晕厥的诊断与治疗

晕厥的诊断与治疗,郴州市第四人民医院心内科王才安,晕厥原因及分类,1.反射性晕厥血管迷走神经性晕厥（一般晕厥）典型非典型颈动脉窦性晕厥条件性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）舌咽神经痛,晕厥原因及分类,2.直立性低血压自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。药物（和酒精）诱发的直立性晕厥血容量不足出血、腹泻、Addisons病,晕厥原因及分类,3.心律失常性晕厥窦房结功能异常（包括慢快综合征）房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常,晕厥原因及分类,4.器质性心脏病或心肺疾患梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压,晕厥原因及分类,5.脑血管性晕厥血管窃血综合征,晕厥诊断流程,初步评估,仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG明确(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。,基于初步评估的诊断标准（I类）,1典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。2条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压，测量3分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间。如果患者在此间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩压。不管是否出现症状，收缩压降低20Hg或收缩压降低到90Hg以下定义为直立性低血压。4心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血（有或无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。,基于初步评估的诊断标准（I类）,5当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：l在未使用负性变时性药物时，40次/分的窦性心动过缓或反复性的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。l莫氏II度II型或III度房室阻滞。l交替性的左右束支阻滞l快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速l伴有心脏停搏的起搏器故障,进一步检查,适应证(1),1实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。3对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。,适应证(2),6对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。8有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。,心电监测（无创和有创心电监测）,适应证（I级）：1如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊断。2如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。3当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐植入式心电事件记录仪。,基于心电监测的诊断,I级：1.ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。2.ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心律失常性晕厥。3.未发现相关心电改变时推荐进行其他检查,以下情况除外：-清醒状态下心室停搏3秒-清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞-快速阵发性室性心动过速II级：先兆晕厥不能确诊晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进行治疗,电生理检查,适应证I级：有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。II级：1评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。2高危职业必须除外心源性晕厥的患者。III级：不适于ECG正常、无心脏病、无心悸的患者。,电生理检查的诊断价值,I级：1ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐作进一步检查（如植入式心电事件记录仪）。2仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。3下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查：1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。2）双束支阻滞伴有：l基础HV间期100ms或l心房递增刺激出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或l（如果基础电生理检查不能明确诊断）静脉应用药物诱发高度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。,3）诱发持续性单形性室性心动过速。4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。II级：1HV间期70ms但100）改善症状。l血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。l血管迷走神经性晕厥的患者应进行上下肢等长运动锻炼l心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或意外、年龄40岁，应植入起搏器。III级：阻滞剂无效。阻滞剂能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。,体位性低血压,(1)鼓励患者长期多进食盐和水每天22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.10.2mg/d)，睡觉时高枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血压(证据级别B)。(2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。(3)应用便携式坐椅。(4)少量多餐，减少碳水化合物。(5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。(6)进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳。,缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗推荐意见,类窦房结功能障碍导致晕厥窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别:C)度房室阻滞导致晕厥(证据级别:B、C)度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别:C),a类(1)不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速(简称室速),。(证据级别:B)(2)无法解释原因的晕厥,存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者。(证据级别:C)(3)长QT综合征伴有21房室阻滞或房室阻滞。(证据级别:B),心动过速,ICD治疗推荐意见,I级l记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物)(证据级别A)l药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明显原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病(证据级别B),II级l伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起晕厥的疾病(证据级别B)l长QT综合征,Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病lBrugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病(II级)l等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状(如晕厥)时(证据级别:C)。l严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病因时(证据级别:C)。,级l不明原因的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常,且没有器质性心脏病(证据级别:C)。l无休止性室速或室颤(证据级别:C)。l由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤),认为纠正这些因素是切实可行的,并且可能从本质上减少心律失常复发的危险(证据级别:B)。l严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访(证据级别:C)。l终未期疾病,预期寿命小于6个月(证据级别:C)。l冠心病左室功能异常、QRS时限延长,而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速,其正要实施冠脉搭桥术(证据级别:B)。l心功能NYHA级,药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征的病人(证据级别:C)。,器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥,推荐意见I级:纠正解剖上的改变或其导致的病变是最佳治疗方案,心肌病导致的晕厥的ICD治疗,晕厥患者的特殊问题,收住院标准老年人晕厥儿童晕厥驾车与晕厥名词解释,老年人晕厥,推荐意见I级:l准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况l上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌