第十章-妊娠特有疾病PPT课件

假如你是大夫 刘 26岁 住院号86274 10 20 99入院主诉 停经8个月 胎动3个半月 下肢水肿一个月 头晕眼花3天 病史 平时月经准 LMP20 2 于停经40余天出现恶心及轻微呕吐 未经治疗 持续20余天 自然好转 于停经后4个半月出现胎动 并活跃至今 近一个月下肢水肿至大腿 近3天头晕眼花 孕1产0 既往无高血压及肾病史 查体 Bp22 14kpa 下肢水肿 心肺正常 先露未入盆 B超 BpD8 8cm 股骨6 8cm 羊水深度4 0cm 胎盘II级 化验 HCT0 35 Hb121g L PLT212G L尿蛋白 BUN5 7mmol L Cr78mmol L 诊断 请问 处理 如何 妊娠期高血压疾病hypertensivedisordercomplicatingpregnancy 定义病理生理变化分类与临床表现诊断与鉴别诊断治疗预测病因预防 今天你该了解及 一 定义Definition 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 强调生育年龄妇女发生高血压 蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系 多数病例在妊娠期出现一过性高血压 蛋白尿等症状 在分娩后即随之消失 该病严重影响母婴健康 是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因 5 二 病理生理变化 全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化 全身各系统各脏器灌注减少 对母儿造成危害 甚至导致母儿死亡 脑 缺血 水肿 栓塞 点状出血肾脏 肾小血管水肿 阻滞 肾小球梗死 肝脏 静脉窦内压 门静脉出血 肝细胞出血坏死 肝被膜下出血 心血管 心肌缺血 间质水肿 点状出血血液容量凝血内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注 底蜕膜血管动脉粥样硬化 胎盘绒毛变性 出血 梗死 胎盘早剥 6 三 妊娠期高血压疾病分类与临床表现 重度子痫前期的临床症状 收缩压 160 180mmHg 或舒张压110 mmHg 24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高 少尿 24小时尿 500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍 血清转氨酶 ALT AST升高 胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛 8 子痫 子痫抽搐发展迅速 前驱症状短暂 表现为抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 随之深部肌肉僵硬 很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥 有节律的肌肉收缩和紧张 持续约1 1 5分钟 期间患者无呼吸动作 此后抽搐停止 呼吸恢复 但患者仍昏迷 最后意识恢复 但困惑 易激惹 烦躁 四 诊断Diagnosis 1 病史2 高血压3 尿蛋白4 水肿5 辅助检查血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其它 10 1 病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现 特别应询问有无头痛 视力改变 上腹不适等 2 高血压 高血压的定义是持续血压升高至收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 血压升高至少应出现两次以上 间隔 6小时 慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升 11 3 尿蛋白 尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量 300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0 1g L 定性 其准确率达92 应留取24小时尿作定量检查 也可取中段尿测定 4 水肿 体重异常增加是许多患者的首发症状 孕妇体重突然增加 0 9kg 周 或2 7kg 月是子痫前期的信号 踝 小腿 大腿 外阴 腹部 水肿局限于膝以下为 延及大腿为 延及外阴及腹壁为 全身水肿或伴有腹水为 12 5 辅助检查1 血液检查 全血细胞计数 Hb HCT 血粘度 凝血功能2 肝肾功能测定 肝细胞功能受损可致ALT AST升高 患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症 白 球蛋白比值倒置 肾功能受损时 血清BUN Cr 尿酸升高 Cr升高与病情严重程度相平行 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显 可用于鉴别 重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力 以早期发现酸中毒并纠正 13 3 尿液检查 尿比重 1 020说明尿液浓缩 尿蛋白 300mg 24小时 尿蛋白 5g 24小时 4 眼底 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度 可反映本病的严重程度 检查可见视网膜小动脉痉挛 视网膜水肿 絮状渗出或出血 严重时可发生视网膜脱离 患者可出现视力模糊或失明 5 其他 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度检查 脑血流图检查等 14 五 鉴别诊断 妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷 六 治疗Treatment 妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食 子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠 子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化 目的和原则 争取母体可完全恢复健康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠 1 妊娠期高血压 休息 充分睡眠 不少于10小时 取左侧卧位 以减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫 使回心血量增加 改善子宫胎盘的血供 镇静 对于精神紧张 焦虑 睡眠不佳者可给予镇静剂 地西泮2 5 5mg tid 或5mg睡前服 密切监护母儿状态 头痛 视力改变 上腹不适等症状 每日测体重及血压 每2日复查尿蛋白 定期检测血液 胎儿发育状况和胎盘功能 间断吸氧 增加血氧含量 改善全身主要脏器和胎盘的氧供 饮食 充足的蛋白质 热量 不限盐和液体 但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入 17 2 子痫前期 应住院治疗 防止子痫及并发症发生 治疗原则 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容及必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 镇静地西泮 安定 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛作用 可以口服 肌注和静推 冬眠药物 可广泛抑制神经系统 有助于解痉降压 控制子痫抽搐 18 首选药物为硫酸镁1 作用机制 Mg 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间的信号传导 使骨骼肌松弛 Mg 刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反应 从而缓解血管痉挛状态 Mg 使平滑肌细胞内钙离子水平下降 从而解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 Mg 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 解痉 19 2 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 20 3 用药方案 静注 首次负荷剂量 25 MgSO420ml 10 GS20ml iv 5 10min缓慢 继之 25 MgSO460ml 5 GS500ml ivdrop 1 2g h 肌注 根据血压情况 决定是否加用肌内注射 25 MgSO420ml 2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日总量为25 30g 用药过程中可监测血清镁离子浓度 21 4 毒性反应 正常孕妇血清镁离子浓度为0 75 1 0mmol L 治疗有效血镁浓度1 7 3 0mmol L 若 3 0mmol L即可发生镁中毒 硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命 中毒现象首先为膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制 严重者心肌可突然停止 22 5 注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸每分钟不少于16次 尿量不少于25ml h或600ml 24h 治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂 有中毒时 10 葡萄糖酸钙10ml iv st 钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体 阻止Mg 继续结合 肾功不全时应减量或停用 有条件时监测血镁浓度 产后24小时停药 23 目的 延长孕周或改变围生期结局 用于血压 160 110mmHg 或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg者 以及原发性高血压 妊娠前高血压已用降压药者 降压药物选择的原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血浆流量 子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低为宜 降压 24 1 肼屈嗪 周围血管扩张剂 扩张周围小动脉 外周阻力 血压 心排出量 肾血浆流量 子宫胎盘血流量 降压快 舒张压下降显著 副作用 头痛 潮热 心率加快 可以口服 静推 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用 25 2 拉贝洛尔 能肾上腺素受体阻断剂 降低血压但不影响肾及胎盘血流量 并可对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 该药显效快 不引起血压过低或反射性心动过速 26 3 硝苯地平 钙离子通道阻滞剂 抑制钙离子内流 松弛血管平滑肌 可解除外周血管痉挛 使全身血管扩张 血压 4 尼莫地平 钙离子通道阻滞剂 优点在于选择性的扩张脑血管 27 5 甲基多巴 中枢性降压药 兴奋血管运动中枢的 受体 从而抑制外周交感神经 使得血压下降 6 硝普钠 强有力的速效血管扩张剂 扩张周围血管使血压下降 由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内 并保持较高的浓度 其代谢产物 氰化物 对胎儿有毒性作用 分娩期或血压过高时 其他药物效果不佳时 方可考虑 28 扩容 一般不主张应用扩容剂 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血等 利尿 一般不主张应用 仅用于全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 常用利尿剂有呋塞米 甘露醇 29 适时终止妊娠 终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24 48h仍无明显好转者 子痫前期患者孕周已超过34周 子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已成熟者 子痫前期患者 孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 30 终止妊娠的方式 引产 适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 破膜 催产素引产 第一产程保持产妇安静和充分休息 第二产程侧切 胎头吸引 产钳助产缩短产程 第三产程应预防产后出血 产程中应加强监测 一旦病情加重 立即以剖宫产结束分娩 剖宫产 适用于有产科指征者 宫颈条件不成熟 短期不能经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 或已有胎儿窘迫征象者 产后子痫多发生于产后24h至10日内 故产后不应放松子痫的预防 31 3 子痫的处理 子痫处理原则 1 控制抽搐 首选硫酸镁 25 硫酸镁20ml 25 Glu20mliv 5min 继之以2g h静滴 维持血药浓度 必要时 加用有效的镇静药物 用20 甘露醇250ml快速静滴降低颅内压 2 血压过高时给予降压药 3 纠正缺氧和酸中毒 间断面罩吸氧 根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4 NaHCO3纠正酸中毒 4 终止妊娠 抽搐控制后2h可考虑终止妊娠 对于早发性高血压治疗效果较好者 可适当延长孕周 但需严密监护孕妇和胎儿 32 护理 保持环境安静 避免声光刺激 吸氧 专人护理 严密监测血压 脉搏 呼吸 体温 尿量 留导尿管 置牙垫防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察病情变化 及早发现心衰 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC等并发症 并积极处理 33 七 预测 预测方法很多 均在妊娠中期进行 预测为阳性者应密切随诊 平均动脉压测定 MAP 收缩压 舒张压 2 3当MAP 85mmHg表示有发生子痫前期的倾向 当MAP 140mmHg时 易发生脑血管意外 导致孕妇昏迷或死亡 翻身试验 ROT 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后 翻身仰卧5分钟再测血压 若仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 提示有发生子痫前期倾向 有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇 血管紧张素 的敏感性增加 仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉 血压升高 34 血液流变学实验 当HCT 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6时 提示有发生子痫前期倾向 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础 尿Ca测定 尿Ca Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生 若 0 04有预测子痫前期的价值 妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低 八 高危因素与病因 高危因素初产妇孕妇年龄 18岁或 40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况 病因免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗 36 免疫机制 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植 胎儿在妊娠期内不受排斥是因 胎盘的免疫屏障作用胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤母体内免疫抑制细胞的作用母体内免疫抑制物的作用其中以胎盘的免疫屏障作用最重要 37 同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷 影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程 母胎免疫平衡失调 封闭抗体 Ab 产生不足 使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的TCX抗原形成的保护性作用减弱 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱 防护性免疫反应降低 巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF IL 1使血液中血小板源性生长因子 内皮素 纤溶酶原激活物抑制物 1等含量增加 造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加 本病患者夫妇 母婴HLA DR4出现频率明显高于正常夫妇 夫妇HLA共享亦显著增加 38 HLA DR4在妊娠高血压疾病发病中的作用可能为 直接作为免疫基因 通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原与疾病致病基因连锁不平衡使母胎间抗原呈递及识别功能降低 导致封闭抗体产生不足 最终导致妊娠期高血压疾病的发生 39 胎盘浅着床 妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇 其发生可能与导致 胎盘浅着床 有关 孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变 导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍 胎盘灌注减少 滋养细胞缺血 当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床 胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表达下降 可能也是影响胎盘浅着床的因素 40 血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基 过氧化脂质 肿瘤坏死因子 白细胞介素 6 极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤 当血管内皮细胞受损失时 一氧化氮 NO 血管内皮源性舒张因子 EDRF 前列环素