围手术期血液保护

围手术期血液保护,钱宝华第二军医大学长海医院输血科,主任医师、教授、博导上海长海医院输血科主任中国人民解放军上海血站主任上海市医学会输血学会主任委员上海市临床输血质量控制中心主任中国人民解放军血液监督中心主任中国输血协会临床输血委员会常务委员中国输血协会理事 中国免疫学会理事,钱 宝 华,3,现代外科的三大基础支柱 麻 醉 术 抗 菌 术止血 输液 输血术我们很难想象如果离开了这三项技术外科手术如何能够开展,1900年ABO血型的发现,随后抗凝剂的出现,输血成为现代外科三大基础支柱之一,20世纪末，对输血危害有了新认识,血液是维持人体生理功能的基础物质，向组织供氧和供养在手术外伤等情况下发生血液的大量丢失将危及病人的生命输血成为了临床医疗中低血容量性疾病的有效治疗手段,输血并发症用血量增长快，血源紧张我国年用血量约4000吨/年手术 / 麻醉医护人员实施了2/3的临床输血治疗但约有25%的病人为可以不输血,合理输血,我们面临的危机-血源短缺,总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”,影响对患者的救治,2005-2009年无偿献血量统计,面临用血危机-需求急剧增加,北京市的医疗临床用血量的增加：2000年30万单位2012年80万单位净增长了167%,就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。,围手术期血液保护,围手术期用血量占临床全部用血量的绝大部分,特别是术中输血是用血最多的时间， 因此加强围手术期血液保护至关重要！,10,输血的风险,急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害,患者面临的风险-免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率 Chest 2001; 119: 1461-1468加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008; 109:9513输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006; 46: 1478-1483,输血的风险,美国生活风险(年死亡机率),主动生活风险吸烟 1:200驾驶汽车 1:10,000摩托车比赛 1:50赛马 1:740怀孕 1:4,350,被动生活风险交通意外 1:20,000地震 1:588,000龙卷风 1:455,000流行感冒 1:5000PTCA 1:200 术后感染 1:1,200 输血感染 1:34,000,患者面临的风险-血源传播性疾病,Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005.,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,血液保护概念的提出,输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制、血源性传染病传播等，特别是HIV的出现。血源短缺。,对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征观念的强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输。,输血前值得重视的几个问题？期望病人临床情况获得怎样的改善？是否可以减少失血来减低病人对输血的要求？在决定输血前是否还有其它的治疗方法，静脉替代和氧气。对该病人来说，通过输血传播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子风险有多大？ 如果该病人是自己或家人所用，会接受输血吗？,16,输血管理,尽量减少不必要的输血选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血。,改善临床结局减少医疗花费,无血医疗的概念,Blood Medicine / Bloodless Surgery并非手术“无出血”在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血,血液保护的意义,节约宝贵的血液资源减少异体输血并发症感染免疫抑制输血反应保护凝血功能,围手术期血液保护措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,心肺肝肾功能改善,筛查纠正贫血,自体血预存,减少出血,合理输血,血液回收,微创手术精细止血动脉阻断保障容量增加氧供、降低氧耗,减少出血,监测纠正凝血功能保障容量增加氧供,血液回收,住院时间及输血率的改变,Starting a Blood Management Program-One Hospitals Experience: Eastern Maine Medical Center. Irwin Gross, M.D.,术 前 管 理,术前评估,心肺功能,血红蛋白浓度,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血,肺：hyperoxic ventilation的有效性,凝血,术前纠正凝血异常,书面知情同意书 -节血技术,血液学监测,术中严格掌握输血指征 研究制定各类患者的输血指征 术中加强血液学监测： 快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图,Hb监测的结果: 是术中输血与否重要而客观的指标,（一）自身输血,是指采集某一个体的血液或/和血液成分并予以保存，或当其处于出血状态收集其所出血液并作相应处理，需要时将其本人的血液或/和血液成分实施自我回输的一种输血治疗方法。,自 身 输 血,自身输血分类,预存式自身输血稀释式自身输血回收式自身输血术中回收式自身输血术中回收式自身输血,全血血液成分（红细胞、血浆、血小板）,分类,各类择期手术稀有血型人员宗教信仰人员从事高度风险工作人员,适应证,预存式自身输血,严重心、肺、肝、肾疾病凝血机能障碍感染,Hb 100g/L或HCT 30%预计术中出血量 600ml,适应证,稀释式自身输血,禁忌证,Hb：60g/L或Hct：20,血液稀释界限,回收式自身输血,各类出血较多手术术后出血,适 应 证,禁忌证,血液中混有脓液、胆汁、羊水、肠内容物、癌细胞等各类感染,.,自身输血优势,避免输注异体血液可能引起的各类并发症 保存了大量凝血因子，降低血液粘度减少血液有形成分丢失，术中实际失血量减少解决稀有血型等患者血源困难,1、自身血储备,历史用于稀有血型和已经产生免疫抗体的病人已有几十年的历史随着对安全用血的关心，择期手术前储备自体血在不少国家已得到广泛应用,自身血储备,优点避免异体输血并发症节约血液资源解决特殊血型病人的手术用血问题,自身血储备,缺点人为造成病人术前贫血输血不良反应血液污染、储血至回输过程中的某一环节出错导致严重溶血反应费用高,自身血储备,术前采集自体血的基本条件成人体重不低于50kg血红蛋白不低于100g/L血浆蛋白不低于30g /LHct 不低于30 %重要器官或系统无明显疾病无血行感染或转移性疾病估计术中失血多,自身血储备,自体血储备的禁忌证菌血症和传染病择期主动脉狭窄矫正术不稳定心绞痛频繁癫痫发作6个月内有心肌梗死好脑血管意外病史未明确需要外科手术的严重心肺疾病患者严重的冠状动脉左主干病变发绀型心脏病为控制的高血压,自身血储备,1、蛙跳式采血,2、转换式采血法（采血还输法）,3、步积法采血方法与日程,具体操作术前每周可采自体血 200ml400 ml采血前输入等量胶体液或 2-3倍平衡液最多可采集4个单位，末次采血不得晚于术前3天采血期间每日补给铁200 mg术前复查 Hct 及血浆蛋白应接近正常,自身血储备,采血前一周应补充铁剂，包括： 硫酸亚铁 0.3 Bid-tid 琥珀酸亚铁 0.20.4 tid 速力菲 100mg tid 力蜚能 150 mg bid 至最末一次采血后几周或几月。 有条件者可同时应用重组人促红细胞生成素（rh-Epo）或/和右旋糖酐铁。（成人1万单位，儿童：200单位/kg，q.o.d）,患者不可能提前1个月住院采血等待手术采血后回家是否安全国内患者对该措施不是很接受国内应用有一定难度院前自体血贮备,自身血储备,2、血液稀释,稀释法自身输血,是指在麻醉成功后手术开始前采集一定数量的血液，同时输注一定体积的晶体溶液和胶体溶液，以补充有效循环容量维持其正常，使血液稀释，并在患者失血后回输其先前采集的血液。,61,稀释式自身输血,血液稀释的优点：1.减少术中出血、避免或减少同种异体输血、节约血液资源2.采集-回输时间短，提供的血液新鲜3.不存在储存过程4.经济负担相对其他自体输血方式较轻,稀释法自身输血分类,急性等容性血液稀释急性高容性血液稀释急性非等容性血液稀释,指在手术前为患者采血并暂将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞，从而减少失血手术结束前有计划的将采集的血液回输，使术后Hb和 Hct达到不同程度的恢复,血液稀释,血液稀释过程中最易受损伤的脏器,最易受损伤的脏器：心脏心脏易受损伤的原因冠脉摄氧率高伴随心排血量增加的心肌的耗氧量增加,术中血液稀释的监测,动脉压中心静脉压心电图动脉血气分析中心静脉和颈内静脉血气分析Hb和Hct 血浆胶体渗透压,（1）急性等容性血液稀释早在20世纪70年代就建立了急性等容性血液稀释（ANH）的原则ANH实施是在全麻诱导后，手术开始前，从动脉或静脉放出7.5ml/kg20ml/kg全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定,血液稀释,（1）急性等容性血液稀释 血液稀释中可采集血液量的多少受多种因素的影响，如稀释的Hb或Hct值、术前Hct值、病人年龄、手术种类、心肺肝肾等重要脏器功能。可用公式估算采集的血容量： 病人总血容量（稀释前Hct值稀释后预期Hct值） 采集量= - 稀释前后Hct的平均值,血液稀释,（2）不等容性血液稀释在血液稀释过程中，也可先采集一定数量未稀释血液后，再继续按等容性血液稀释进行，此所谓不等容性血液稀释这种方法能采集部分高质量的血液，可用于手术结束后回输，有助于术后止、凝血功能恢复,血液稀释,述两种方法采集的血液在ACD保存液中保存，在室温下可安全保存6h，如超过6h应冷藏并在 24h 内回输通常将先采集的含有血红蛋白、血浆蛋白和血小板浓度最高的血液最后回输，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善术后止、凝血功能,血液稀释,（3）急性高容量血液稀释麻醉早期大量扩容，直至脉氧波无随正压通气产生的波动麻醉必须达到“理想麻醉状态”术中晶胶比 1 ：1术毕适当利尿,血液稀释,急性高容量血液稀释已证明绝大多数手术不再需要输异体血有助于术后恢复问题缺乏充足的科学依据掌握不当可能产生肺水肿,血液稀释,血液稀释适应证稀有血型者产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者可能有大量出血的手术紧急外伤或其他原因的大量出血为避免异体输血引起感染、免疫抑制等因宗教或其他原因拒绝异体输血者,血液稀释,3、术中血液回收,手术失血,Without cell salvage,100% RBC 丢失,With cell salvage,你可以获得 RBC,Cell salvage: 原则,回收式自身输血,是指收集患者自身的出血，经过特定的处理后再回输给患者本人的一种输血方法。,回收式自身输血分类,按出血时间分为：术前回收式自身输血术中回收式自身输血 术后（床旁）回收式自身输血按处理方式可分为： 非洗涤回收式自身输血 洗涤回收式自身输血,回输,外科失血,清洗,浓缩离心,过滤,清洗系统: 原理,有害物质清除,Cell Saving : 原理,全球自体血液回输设备,HaemoneticsOrthoPAT,CobeBRAT2,FreseniusCATS,DidecoCOMPACT ADVANCED,MedtronicSequestra1000,MedtronicautoLog,HaemoneticsCardioPAT,HaemoneticCS-5,Auto transfusion: Process,Patient,blood,unwashed,RBC,55%-60%RBC,vacuum,return,anticoagulant,Filter,centrifuge,and,seperate,washes,非洗涤式血液回收直接将术中失血回收、抗凝、过滤后回输优点：经济、简单、不废弃血液中的血浆成分缺点：混有异物以及破坏的红细胞，可引起溶血为主的多种并发症现在仅用于纯粹的出血，如大动脉破裂、血管损伤、脾破裂等，情况紧急的大出血情况，清洗速度不及或出血量太多时,术中血液回收,洗涤式血液回收洗血球机（如Cell saver）将手术野的血液吸引入储血器，经过滤、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞回输给患者，即使浸染在纱布上的血液也可通过此方法回收。,术中血液回收,洗涤式血液回收通常可回收60%70%的失血优点：并发症少缺点：废弃了血液中的血浆成分,术中血液回收,洗涤式血液回收适应证术中的血液回收可用于心血管外科（心脏、大血管手术）矫形外科（脊柱侧弯症、髋关节手术）妇科（宫外孕破裂大出血）神经外科（脑动脉瘤）等领域,术中血液回收,术中自体血回收的优点可在一定程度上解决血源短缺避免或减少异体血的使用引起的并发症与传染病，60%70%的病人可免于输血无需检验血型和交叉配血可解决特殊血型（如，RhD阴性）病例供血紧张的问题保证不接受异体输血的宗教信仰者的安全,术中血液回收的优点红细胞活力较库血好，携氧能力增强提高大出血抢救时成功率避免出血量过多过快，血源供应不及或战时血源短缺而致生命威胁操作简便，易于推广节省开支，降低病人医疗费用减少血库医务人员的工作量,自体血回收的禁忌证血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者血液可能受肿瘤细胞沾染者有脓毒血症或菌血症者合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血者胸、腹腔开放性损伤超过4小时以上者凝血因子缺乏者等,术中血液回收,术野血回输前后血色素的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后血球压积的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后血小板的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后凝血酶原时间的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后凝血酶时间的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后部分凝血活酶时间的变化(周晓莉，王保国，等),术野血回输前后纤维蛋白原的变化(周晓莉，王保国，等),争议问题,污染血液回输安全性 肿瘤外科应用可能性 回收血液洗涤意义 血液麻醉让更多病人享受不再输用或少输用异体血液,血液回输前放射处理,实质性肿瘤转移瘤怀疑恶性肿瘤非恶性肿瘤性疾病子宫内膜异位症脑脊膜瘤？,血液回输前化疗药物处理,实质性肿瘤转移瘤怀疑恶性肿瘤非恶性肿瘤性疾病子宫内膜异位症脑脊膜瘤？,血液回输前抗生素处理,术前感染开放性创伤消化道手术与外伤长时间手术无菌手术,4、术后引流血液回收,适应证 心脏、血管手术 骨科手术 胸腔手术 方法 术后应用专用回收器进行血液回收,术后回收式自身输血,回收的血细胞和库存血比较,库存血 回收血细胞血源传播性疾病 HIV、 HBV、 HCV 安全同种致敏作用 输血反应、不正常的抗体 自体血免疫抑制 术后感染、癌症发展 无储存损伤 细胞残骸、溶血、K+ 新鲜，不冷 细胞因子，活化的凝血因子 冻，高存活 生存能力受损（ATP） 力功能正常 功能受损（2，3DPG） 的洗涤细胞其它 抗凝物，酸性物，低温， 回收血，直 来源有限，不匹配的输血 接连接病人 不会出错,回收血细胞与术前贮血比较,贮存的自身全血 回收血细胞储存损伤 细胞残骸、溶血、K+ 新鲜、不储存 细胞因子，活化的凝血因子 不冷冻，高存活力 生存能力受损（ATP） 功能正常的洗涤细胞 功能受损（2，3DPG）抗凝物，酸性物，低温 洗涤细胞低效率 高效率出错 不会出错 直接连接病人,（二）其它减少出血的措施,1、控制性降压是指采用多种方法和药物使血管扩张和加强心脏输出量，主动降低手术区域血管压力，以使手术出血减少的方法。,适应证选择不当而引起多种并发症甚至死亡的发生，故减少使用具体情况和手术要求严格掌握适应证，控制性降压无疑会减少手术失血量结合手术中血液回收等技术的实施，将有助于少量或不输异体血,控制性降压,最近有把控制性降压技术与血液稀释结合使用的研究 可最大限度的减少出血降压可削弱血液稀释过程中的心输出量代偿机制，是否会影响心脑等重要脏器的氧供有待进一步研究,控制性降压,2、血液麻醉在麻醉后手术前或体外循环前选择性或预防性的应用某些作用于凝血、纤溶系统的药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止体外循环中凝血过程的发展及“全身炎症反应”抑制补体激活，抑制中性白细胞、血小板和单核细胞的释放，这些抑制是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”。,主要药物有：纤溶酶抑制剂（6-氨基乙酸、氨甲苯酸等）血小板抑制剂（潘生丁、前列腺素等）凝血酶抑制剂（肝素、硼精氨酸、水蛭素、类肝素）接触性蛋白酶抑制剂,抑肽酶是血液麻醉的代表药物，可减少手术出血量的54.8%抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地与丝氨酸酶活性中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶、激肽酶及凝血因子a等不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护了血小板的聚集抑肽酶还能抑制内源性凝血途径，减少凝血因子的消耗,血液麻醉,3、直视下动脉阻断止血效果明显 但方法操作较复杂（如有时需要低温） 可能增加手术切口 可能增加新的出血源 如伤及大动脉则造成严重后果,4、动脉内球囊阻断术方法简单、易行 明显控制术中出血，形成少（或无）血术野 配合等容血液稀释，术中可不输异体血 缩短手术时间 手术成功率更高 麻醉管理更加容易 减少治疗费用,病例的选择球囊导管的球囊彻底排气、充水球囊位置不能过高局部肝素化，防止血栓形成单次阻断时间应控制在1小时以内如手术时间过长，可每阻断1小时开放10分钟，然后再阻断,动脉内球囊阻断术,5、提高外科手术技术6、应用新型止血措施：氩气刀等7、手术机器人,其它减少出血的措施,（三）输注代血浆,理想代血浆的条件快速补充血容量，增加组织灌注 在血管内有足够的停留时间 对凝血功能无明显影响 改善氧供和器官功能 在体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性稳定的理化性质,输注代血浆,使用目的补充血容量，增加组织灌注（当失血量20血容量时，可单独用代血浆补充） 术中血液稀释，减少异体输血适当的降低高凝状态，防止血栓形成提高胶体渗透压,输注代血浆,常用代血浆1、白蛋白2、右旋糖酐 3、羟乙基淀粉 4、明胶(聚明胶肽、琥珀明胶),输注代血浆,1、白蛋白并不作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25g/L,输注代血浆,2、右旋糖酐是一种由葡萄糖聚合成的多糖高分子物有中分子量(MW：7万)低分子量(MW：4万)小分子量(MW：2万左右),输注代血浆,临床上常用的是低分子右旋糖酐扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用大量使用可抑制血小板功能，出血时间延长，抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板第3因子的释放控制用量（每天用量1.5g/kg，会引起凝血功能障碍降低血小板粘附力降低因子活性以及血液稀释所致的凝血因子减少。若每天用量100g/L，不必输血Hb30%血容量，可输入全 血,合理输血,1996年3月，ASA特别工作组公布了成分输血