表现为不规则片状阴影，常呈双侧分布，可为游走性或在同一部位反复发生，肺水肿和胸膜下实变，最后导致局部纤维化或蜂窝状变化。,25,-,2迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症（慢性嗜酸粒细胞性肺炎）2,肺部病灶病理检查可见密集的嗜酸粒细胞浸润，伴多核巨细胞或嗜酸性肉芽肿形成。巨噬细胞内可见夏-莱二氏结晶。显微镜下痰液内也含大量嗜酸粒细胞。治疗，泼尼松，一般3040mg/d，症状好转即减量维持。为防止复发，疗程需长达一年。,26,-,3变态反应性支气管肺曲菌病1,也称支气管中央型肉芽肿病（Bronchocentricgranulomatosis），或称哮喘性嗜酸粒细胞增多症。4060岁起病；女性多见，以反复咳嗽、哮喘为特征，多发生于对曲菌或念珠菌、花粉、烟雾等过敏者。,27,-,28,-,3变态反应性支气管肺曲菌病2,患者咳嗽较剧，痰内含大量嗜酸粒细胞和（或）真菌菌丝。阻塞性通气障碍明显，且可逆性较差。少数患者有胸腔渗液、心包积液、多发性关节炎、荨麻疹、肝脏及肺门淋巴结肿大。胸部X线检查肺上部常有阴影，以双侧多见，可有支气管阻塞或扩张的表现。,29,-,ABPA目前的诊断标准尚不统一3,诊断标准为：烟曲菌抗原皮内试验快速反应阳性;血清沉淀试验阳性;血清总Ige升高;哮喘反复发作;周围血嗜酸粒细胞增多;肺部游走性浸润阴影;血清烟曲菌待异性Ige/IgG比例升高。中央支气管扩张。,30,-,ABPA目前的诊断标准尚不统一4,经典的诊断标准为：主要条件：烟曲菌抗原皮内试验快速反应阳性;血清沉淀试验阳性;血清总Ige升高;哮喘反复发作;周围血嗜酸粒细胞增多;肺部游走性浸润阴影;血清烟曲菌待异性Ige/IgG比例升高。次要条件：痰涂片或培养烟曲菌阳性;咯棕色痰栓史;烟曲菌抗原迟发型皮试阳性(Arthus型)。而美国囊性纤维化流行病学研究(eSCF)根据高危人群的特点提出的改良诊断标准：烟曲菌抗原皮内试验快速反应阳性;血清沉淀试验阳性;血清总Ige升高1000IU/ml。次要条件：周围血嗜酸粒细胞IX109/L;肺部游走性浸润阴影;血清烟曲菌特异性Ige/IgG比例升高;痰涂片或培养烟曲菌阳性。主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。,31,-,4热带性嗜酸粒细胞增多症,本症多分布于热带和亚热带，发病与丝虫感染和过敏密切相关。肺部病理除嗜酸粒细胞和组织细胞浸润外，还有小支气管坏死和嗜酸性脓肿形成，甚至在病灶中心可见微丝蚴及其残骸。X线示两肺弥漫性肺纹增深，散在细小结节。治疗用枸橼酸乙胺嗪（海群生）治疗，症状重者可加用泼尼松。亦可用左旋咪唑驱虫治疗（参阅丝虫病）。,32,-,5肺变应性血管炎与肉芽肿,是最严重的PIE。病变还常累及其它系统的脏器。对肾上腺皮质激素疗效欠佳，预后较差。,33,-,5变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎,是一类病因不明的系统性坏死性血管炎，病理特征为血管炎，受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成，主要累及小动脉和小静脉。主要受累脏器为肺、心、肾、皮肤和外周神经，多数患者有外周血嗜酸细胞增多，常伴有哮喘或变应性鼻炎。肺部影像：短暂的、补丁式的、非节段性的实变。,34,-,5变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎,诊断标准：下列6条中至少有4条1、哮喘2、嗜酸细胞增高103、单发或多发神经病变4、肺浸润5、鼻窦异常6、肺活检有嗜酸细胞血管外扩散血清ANCA试验有助于诊断，但是阴性结果不能排除诊断，,35,-,6急性嗜酸粒细胞增多性肺炎,是一种原因不明的不同病种,可引起急性发热,胸膜炎性胸痛、严重低氧血症和肌痛,弥漫性肺浸润以及支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性细胞比例25%.与吸入过敏原（丝孢酵母等）、药物（如非类固醇抗炎药、抗抑郁药）、吸烟和寄生虫感染有关。影像学：弥漫性双侧网状阴影。经皮质激素治疗可迅速,彻底缓解.,36,-,8肺部嗜酸粒细胞增多性肉芽肿,是非常少见的肺纤维炎症病变，特点是嗜酸细胞、淋巴细胞、郎罕氏细胞混合性浸润间质。本病为郎罕氏细胞增多症的一种亚型，有骨质腐蚀、咳嗽。可自行消退，也可能进展为肺纤维化病。,37,-,过敏性肺炎区别与嗜酸粒细胞性肺浸润1,过敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis）是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征。系由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃微粒（直径10）所引起的过敏反应，因此又称为外源性变应性肺泡炎（extrinsicallergicalveolitis）。,38,-,过敏性肺炎区别与嗜酸粒细胞性肺浸润2,过敏性肺炎第一次发作易与病毒肺炎相混淆，于接触抗原数小时后出现症状：有发热、干咳、呼吸困难、胸痛及紫绀。少数特应体质患者接触抗原后可先出现喘息、流涕等速发过敏反应，46小时后呈型反应表现为过敏性肺炎。体格检查肺部有湿罗音，多无喘鸣音，无实化或气道梗阻表现。X线胸片显示弥漫性间质性浸润，和粟粒或小结节状阴影，在双肺中部及底部较明显，以后扩展为斑片状致密阴影。,39,-,过敏性肺炎区别与嗜酸粒细胞性肺浸润3,急性发作时，末梢血象呈白细胞升高1510925109/L（1500025000）伴中性粒细胞增高，但多无嗜酸性细胞升高，丙种球蛋白升高到2030g/L（23g/dl），伴IgG、IgM及IgA升高，血清补体正常，类风湿因子可为阳性。肺功能检查显示限制性通气障碍有肺活量下降，弥散能务降低，局部通气血流比例失调，无明显气道阻塞及血管阻力增加。,40,-,（八）嗜酸粒细胞胃肠炎,发病与免疫有关，表现为消化不良、腹痛、腹泻，甚至腹水、肠梗阻等。血中嗜酸粒细胞可高达6085，消化道粘膜至浆膜层有广泛的嗜酸粒细胞浸润。病程可长达10多年，个别发展为淋巴瘤。此外，炎症性肠病包括克隆病和溃疡性结肠炎也可伴嗜酸粒细胞增多。,41,-,（九）免疫性疾病,血管炎（过敏性血管炎、变态反应性肉芽肿性血管炎）、部分原发性免疫缺陷综合征、移植物抗宿主反应、嗜酸粒细胞性筋膜炎和类风湿性关节炎药物治疗后常有嗜酸粒细胞增多。,42,-,（十）其它疾病,浆膜炎症、长期腹透、腹部照射、嗜酸性粒细胞增多肌痛综合征、肾上腺皮质或垂体功能低下等疾病。损伤或反复穿刺引起的胸膜非特异性反应，胸水和血中可见嗜酸粒细胞增多。,43,-,嗜酸细胞性胸腔积液1,首先由Harmsen于1984年报告,约占胸水病例的1%-8%,胸水中嗜酸细胞的比例从5%-50%不等1,一般认为胸水中嗜酸性粒细胞超过10%即可诊断本病。嗜酸细胞性胸腔积液的病因复杂多样,据Campell的统计,原因不明的占28%,感染因素占24%,包括肺炎、结核、真菌感染、脓胸及肺吸虫等;外伤、胸腔穿刺、自发气胸、手术占16%;支气管哮喘等过敏性疾病、胶原病占16%;恶性肿瘤占6%1。,44,-,嗜酸细胞性胸腔积液2,文献报道还有药物因素引起的嗜酸细胞性胸腔积液,如丙基硫氧密啶、百忧解、头孢菌素、呋喃妥因、丹曲林、维生素B5等。嗜酸细胞性胸腔积液除了胸肺部疾病外,还要考虑有无腹部疾病的情况。,45,-,嗜酸细胞性胸腔积液3,引起嗜酸细胞胸腔积液的机理尚无定论,有以下几种说法:红细胞基质中含有刺激嗜酸细胞产生的因子;某种异类蛋白及分解产物的刺激与嗜酸细胞集聚有关;嗜酸细胞内有对细胞障碍,抗原抗体反应及细菌感染的抗炎作用的物质存在。淋巴因子与复杂的免疫反应有关,可引起嗜酸细胞的游走1。嗜酸细胞性胸腔积液同时伴有末梢血嗜酸细胞增多的占20%-75%。末梢血嗜酸细胞增多的疾患有支气管哮喘、结节性动脉周围炎、伴肺浸润的曲霉菌病、嗜酸细胞肺浸润、寄生虫感染等。不伴有末梢血嗜酸细胞增多的有自发性气胸、外伤、肺梗塞、结缔组织并及肿瘤等,胸水多为血性,浆液性胸水罕有嗜酸细胞性,多伴有IgE升高1。嗜酸细胞性胸腔积液的治疗主要是病因治疗。,46,-,嗜酸