第章运动障碍性疾病.ppt

,帕金森病Parkinsondisease,PD,第十二章运动障碍疾病,MovementDisorders,神经病学(第七版),概述,肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤运动迟缓肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动,运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状一般无瘫痪，无感觉和共济运动障碍病变部位为基底核,两类临床综合征,基底核：尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质大脑皮质-基底核-丘脑大脑皮质环路尾状核和壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射黑质-纹状体多巴胺能通路病变导致基底核输出增加皮质运动过度抑制纹状体和丘脑底核病变不自主运动,基底节3个主要神经环路,皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质,黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维,纹状体-苍白球环路:尾状核壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球,基底节神经联系环路,图11-1基底节的基本神经元环路,第一节帕金森病Parkinsondisease,PD,帕金森病(Parkinsondisease,PD)-震颤麻痹(paralysisagitans)中老年常见的神经系统变性疾病,临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势平衡障碍,概念,病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失,MonographbyJamesParkinson(1817),Parkinson(1817)首先描述,ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans),65岁以上人群患病率1700/10万,两性患病率无显著差异，男性略多于女性,发病年龄平均55岁,流行病学,随年龄患病率增高,流行病学:长期接触杀虫剂除草剂某些工业化学品与PD发病有关,1.环境因素,抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物)活性,PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可造成猴PD模型,病因&发病机制,ATP自由基,DA神经元变性,环境神经毒素,MPTP在脑内经单胺氧化酶B（MAO-B）催化强毒性的MPP+，后者被多巴胺转运体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内，导致神经元变性、丢失。,病因&发病机制,2.遗传因素,病因&发病机制,3.神经系统老化,30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少,生理性DA神经元退变,是PD的促发因素,病因&发病机制,黑质DA能神经元死亡,多因素交互作用,遗传因素,环境因素,临床症状,生理老化,自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡,其他受累脑区脑干中缝核迷走神经背核,病理,病变部位黑质蓝斑,基本病变,黑质多巴胺能神经元及其他（蓝斑）含色素的神经元大量变性丢失，黑质致密区最严重(50%以上)。,残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体Lewy体，即路易小体,黑质纹状体神经递质系统,生化改变,PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(80%),病理生理基础,DA,ACh功能相对亢进,肌张力,运动,神经生化改变与症状成正比,黑质-纹状体通路的DA递质代谢,左旋酪氨酸,酪氨酸羟化酶TH,多巴脱羧酶DDC,COMT、MAO-B,生化病理,L-DOPA,DA,高香草酸（HVA）,DDC,TH,DA,PD的生化改变,生化病理,ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖,病理,含色素的黑质致密部DA能神经元变性缺失,正常脑,PD脑,多在60岁后发病,40岁以前发病相对少见,起病隐袭,缓慢进展,临床表现,运动症状:静止性震颤肌强直运动迟缓姿势障碍,症状不对称11,拇指与食指“搓丸样”动作(pill-rolling),46Hz,静止性震颤,临床表现,1.静止性震颤(statictremor),常为首发症状，自一侧上肢远端开始,不对称,静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失,临床表现,70岁以上发病者,可不出现震颤,部分患者可合并姿势性震颤,1.静止性震颤(statictremor),姿势性震颤,铅管样强直(lead-piperigidity)屈肌&伸肌均受累,被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管,临床表现,2.肌强直(rigidity),特点:被动运动关节时阻力增高,铅管样强直,齿轮样强直(cogwheelrigidity)肌强直静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮,临床表现,2.肌强直(rigidity),齿轮样强直,与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛(spasticity,折刀样强直)鉴别,折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征,临床表现,2.肌强直(rigidity),折刀样强直,面具脸(maskedface)面容呆板、双眼凝视,瞬目减少,临床表现,3.运动迟缓(bradykinesia),语速变慢、语音低调小写征,随意运动减少、缓慢、笨拙,手指精细动作困难&僵住,临床表现,3.运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),步态:早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态(festination),姿势:站-屈曲体姿,临床表现,4.姿势&步态异常,转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动,自坐位卧位起立困难行走中全身僵住，不能动弹（冻结现象）行走时小步前冲(慌张步态festinationgait),临床表现,4.姿势障碍,慌张步态,感觉障碍：早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍,临床表现,非运动症状,可伴有不安腿综合症,可先于运动症状而发生,精神障碍：抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆，视幻觉多见,临床表现,非运动症状,自主神经功能障碍:多汗顽固性便秘、溢脂性皮炎。后期可出现性功能减退、排尿障碍&体位性低血压,CTMRI检查无特征性所见，PET或SPECT检查有辅助诊断价值。早期可显示脑内DAT（多巴胺转运体）功能显著,DA递质合成,可早期诊断&病情监测,辅助检查,其他:嗅觉测试、经颅超声,血&CSF常规检查无异常,检测CSF高香草酸HVA,PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低,基线,22月,34月,46月,125I-CIT示踪DA转运体PET成像,辅助检查,1.PD临床诊断标准,诊断&鉴别诊断,必备运动迟缓至少具备以下1项：静止性震颤姿势平衡障碍肌强直,中老年发病,缓慢进展性病程,偏侧起病左旋多巴治疗敏感,(2)变性(遗传性)帕金森综合征,(3)帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(4)特发性震颤,(5)抑郁症,(1)(继发性)帕金森综合征,弥散性路易体病(DLBD)肝豆状核变性(WD)亨廷顿舞蹈病(HD),多系统萎缩(MSA)进行性核上性麻痹(PSP)皮质基底节变性(CBGD),(1)(继发性)帕金森综合征,病因明确,例如:脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物重金属&CO中毒（迟发性脑病）,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(2)变性(遗传性)帕金森综合征,6080岁多见临床特征:痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍,痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1)常染色体显性遗传路易小体病,(2)变性(遗传性)帕金森综合征,可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜铜蓝蛋白铜氧化酶活性,尿铜肝铜CT见双侧豆状核低密度灶，MRI见T1低信号T2高信号,2)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD),遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和基底核变性疾病,286页绿褐色或金褐色,(2)变性(遗传性)帕金森综合征,舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直运动减少为主,易误诊PD家族史(常染色体显性遗传)伴痴呆精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD),临床症状体征:锥体外系锥体系小脑自主神经,1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA),主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统左旋多巴治疗不敏感,根据临床&病理分为:纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),(3)帕金森叠加综合征,2.鉴别诊断,1)MSA:纹状体黑质变性(SND),病理改变:累及尾状核壳核苍白球,临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系小脑&自主神经症状,(5)帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1)MSA:Shy-Drager综合征(SDS),临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍,(5)帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1)MSA:橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),临床特征:小脑锥体系症状突出MRI显示:小脑&脑干萎缩,(5)帕金森叠加综合征,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,2)进行性核上性麻痹(PSP),临床特征:核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差,(3)帕金森叠加综合征,CT/MRI特征:脑干上部萎缩,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史,(4)特发性震颤,2.鉴别诊断,(5)抑郁症,可伴表情贫乏言语单调自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存无肌强直&震颤抗抑郁药试验治疗有效,2.鉴别诊断,2.手术及干细胞治疗,3.中医、康复及心理治疗,1.药物治疗,早期,中期,晚期,保护性治疗,症状性治疗,治疗,治疗不能仅顾眼前，不考虑将来。,现治疗只能改善症状，不能有效阻止病情发展，更无法治愈。,药物治疗首选，手术治疗补充,治疗,治疗原则,强调个体化特点，减少药物副作用,有效改善症状，提高生活质量为目标,坚持剂量滴定、以最小剂量达到满意效果,治疗,用药原则,PD药物治疗作用位点,1.药物治疗,治疗,司来吉兰雷沙吉兰,延缓疾病的发展改善患者的症状用作神经保护剂(DATATOP方案与维生素E合用),抑制神经元内DA降解,增加脑内DA含量,1.保护性治疗,单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂,药物治疗,促进DA释放(金刚烷胺),L-Dopa替代(L-Dopa),DA受体激动(溴隐亭),抗ACh(苯海索),拟DA,对症治疗,恢复DA-ACh平衡,L-Dopa增效剂(恩托可朋),治疗,症状性治疗早期帕金森病,小于65岁患者，且不伴智能减退,大于65岁患者，或伴智能减退,首选药物原则,何时开始用药,治疗,副作用:青光眼前列腺肥大禁用口干视物模糊便秘排尿困难严重可有幻觉妄想,可加重认知障碍,对震颤明显且年轻患者，老年人慎用,苯海索12mg,3次/d,p.o,(1)抗胆碱能药,治疗药物,50-100mg,2-3次/d,p.o,副作用:不安意识模糊下肢网状青斑踝部水肿心律失常慎用:肾功能不全癫痫严重胃溃疡肝病禁用:哺乳期妇女,治疗药物,(2)金刚烷胺(amantadine),改善运动减少强直&震颤等,适于早期轻症患者,目前治疗本病最基本、最有效药物,替代机制:外源性多巴胺前体(L-Dopa)透过血脑屏障(BBB)DA能神经元摄取&脱羧DA,(3)复方左旋多巴：L-Dopa+苄丝肼、L-Dopa+卡比多巴,对运动迟缓&肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状,标准片、控释片、水溶片,治疗药物,小剂量开始:62.5-125mg,23次/d根据病情缓慢加量至疗效满意和不出现不良反应,(3)复方左旋多巴,禁用:闭角型青光眼、精神病慎用:活动性消化道溃疡,周围性副作用：恶心呕吐体位性低血压,偶有心律失常,中枢性副作用:运动症状波动异动症精神症状,DA替代药物-副作用,目前大多推崇非麦角类DA激动剂为首选药物尤其年轻PD患者病情初期,治疗药物,(4)DA受体激动剂,非麦角类DA激动剂：吡贝地尔缓释片、普拉克索,司来吉兰雷沙吉兰,胃溃疡慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用（氟西汀）,与复方左旋多巴合用可增加疗效,治疗药物,(5)单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂,增加脑内DA含量机制抑制L-Dopa在外周代谢加速通过血脑屏障阻止胶质细胞内DA降解,增强Madopar疗效减少症状波动单独使用无效,治疗药物,(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂,恩他卡朋(entacapone),托卡朋(tolcapone),症状性治疗中期帕金森病,增加复方左旋多巴剂量或添加其他,添加复方左旋多巴,