第10章 损伤病人的护理

.,第10章损伤病人的护理P96,.,损伤：各种致伤因素作用于机体，造成组织结构破坏和功能障碍，统称为损伤。通常可以分为四类：1.机械性损伤2.物理性损伤3.化学性损伤4.生物性损伤,.,损伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素所引起；狭义的是指机械性致伤因素所引起，亦称创伤。手术也是一种特殊性创伤,.,第一节机械性损伤病人的护理,（一）概述1.病因和分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整可分为2大类：闭合性损伤和开放性损伤。凡同一部位数种器官损伤称复合伤两个部位以上损伤称联合伤,.,（1）闭合性损伤损伤部位皮肤和黏膜保持完整1）挫伤2）扭伤3）挤压伤挤压综合征：4）冲击伤（爆震伤）,.,（2）开放性损伤损伤部位皮肤和黏膜有破损1）擦伤2）刺伤3）裂伤4）切割伤5）撕脱伤6）火器伤,.,2.病理生理（1）局部反应（2）全身反应1）发热反应2）神经内分泌系统反应3）代谢反应4）免疫反应,.,（3）损伤的修复1）修复过程：基本可分为3个阶段炎性反应：约35日组织增生和肉芽形成：需12周组织塑形：需1年以上,.,2）影响损伤修复的因素：局部因素：全身因素：3）伤口愈合类型：一期愈合二期愈合,.,（二）护理评估1.健康史2.身心状况（1）局部表现1）疼痛：2）压痛和肿胀：3）功能障碍：4）伤口和出血：,伤口分类：清洁伤口沾染伤口感染伤口,.,（2）全身表现1）体温升高2）生命体征变化3）全身炎症反应综合征（SIRS）：主要表现为：体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO220ml/h婴儿：10ml/h老人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者：20ml/h2）其他指标：如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、CVP等,.,下列情况说明血容量已基本恢复：收缩压90mmHg以上；成人心率120次/分以下，儿童140次/分以下；病人安静，肢体温暖；中心静脉压正常。3.创面护理正确处理创面是治愈烧伤的关键。目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度地恢复功能。,.,（1）早期清创：（2）创面用药：小面积浅度烧伤，水疱完整者，可在表面涂以碘伏，吸出疱液，加压包扎；较大面积的度烧伤，水疱完整或小面积水疱已破者，剪去水疱表皮，外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎；度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去痂处理。,.,（3）包扎疗法的护理：适用于四肢浅度烧伤、门诊处理的小面积烧伤观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况，若发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况，应立即放松绷带；抬高患肢，注意保持肢体功能位置；保持敷料清洁干净，如外层敷料被浸湿，应及时更换；每日检查敷料有无松脱、臭味，伤处是否疼痛加剧，注意创面是否感染。,.,（4）暴露疗法的护理：适用于、头颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他各部位的度烧伤、沾染严重与感染创面。暴露疗法病房应具备：室内清洁，有必要的消毒与隔离条件；恒定的温、湿度，要求室温保持在2832，相对湿度50%为宜；便于抢救治疗。护理要点：保持床单清洁干燥；促进创面干燥、结痂，可用烤灯或红外线照射，创面可涂收敛、抗菌等药物；保护创面，经常翻身以避免创面长时间受压，肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空，躯干环形烧伤应睡翻身床。,.,（5）去痂和植皮的护理：度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅用70%75%乙醇即可；手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落（6）感染创面的护理：,.,链接毁容女孩“喷补皮肤”获“新脸”据英国媒体2009年3月1日报道，11岁的英国女孩阿布尔比托尔3岁时被开水烫伤，面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历经数次痛苦的植皮手术，她仍然被学校的同学们戏称为“怪物”。纽卡斯尔的医生们为她做了一台史无前例的先锋手术：先从她的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞，然后送入实验室加以培养。数周后，利用一种特殊的酶，将分离出来的单个细胞制作成一种悬浮液，把这种悬浮液吸到一个针管里，再在针管一端安上一个喷雾装置。轻轻一按，把这个细胞悬浮液以细颗粒的雾状形式，喷到烧伤部位。由于是自体植皮，所以她没有出现任何免疫排斥反应。几周过去后，奇迹出现了，阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细嫩的新皮肤，如同换了一场“新脸”。她是英国首位接受“喷补皮肤”手术的人。“喷补皮肤”之后，阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复，只剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示，后者完全可以通过皮肤磨削术加以祛除。,.,4.防治感染的护理（1）认真积极做好创面护理，否则其他方法也难以奏效。（2）遵医嘱应用抗生素（3）注意做好消毒隔离工作（4）增强免疫力5.改善营养状况6.并发症的观察和护理（1）休克,.,（2）感染：1）严格消毒隔离制度2）加强观察和创面护理3）防治肺部感染4）遵医嘱合理及早应用广谱抗生素；5）预防压疮6）加强营养支持护理（3）急性肾功能衰竭,.,（4）应激性溃疡和胃扩张1）胃肠减压2）用药的护理遵医嘱应用雷尼替丁或奥美拉唑及生长抑素、前列腺素等3）术前准备7.心理护理,.,（六）健康教育1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2.制定康复计划并予以指导。3.鼓励病人参与家庭生活和社会活动。4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人，鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备。,.,第三节其他损伤病人的护理,一、蛇咬伤病人的护理（一）概述1.神经毒以金环蛇、银环蛇、海蛇为主主要作用于延髓和脊神经节细胞，对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用。但对局部组织破坏较少，全身症状出现较迟。,.,2.血液毒：以竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇等为主对局部组织、全身血管内皮细胞、血细胞、心、肾等有严重的破坏作用。3.混合毒：以眼镜蛇、蝮蛇、眼镜王蛇等为主兼有神经毒和血液毒的作用。其中眼镜蛇以神经毒为主，蝮蛇以血液毒为主。,.,（二）护理评估1.健康史2.身心状况（1）临床表现：1）神经毒局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，往往只有麻木感，并向肢体近侧蔓延，约0.52小时后出现眩晕、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难，血压下降，昏迷等；最后可导致呼吸循环衰竭。,.,2）血液毒：局部损伤严重，伤口剧痛、出血不止，肿胀明显并迅速向近侧扩散，皮肤紫斑或血性水疱，邻近淋巴结也有肿痛。重者寒战高热、心率和心律失常、烦躁不安或谵妄，广泛出血、溶血、黄疸等，最后可导致心、肾、脑等器官的衰竭。3）混合毒：兼有上述两种征象，病人主要死于呼吸麻痹和循环衰竭。（2）心理状态：3.辅助检查,.,（三）急救和治疗要点1.急救要点要尽早自救或互救，挤出毒素，减慢毒素吸收，防止蛇毒继续吸收，尽快转运到就近医院行进一步处理。2.治疗要点清创排毒，减少毒素吸收，破坏伤口内毒素，尽早使用各种蛇药或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭。,.,（四）护理问题护理过程中面临的主要问题：恐惧、皮肤完整性受损、伤口感染等（五）护理措施1.急救护理目的是防止蛇毒继续吸收中毒致死（1）稳定情绪，伤肢休息,.,（2）绑扎伤肢，减少毒液吸收：（3）排出伤口内毒液：2.伤口护理（1）清创排毒：（2）局部降温：（3）破坏伤口内毒素：3.全身治疗的护理（1）一般护理：,.,（2）遵医嘱应用解蛇毒药物：1）解蛇毒中成药：2）抗蛇毒血清：能中和毒素，是毒蛇咬伤的特效解毒药使用前必须先作皮肤过敏试验（3）其他治疗的护理1）输液和利尿：2）抗感染：3）防治并发症：4.心理护理,.,（六）健康教育1.在野外工作时，尽可能穿高筒靴、戴手套，将裤口、袖口扎紧、衣领扣紧。夜间走路带好手电筒等照明工具，提高自我防范意识。2.教给自救、互救的知识。,.,二、冻伤病人的护理低温引起的机体的损伤，统称为冷伤。冷伤分非冻结性和冻结性两大类。非冻结性冷伤是在10以下、冰点以上，加上潮湿条件所致，如冻疮、战壕足、浸渍足等。冻结性冷伤是指冰点以下低温所致，又称冻伤，分全身性和局限性冷伤两种。,.,（一）概述1.非冻结性冷伤机体局部皮肤暴露于冰点以上低温时，可引起血管收缩和血流滞缓。当局部处于常温后，血管扩张，充血且有渗出，甚至可发生水疱。表现为耳壳、手、足或鼻尖出现红肿，温暖时局部肿痒刺痛，可起水疱；水疱去皮后创面发红、有渗液；可并发感染形成糜烂或溃疡。,.,2.冻结性冷伤人体接触冰点发下低温时，发生强烈血管收缩反应；冻融后，局部血管扩张、充血、渗出及血栓形成组织缺血再灌注造成细胞凋亡；组织内冰晶融化后，可发生组织坏死，促进炎症介质和细胞因子的释放，引起炎症反应。全身受低温浸袭时，体温由表及里降低，使心血管、脑及其他器官均受累。如不及时抢救，可能直接致死,.,（二）护理评估1.健康史2.身心状况（1）临床表现1）局部冻伤：多见于末梢暴露部位，如手、脚、耳廓、鼻尖等处。冻融前局部麻木刺痛、皮肤苍白发凉等，不易区别损伤程度。,.,冻融复温后按其损伤程度分为四度：度冻伤：损伤皮肤表皮层。表现为轻度肿胀、红斑，局部麻木、痒痛，1周后脱屑愈合；度冻伤：皮肤真皮层。局部肿胀明显，出现水疱，感觉迟钝。如无感染，23周后可痂下愈合，少有瘢痕；度冻伤：损伤皮肤全层及皮下组织。早期出现大水疱或血性水疱，局部皮肤由苍白变为蓝色或黑色而发生坏死，局部感觉丧失。46周后坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕；,.,度冻伤：伤及肌肉、骨骼等组织。创面周围肿胀并可有水疱，甚至局部发生干性坏疽，知觉完全丧失，对复温无反应，感染后则变成湿性坏疽。中毒症状严重，常伴有寒战高热等全身症状。2周后坏死组织分界线形成，坏死组织脱落形成肉芽创面，不易自行愈合，常需植皮和截肢，治愈后多有功能障碍或残障。,.,2）全身冻伤：始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表现；继而出现肢体僵硬、麻木、幻觉；然后神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心跳呼吸骤停。（2）心理状态：3.辅助检查,.,（三）急救和治疗要点1.急救要点抢救生命，快速复温，保护和修复组织器官功能。2.治疗要点积极处理创面，抗感染，改善肢体血液循环，防治器官功能衰竭。,.,（四）护理问题护理过程面临的主要问题是：焦虑、组织完整性受损、自我形象紊乱、及肢体畸形等。（五）护理措施1.急救护理（1）使伤员迅速脱离寒冷环境（2）快速复温（3）在2225室内继续保暖（4）对心跳呼吸骤停要立即施行复苏术,.,2.局部创面处理的护理（1）度冻伤保持创面干燥，数日可愈。（2）度冻伤复温后水疱无菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂冻伤膏后暴露。（3）、度冻伤多采用暴露疗法，保持创面干燥，一般待坏死组织分界清楚后切除并植皮，并发湿性坏疽常需截肢。,.,3.全身治疗的护理（1）遵医嘱及早应用抗生素和破伤风抗毒素（2）改善躯体血液循环（3）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（4）积极防治休克，防治多系统器官衰竭4.心理护理,.,（六）健康教育1.野外劳动、值勤要注意防寒保暖。2.在寒冷季节要注意手、足、耳壳等暴露部位的保暖，保持鞋袜干燥。3.寒冷环境中工作时要做到“三防”，即防寒、防湿、防静（适当运动）。4.在进入低温工作环境前，可进适量高热量饮食，但不宜饮酒，因饮酒可能增加散热。5.预计可能遭遇酷寒人员，应事先采取措施，如锻炼身体耐寒能力、保暖等。,.,第四节清创术与换药术,一、清创术清创术，也叫扩创术，是处理沾染伤口的一种方法，是创伤外科常用的基本技术，是处理开放性损伤最重要、最有效的手段。,.,（一）清创目的是对沾染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失活的组织、制止出血、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，加速组织修复，争取达到一期愈合。,.,（二）清创时机应力争在伤后68小时内施行头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按沾染伤口行清创术对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织器官暴露的伤口，原则上也应清创并将伤口缝合如污染严重，伤后46小时即可变为感染伤口，已不宜按沾染伤口处理如伤口已有明显感染，则不作清创，敞开引流,.,（三）适应证适用于开放性损伤，除擦伤、浅而小的伤口外，均应作清创术。,.,（四）术前准备1.充分了解伤情，判断伤口局部有无神经、血管、肌腱损伤。2.如有颅脑、胸、腹部严重损伤，应先予以处理；如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间再行清创。3.有活动性大出血者应先行止血。4.做好必要的实验室检查和其他检查。5.如伤口较大，沾染严重，预防性应用抗生素。,.,（六）麻醉根据伤情、伤口部位、大小及形状，选择必要的麻醉。如上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,.,（六）操作步骤1.清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步2.消毒、铺盖无菌手术巾3.彻底清理伤口，必要时扩大创口4.重新消毒铺巾，分层修复伤口5.包扎固定,清创、缝合步骤,.,（七）术后护理1.局部固定、制动，抬高患肢。2.注意伤肢末梢血液循环情况，包扎松紧是否合适。3.伤后24小时内注射破伤风抗毒素，全身及局部应用广谱抗生素。4.指导病人作早期合理的功能锻炼，促进功能恢复,.,（八）注意事项1.清创术应尽早施行。2.严格执行无菌操作规程。3.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。4.除大出血外，不应在缚止血带的情况下进行清创，并应彻底止血。,.,二、换药换药也称更换敷料，是指对经过初期治疗的伤口（包括手术伤口）进行更换无菌敷料的方法。（一）目的检查和观察伤口变化，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，保持引流通畅，控制局部感染，防止并发症，保护并促进新生肉芽组织和上皮生长，促使伤口尽快愈合。,.,（二）换药用品和换药管理1.换药用品（1）基本用品和设备（2）器械类（3）敷料类（4）药品类,.,2.换药及换药室的管理（1）保障基本条件（2）规范制度管理（3）保持环境清洁（4）严格管理物品（5）认真管理换药台,.,（三）适应证1.手术后无菌的伤口，23天换药一次。2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药12次。3.新鲜肉芽创面；隔12天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流，橡皮片引流常在术后48小时内拔除。6.橡皮管引流37天更换或拔除。,.,（四）准备工作1.环境准备2.病人准备3.换药人员准备4.物品准备,.,（五）操作方法1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另把接触敷料。3.分泌物较多且创面较深时，用生理盐水冲洗。4.肉芽组织高出皮肤或不健康时，可用剪刀剪去；较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。,.,（六）换药后物品整理换药结束后，将换药碗、镊子等物品分别放入专门容器浸泡消毒，洗净后打包，待高压蒸汽灭菌处理。污物敷料集中倒入污物桶内，不得随处扔弃，防止医院内交叉感染的发生。,.,（七）注意事项1.严格遵守无菌操作原则2.换药者应先换清洁的伤口，然后再换感染伤口，最后为严重感染或特殊感染的伤口换药。3.换药时应注意取去伤口内的异物，并核对引流物的数目是否正确。4.换药动作应轻柔，保护健康组织。5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一病人换药。,.,案例护理分析1.该患者的烧伤伤情判断：头、面、颈部：浅度烧伤，9%；左上肢：度烧伤，9%；左臀及左下肢：深度烧伤，23%；右上肢与前胸：度烧伤，约15%（不计入烧伤总面积）。该患者烧伤总面积9%+9%+23%41%。该患者度烧伤面积9%，、度烧伤总面积41%，故其烧伤程度为重度烧伤。,21,.,2.请设计该患者第一个24小时的补液计划：（1）失液量41601.53690ml，为晶体液(0.9%生理盐水或平