常见急危重症的早期识别与处理技巧2015年PPT课件

.,1,急危重症的早期识别与处理技巧,河北医科大学第二医院儿科PICU张少丹136531150660311-66007357,.,2,急危重症的范畴,急危重症：指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭包括“11衰”衰竭的脏器数目越多，说明病情越重（两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停,脑功能衰竭,呼吸衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,.,3,急危重症的范畴,多脏器功能障碍MODS“11衰”,周围循环功能衰竭,内分泌系统衰竭,内环境紊乱,免疫功能衰竭,血液系统功能衰竭,胃肠功能衰竭,.,4,MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍,符合以下任何一项1、呼吸频率婴儿90次/分儿童70次/分2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高20mmHg以上3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）4、需要机械通气5、PaO2/FiO2200mmHgARDS诊断标准轻度:PaO2/FiO2300mmHg中度：PaO2/FiO2200mmHg重度：PaO2/FiO2100mmHg,.,5,MODS诊断标准心血管功能障碍,1、血压（收缩压）：婴儿5ug/kg等才能维持血压在正常范围2、心率：婴儿200次/分儿童180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳骤停4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）,.,6,MODS诊断标准,DIC：PLT2倍AT-FIB1.0g/LD-dimer,FDP,3P,血液系统功能急性贫血危象：Hb50g/L血小板进行性下降正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上肝性脑病II级以上肝性脑病可分为以下4级：级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。,.,9,MODS诊断标准,神经系统障碍：瞳孔固定、散大Glasgow评分11分神志急速变化，在原有异常Glasgow评分基础上再降低3分,.,10,.,11,内分泌.水、电解质.酸碱平衡.免疫功能,.,12,急危重症的早期识别-全面监护ICU-生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,.,13,全面监测循环系统：P、BP、SpO2、心音、毛细血管再盈时间、每1小时记录1次;有创BP、CVP、CO呼吸系统：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、血气，每小时记录1次神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次肾脏-代谢系统：（1）体重、出入量、每小时记录1次（2）尿比重、尿常规，每日记录1次（3）血电解质、肾功能每日测定1次（4）微量血糖随时测定，测定1日1次,.,14,血液系统：（1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。（2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。消化系统：（1）大便常规潜血1日1次。（2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。（3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.,.,15,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,.,16,生命“八征”-体温,体温（T）：正常值为3637体温超过37.4称为发热体温超过38.5称为高热低于36称为低体温,.,17,脉搏（P）：正常60100次/分、有力呼吸（R）正常1220次/分、平稳,生命“八征”-脉搏、呼吸,.,18,SIRS诊断标准,1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:年龄RRHRTWBC(109/)及分类5018038.5或344018038.5或19.5或101-123416038.5或17.5或101-5y2214038.5或15.5或105-12y1813038.5或13.5或1012-18y14110385或12或10具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）,.,19,血压（BP）：正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；平均动脉压舒张压1/3脉压差舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。,生命“八征”-血压,.,20,儿童收缩压，第5百分位,新生儿60mmHg1-12月70mmHg1-10岁70mmHg+2年龄(岁)10岁10.0时，开始使用胰岛素,.,61,结束语,重点检查生命“八征”,快速识别“11衰”重视危急值的报告和预警评分的评估对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准”采取最基本的五项急救首要措施以及广义的和狭义的ABCD掌握现场急救“七大”基本技术执行11个器官功能的支持和保护策略,.,62,.,63,THANKS!,.,64,.,65,Thatisall!,.,66,患者病情按轻重缓急分为五类,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,.,67,广义的ABCD“万用”急救流程适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,.,68,早期脏器支持和保护策略,.,69,早期液体复苏血管活性药物正性肌力药物依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会,（一）循环功能支持,.,70,1、快速扩容阶段：（1）等张含钠液20ml/kg于0.51小时内（2）给予10%低分子右旋糖酐10ml/kg20分钟静滴（3）如代酸明显，5%NaHCO32-3ml/kg，20分钟2、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张，68小时，10ml/kg.h严重病儿可达80120ml/kg,晶:胶比例=2：1，先晶后胶3、维持输液阶段：24小时液量5080ml/kg,早期液体复苏,.,71,在液体复苏治疗的基础上，可考虑应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物（1）计算药量：所需药物剂量（mg）=6kg加入100ml中。每ml/h即为ug/kg.min（2）药物输注：必须用输液泵持续静脉注入。（3）观察药效：此类药物一般在3-5分钟起效，5-10分钟达峰效应，停药15分钟作用消失。因此必须床边调整速度，46小时调整1次。首先从小剂量开始，重度休克先从中高剂量(4)增强心肌收缩力：可应用西地兰、米力农,血管活性药物、正性肌力药物,.,72,治疗目标：改善肺氧合功能纠正缺氧保护脏器功能具体措施：吸氧机械通气,（二）呼吸功能支持,.,73,尽早使用呼吸机保护性通气策略潮气量68ml/kg平台压35cmH2O允许高碳酸血症适当的PEEP压力限制通气,ALI/ARDS的机械通气,.,74,.,75,（三）保护肾脏功能,.,76,（四）防治应激性溃疡,.,77,1.少量出血：继续喂养2.大量出血：禁食、止血3.预防出血：奥美拉唑磷酸铝谷氨酰胺微生态制剂4.加用胃肠动力药,消化道出血的应对措施,.,78,（五）纠正凝血功能紊乱,DIC早期或高凝期：低分子量肝素钙，首剂20U/kg静推后，用10U/kg.min静脉滴注维