房颤的治疗策略01ppt课件.ppt

心房颤动的治疗策略,定义,心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速型心律失常。,分类,房颤类型：1、发作持续7天，或不足7天，多数在24小时以内2、发作通常持续超过7天3、转复失败或没有尝试过转复4、阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的。,某些临床情况下（有症状患者、预激综合症患者或评估治疗的有效性方面），房颤发作持续30s，可以有重要意义。孤立性房颤:一般指没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者（0.71）。节律控制组的住院率明显高于心率控制组（p0.001），NYHA心功能分级二组均升高，仅在节律控制组运动耐量的水平提高(p0001），且左室缩短分数降低（p0.01）。,METAANALYSIS研究,一项截止于2004年9月的关子房颤转律治疗与控制心室率治疗的荟萃分析研究显示：荟萃分析AFFIRM,RACE，STAF，PIAF以及HOTCAFE五项研究共5239例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中的联合终点、严重的出血事件、血栓栓塞的组间差异。随访时间为1-3.5年，心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组（P=0.02，出血、血栓栓塞发生率无组间差异（p=0.28,p=0.90）。上述指标在五项各自独立的研究中亦无显著性差异(p0.1)。,AFFIRM试验,这是2002年发表于新英格兰杂志的目前认为是最重要的一项关于房颤治疗的大规模多中心随机对照临床研究。为开放的随机临床试验，由北美地区（美国及加拿大）共213家医疗中心共同参与。旨在对比对心房颤动治疗的两个策略复律维持窦性心律和保持心房颤动减慢心室率，都同时用华法林抗凝对预后终点的影响。控制心率组采用地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物，控制心律组主要采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮（39%），索他洛尔（33），和普罗帕酮（10%）。治疗主要终点为总死亡率。联合的次要终点包括死亡，致残性脑卒中，严重出血或心脏骤停。入选患者的临床特征：阵发或持续性心房颤动，同时具有1个或多个脑卒中或死亡的高危因素。患者被随机分别接受心室率控制或心律控制。,AFFIRM的主要结果：共入组4060例患者，平均随访3.5年（2-6年），平均年龄69.7士9.0岁。两组的基线临床特征无明显差别。在心律控制组的窦性心律比率高，1年、3年和5年时分别为82.4%、73.3%和62.6%。而在心室率控制组窦性心律的比率在1年、3年和5年分别为42.9%,38.5%和34.6%,高于预期的情况，这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房颤动，阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于持续性心房颤动，并常可自行恢复窦性心律。两组的华法林使用比率均高，心室率控制组85-95%，心律控制组在5年时70%。,研究期间，心律控制和心室率控制组分别死亡356例和306例。总存活率在1、3和5年，心律控制组为96%、87%和76%，在心室率控制组为96%、89%和79%,虽然在统计学上无明显性差异，但在头1.5年后，存活率出现有利于心室率控制组的趋势（P=0.08）。心律控制组死亡率高且有较强的增高趋势（死亡人数分别为353vs.302，p=0.06）既不能用不良心律失常事件，也不能用原发心脏事件解释。联合的次要终点两组间无显著差异(P=0.33)。功能状态或生活质量组间无差异，脑卒中发生率分别为53和73，仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。心律控制组需住院的情况明显多于心室率控制组（80.1%比73%,P0.001）。在年龄65岁的病人，无充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者,心律控制组的死亡多于心室率控制组。,治疗策略的选择,治疗原则1目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。,2节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度;（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；,目前的共识,对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状,从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。,下列房颤患者推荐采用室率控制,无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者；对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。,从生理学的角度来看，节律控制要优先。多数学者相信节律控制可以改善血液动力学并减少栓塞并发症，但由于缺乏安全有效的抗心律失常药物，长期服用现有的抗心律失常药物有很大的副作用且有很高的房颤复发率，出现了较多的并发症甚至碎死。换言之，窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和（或）抵消了窦性心律的优势。,治疗,复律和窦律维持心率控制抗凝治疗,心律转复,心律转复治疗,I类建议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特对房颤转复（A）IIa类1、房颤转复可以选择胺碘酮（A）2、没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合症或器质性心脏病患者，如果既往住院治疗有效，那么可以在院外单次大剂量应用普罗帕酮或氟卡胺。开始用AAD之前，应当用BBs或非二氢吡啶类CCB，预防发生快速房室传导。（C）3、非必须快速转复的阵发或持续性房颤患者，门诊应用胺碘酮有益（C）,心律转复治疗,IIb类房颤转复可以考虑奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性不明确。（C）III类房颤转复时应用地高辛和索他洛尔，可能有害，不建议使用（A）,7天及7天以内的房颤药物转复推荐方案,药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效较差或研究较少的药物丙吡胺静脉IIbB普鲁卡因胺静脉IIbB奎尼丁口服IIbB不应该使用地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA,持续时间超过7天的房颤药物转复推荐方案,药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特静脉IIaA疗效较差或研究较少丙吡胺静脉IbB氟卡尼口服IIbB普鲁卡因胺静脉IIbC普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁口服IIbB不应该使用索他洛尔口服或静脉IIIB地高辛口服或静脉IIIB,胺碘酮,房颤复律中的有效药物胺碘酮负荷量治疗（37mg/d）的有效率从3469不等，而负荷量后持续静脉滴注（9003000mg/d）方法的有效率为5599。,普罗帕酮,安慰剂对照试验证明，口服或静脉应用对近期发生的房颤有效；应用于器质性心脏病患者时如何调整剂量，现有资料证据不充分，因此应慎用或勿用；充血性心衰或严重阻塞性肺病患者应禁用。,地高辛,疗效差或尚在研究中的药物一般而言，地高辛对新发生的房颤转复并不比安慰剂更有效。主要用于控制持续性房颤患者的心率，尚未充分评估它的其它作用。,索他洛尔,疗效差或尚在研究中的药物维持窦性心律相对有效，无论口服和静脉给药，未发现有转复新近发生的房颤或持续性房颤的作用。可以有效控制心室率，对房颤耐受良好的某些患者，可以尝试口服并观察疗效。副作用主要包括QT间期延长所致尖扭。,心率控制,控制标准,心室率的控制标准随患者年龄而改变。一般认为安静状态下心室率在6080次/min，中等运动心室率波动在90115次/min时，心率控制满意。,药物控制心率,I类(1)持续或持久性AF，建议测定休息和运动过程中的心率反应，并且应用药物（多数应用BBs或非二氢吡啶类CCB）将心室率控制到生理范围。（B）(2)无房室旁道的患者，建议紧急状况下静脉给予BB、非二氢吡啶类CCB减慢房颤的心室率，如果伴低血压或心衰，要小心。（B）,药物控制心率,(3)HF者，如果不合并旁道，可静注地高辛或胺碘酮。（B）(4)地高辛可以有效控制静息状态下房颤患者的心室率，适用于心衰、左心室功能障碍或习惯久坐的房颤患者。(C),药物控制心率,IIa类(1)地高辛联合应用BBs或非二氢吡啶类CCB控制静息和运动时心室率，选药应遵循个体化原则，避免心动过缓(B)(2)药物控制不满意，采取房室结或旁道消融(B)(3)静注胺碘酮控制HR，用于其他方法无效或有禁忌症者(B)(4)存在房室旁道传导的房颤患者，如果血流动力学稳定，没有必要性直流电复律，可以静注普酰胺或依布利特转成窦律(B),药物控制心率,IIb类(1)BBs、非二氢吡啶类CCB、地高辛单用或合用控制静息和运动HR不满意，口服胺碘酮有助于控制心室率(2)存在房室旁道传导的房颤患者，如果血流动力学稳定，可以静注胺碘酮、普酰胺、丙吡胺、依布利特（C）(3)药物不能控制心室率或怀疑心动过速引起心肌病时，可以考虑AVN消融，控制心室率(C),药物控制心率,III类(1)阵发性房颤患者，不应当单用洋地黄控制心室率(B)(2)无既往药物治疗史，不应当直接采用AVN消融（C）(3)合并失代偿性心衰的房颤患者，不建议应用非二氢吡啶类CCB(4)AF+预激患者，静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类CCB可以导致快速的心室反应，不建议应用。,受体阻滞剂,是控制心室率最有效的药物，可以使70的患者达到目标心率，而非二氢吡啶类CCB的达标率为54。在射血分数降低的心衰患者，开始时应谨慎使用。,非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,主要是维拉帕米和地尔硫卓，是仅有的能提高生活质量和运动耐量的药物。,地高辛,静注地高辛可以降低静息时房颤的心室率，对于大多数患者，地高辛的起效时间至少60min。地高辛对心房颤动的转复不比安慰剂更有效，甚至可以导致持续心房颤动。交感神经高度紧张是阵发性房颤的促发因素，地高辛对此疗效欠佳。由于有更为有效的药物，因此地高辛不再作为快速控制房颤的一线药物，仅用于心衰或左心室功能不全以及那些活动很少，没必要控制活动时心率的患者。,胺碘酮,同时具有抗交感神经和钙通道拮抗活性，抑制房室传导，可以有效控制房颤心室率。传统治疗无效的快速房颤的危重患者，对静脉应用胺碘酮的耐受良好，当传统治疗对心室率控制不佳时，胺碘酮可以作为一种合理的选择。,联合治疗,要控制活动时心室率，应当在使用地高辛的基础上加用其他药物。地高辛联合受体阻滞剂，较联合钙通道拮抗剂更有效。,抗凝治疗,危险因素,高危因素：血栓栓塞病史（卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞）、风湿性二尖瓣膜狭窄中危因素：75、高血压、心衰、左室功能受损（EF35，缩短分数75岁、出血并发症危险性高、口服抗凝药物没有明确禁忌且存在中危因素而不能耐受常规抗凝治疗者，以较低INR值（1.62.5）为目标，作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防。（C）因外科手术中断口服抗凝治疗一周以上的高危人群，应当皮下注射普通肝素或LMW，但其有效性尚无定论（C）如果房颤患者在抗凝强度保持在INR2.03.0的治疗过程中仍然发生卒中，则应当加强抗凝强度，使INR达到3.03.5,而不是加用阿司匹林。（C）,抗凝治疗建议,类年龄60岁，没心脏病和任何血栓栓塞危险的患者，不建议长期服用VK拮抗剂预防卒中.（C）,术后房颤,术后房颤,类(1)若非禁忌，建议心脏手术患者口服受体阻滞剂治疗，预防术后房颤。（A）(2)术后发生房颤的患者，建议应用房室结阻滞剂，控制心率。（B）,术后房颤,a类(1)术前应用胺碘酮降低术后患者房颤的发生率，是术后房颤高危患者合适的预防性治疗。(2)术后发生房颤的患者，如同对非手术患者的建议，可以应用伊布利特、胺碘酮等药物复律或直流电复律恢复窦性心律。（B）(3)术后反复发生或顽固性房颤的患者，如同对其他并发房颤患者的建议，可以应用抗心律失常药物维持窦性心律。（B）,术后房颤,a类(4)术后发生房颤的患者，如同对非手术患者的建议，可以用抗血栓药物治疗。（B）IIb类(1)术后有发生房颤危险的患者，可以考虑预防性应用索他洛尔。（B）,术后房颤的治疗,由于伴发疾病（包括肾上腺素能应激反应），可能难以控制术后房颤的心室率。患者血流动力学不稳定时，短效制剂尤其有用，但是肾上腺素能张力增高时，地高辛的效果较差。这种情况下静脉应用胺碘酮，可以改善血流动力学状态。症状明显或心率控制不良时，可以与非手术患者一样，在谨慎抗凝治疗下施行心脏复律。胺碘酮、普鲁卡因胺等药物，可以应用于转复。,非药物治疗,外科手术消融：迷宫术、双极射频导管消融起搏抑制心房颤动心房内除颤器,常用治疗药物相互作用,华法林,增加作用药物阿司匹林、地高辛、奎尼丁、心得安、乙胺碘呋酮、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、克拉霉素、头孢氨苄、头孢甲肟、氟康唑、及-干扰素、维生素A、维生素E。罗红霉素、辛伐他汀、奎宁等巴比妥类、卡马西平降低作用双异丙吡胺、利福平、丙戌酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C。,可达龙,禁止与致尖端扭转型室速的药物合用,电解质紊乱纠正后才可使用；与华法林合用时，可增加后者的抗凝作用,需监测INR，调整剂量；与洋地黄合用