肝硬化的概念及治疗PPT课件

1 第三章肝硬化 2 肝硬化 cirrhosisofliver 是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性 进行性 弥漫性病变 其特点是在肝细胞坏死基础上纤维化 并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节 假小叶 它是严重和不可逆的肝脏疾病 我国城市50 60岁年龄男性组肝硬化死亡率为112 10万 3 分类 一 按病理形态分类1 小结节性肝硬化其特征是结节大小相等 直径3mm 也可达数厘米 纤维间隔粗细不等 一般较宽 大结节内可包含正常肝小叶 3 大小结节混合性肝硬化为上述两项的混合 二 按病因分类见 病因 4 病因 引起肝硬化的原因很多 在国内以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见 在国外 特别是北美 西欧则以酒精中毒最多见 一 病毒性肝炎乙型病毒性肝炎与丙型 丁型肝炎可以发展成肝硬化 甲肝不发展为肝硬化 急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化 但更重要的演变方式是经过慢性肝炎的阶段 病毒的持续存在是演变为肝硬化的主要原因 多数表现为大结节或大小结节混合性肝硬化 从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程 可短至数月 长达20 30年 称肝炎后肝硬化 5 二 慢性酒精中毒在欧美国家 酒精性肝硬化约占全部肝硬化的50 90 我国近年来有上升趋势 占同期住院肝硬化总数10 左右 其发病机制主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害 乙醇转变为乙醛过程中 辅酶工 NAD 与还原型辅酶工 NADH 比例下降 减少乙酰辅酶A形成 抑制三羧酸循环 脂肪氧化减弱 肝内脂肪酸合成增多 形成脂肪肝 酒精性肝炎 严重时发展为酒精性肝硬化 一般而言 每日摄人乙醇160g 8年可导致肝硬化 6 三 遗传和代谢疾病由遗传性和代谢性疾病的肝脏病变逐渐发展而成的肝硬化 称为代谢性肝硬化 1 血色病系由铁代谢障碍 过多的铁质在肝组织中沉着所引起的肝硬化 2 肝豆状核变性或称Wilson病 多见于青少年 由于先天性铜代谢异常 铜沉积于肝脑组织而引起的疾病 3 半乳糖血症为婴幼儿及少年疾病 由于肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需的转换酶 以致大量半乳糖 1 磷酸和半乳糖堆积在肝细胞 造成肝脏损害 并可致肝硬化 4 糖原贮积病只有第4型糖原贮积病 又名Andersen病 伴有肝硬化 多见于儿童 由于缺乏淀粉 1 4 1 6 转葡萄糖苷酶而致肝细胞内有大量糖原贮积 7 四 长期胆汁淤积持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时 可以引起原发或继发胆汁型肝硬化 五 肝脏瘀血慢性充血性心力衰竭 慢性缩窄性心包炎和肝静脉阻塞均可使肝内长期瘀血 缺氧 而导致瘀血性肝硬化 由心脏引起的肝硬化也称为心源性肝硬化 在形态上呈小结节性肝硬化 六 化学毒物或药物长期服用某些药物如双醋酚酊 甲基多巴 四环素等 或长期反复接触某些化学毒物如磷 砷 四氯化碳等 均可引起中毒性肝炎 最后演变为肝硬化 8 七 免疫紊乱自身免疫性慢性肝炎最终可发展为肝硬化 八 隐原性所谓隐原性肝硬化不是一种特殊的类型 而是由于病史不详 组织病理辨认困难缺乏特异性的诊断标准等原因未能查出病因的肝硬化约占5 10 其他可能的病因包括营养不良 血吸虫病 肉芽肿性肝损 感染等 九 日本血吸虫病长期反复感染者 虫卵沉积于汇管区 造成血吸虫病性肝硬化 9 病理 一 肝脏肝内广泛增生的结缔组织 破坏了正常的肝小叶结构 肝实质被纤维间隔分割为大小不等 圆形或近圆形的肝细胞集团称为假小叶 假小叶常由几个不完整的肝小叶构成 因此中央静脉的位置不在小叶的中央 数目可以多到2 3个 也可以缺如 在假小叶的中央有时可发现汇管区 假小叶内还可出现不同程度的肝细胞脂肪变性 坏死以及胆汁瘀积 胆色素沉着等 肝组织损害和增生的结缔组织分割肝实质 均可直接破坏一些门静脉 肝静脉的分支以及肝窦和中央静脉 再生肝细胞结节压迫和结缔组织的收缩 又进一步使上述血管发生扭曲和闭塞 因此肝内血管网大为减少 引起门静脉血流受阻 此外 门静脉小分支与肝静脉小分支之间通过新生血管或扩张的肝窦等发生异常吻合 门静脉与肝动脉之间也有短路形成 上述肝血管网结构的异常 常是发生肝功能不全和门脉高压症的基础 10 二 脾脏常中等度肿大 由于门静脉压增高后 脾脏慢性瘀血 脾索纤维组织增生所致 三 胃肠道由于门静脉高压 食管 胃底和直肠粘膜下层静脉可曲张 瘀血 常发生破裂而大量出血 胃肠粘膜常因瘀血水肿而增厚 胃粘膜血管扩张 充血形成门脉高压性胃病有时伴有慢性炎症 本病合并消化性溃疡者 并不少见 四 肾脏慢性活动性肝炎肝硬化常可引起膜性 膜增殖性和系膜增殖性肾小球肾炎及肾小球硬化 产生门静脉高压和腹水形成时 肾皮质血管特别是肾小球人球动脉出现痉挛性收缩 初期可仅有血流量的减少而无显著的病理改变 但病变持续发展则可导致肾小管变性 坏死 11 五 内分泌腺睾丸 卵巢 肾上腺皮质 甲状腺等常有萎缩及退行性变 病理生理 上述各种病因引起广泛的肝细胞坏死 导致正常肝小叶结构破坏 肝内星状细胞激活 细胞因子生成增加 胶原合成增加 降解减少 细胞外间质成分变化 肝窦毛细血管化 纤维组织弥漫性增生 纤维隔血管交通吻合支产生以及再生结节压迫 使肝内血液循环进一步障碍 肝脏逐渐变形 变硬 功能进一步减退 形成肝硬化 12 一 门静脉高压症正常成人的肝血流量约1500ml min 其中2 3的血液和1 2的氧供来自门静脉 门静脉压力持续升高超过正常值6 10mmHg 0 8 1 3kPa 称为门静脉高压 肝硬化病人一般在20mmHg左右 门静脉压力取决于门静脉内血流量和门静脉阻力 肝硬化时 肝内门静脉血流受阻 全身的高动力循环又引起门静脉血流量增多 导致门静脉压力增高 引起充血性脾肿大 腹水 侧支循环建立 继发食管胃静脉曲张等称为门静脉高压症 肝硬化时产生的门静脉高压主要是窦性和窦后性胆红素在肾小管沉积 胆栓形成 也可引起肾小霄变性 坏死 并导致急性肾功能衰竭 13 二 侧支循环的建立与扩大门静脉与体静脉之间有广泛的交通支 在门静脉高压时 为了使瘀滞在门静脉系统的血液回流 这些交通支大量开放并扩张成为曲张的静脉 其与体循环的静脉发生吻合而建立侧支循环 因此门静脉血可不经肝脏而直接回到右心 主要的侧支循环有下列各路 1 在胃底部 门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉 膈静脉 食管静脉和半奇静脉吻合 成食管下段与胃底静脉曲张 这些曲张静脉由不结实的粘膜下层组织所支持 经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液侵蚀 容易发生破裂而出血 严重者可以致死 14 2 脐周围的皮下静脉在胎儿时期与脐静脉相通 出生后 脐静脉闭塞 在门静脉高压时由于脐静脉重新开放并扩大 脐周围和上腹部可见到皮下静脉曲张 3 门静脉系的上痔静脉与腔静脉系中 下痔静脉吻合 形成痔核 4 在所有腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘着的部位 均有侧支循环的建立 包括肝至膈的脐旁静脉 脾肾韧带和网膜中的静脉 腰静脉或后腹壁静脉 以及剖腹术后瘢痕组织内形成的静脉等 15 三 腹水形成肝硬化腹水形成的机制相当复杂 最基本的始动因素是门静脉高压和肝功能不全 随着疾病的发展 许多其他因素也参加作用 1 门静脉压增高是形成腹水的主要原因 肝硬化门脉高压时产生的高动力循环导致内脏和外周小动脉扩张 动脉循环充盈相对不足 激活交感神经系统 SNS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAA 增加抗利尿激素 ADH 释放 造成肾脏血管收缩和钠水潴留 潴留的体液漏到组织间隙形成腹水和水肿 肝窦压力的增加还可使肝淋巴液生成过多 正常人每天经胸导管引流800 1000ml淋巴液经左锁骨上静脉到体循环 肝硬化患者可产生淋巴液8 10L d 最多达20L d 当胸导管不能引流过多的淋巴液时 就从肝包膜直接漏人腹腔形成腹水 16 2 血浆胶体渗透压降低在肝硬化病例 由于肝脏合成白蛋白的功能减退 蛋白类食物的摄人不足和消化吸收障碍以及血浆白蛋白不断漏人腹腔 因此血浆白蛋白量可显著降低 血浆胶体渗透压随之下降 一般当血浆白蛋白低于30g L时 常有腹水或水肿产生 实验性门静脉梗阻 如果不同时造成实验动物低白蛋白血症 常不足以产生腹水 临床上常见肝硬化门静脉高压的患者可无腹水 但在食管静脉曲张破裂出血后或由于其他原因使血浆白蛋白量减低时 随即产生腹水 一俟血浆蛋白量恢复正常 即使门静脉高压情况不变 腹水亦可以消退 17 3 肾脏因素肝硬化时由于肾脏血液动力学的明显改变 最后促使和加重腹水的形成 1 有效导致钠和水的潴留 从而血容量减少 2 肾血管收缩 3 肾血流量重新分配 4 内分泌因素的作用 1 肾素 血管紧张素 醛固酮系统的活力增加致肾钠重吸收增加 2 ADH增多致水重吸收增加 3 心钠素的减少 血浆中心钠素相对不足或机体对心钠素的敏感性降低致钠水潴留 促使腹水形成 4 雌激素 有促使水钠潴留作用 肝功能损害时 雌激素灭能作用减弱 以致水钠潴留 18 综上所述 可见腹水的形成是多种因素综合作用的结果 血清白蛋白的减少是引起水钠潴留的重要因素 而门静脉高压则是使水分主要潴留在腹腔内的主要原因 19 四 内分泌变化1 性激素的紊乱 1 雌激素的增加 肝脏是雌激素代谢的主要器官 肝硬化时雌激素在体内蓄积和在尿中排泄增多 2 雄激素减少 男性雄激素的减少 不一定由于睾丸萎缩和肝功能减退 而是由于雌激素过多 反馈地抑制垂体促性腺激素和促肾上腺皮质激素的分泌所致 2 垂体后叶分泌的抗利尿激素增加 3 甲状腺激素肝硬化病人血清总丁3 游离丁3减低 游离丁4正常或偏高 严重者丁4也降低 上述改变与肝病严重程度之间具有相关性 20 五 血液改变1 脾功能亢进门静脉高压所致的脾阻性充血 可致脾肿大 晚期脾肿大常伴有脾功能亢进 表现为显著的血白细胞与血小板减少 少数有红细胞减少 2 凝血障碍 1 凝血因子合成减少 2 凝血因子消耗过多 肝硬化时可产生弥散性血管内凝血 DIC 使凝血因子消耗增加 3 原发性纤维蛋白溶解 4 血小板质和量的改变 肝硬化门静脉高压症时 脾脏瘀血肿大 伴脾亢时血小板大量破坏 而致血小板减少 3 贫血肝硬化时常有轻度不等的贫血 其中2 3为轻至中度 主要为正常细胞性或小红细胞性贫血 偶见巨细胞性贫血 21 临床表现 在我国本病患者以20 50岁男性多见 青壮年患者的发病多与病毒性肝炎有关 肝硬化的起病和病程一般缓渐 可能隐伏数年至十数年之久 平均3 5年 起病时可无症状 病情逐渐发展 到后期出现两大类主要症状即肝功能衰退和门静脉高压症 此时可出现黄疸 腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症 临床分类也以是否出现上述表现将肝硬化划分为失代偿和代偿期 22 一 代偿期肝硬化无上述临床表现 无症状者占30 一40 常在体格检查或因其他疾病行剖腹术时 甚至尸体解剖时才被发现 其他一部分患者症状无特异性 如低热 乏力 恶心 体重减轻 白细胞及血小板低下 在求诊时怀疑此诊断 部分慢性肝炎患者行肝活检时诊断此病 23 二 失代偿期肝硬化 一 肝功能减退的临床表现1 全身症状乏力 体重减轻 营养差 精神不振 皮肤干枯 面色黝暗无光泽 肝病面容 由于进食 吸收消化功能障碍引起体重减轻 有时由于腹水和水肿体重减轻并不明显 但可见患者有明显的肌肉萎缩 乏力常与肝病活动程度一致 肝脏早期肿大 晚期缩小 坚硬 表面呈结节状 一般无压痛 胆汁瘀积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝肿大 24 2 消化道症状 食欲减退 甚至厌食 进食后常感上腹饱胀不适 常伴恶心呕吐 对脂肪耐受差 易引起腹泻 多由于胃肠瘀阻性充血 胃肠道分泌与吸收功能紊乱所致 腹水形成 消化道出血和肝功能衰竭更加重此症 3 贫血与出血倾向由于上述原因 见病理生理 患者可有不同程度的贫血 粘膜 指甲苍白或指甲呈匙状 并有头昏 乏力等表现 凝血功能障碍可导致患者有出血倾向 常出现牙龈 鼻腔出血 皮肤和粘膜有瘀点 瘀斑和新鲜出血点 25 4 内分泌紊乱 主要雌激素增加雄激素减少有关 1 在男性表现为乳房发育 性功能减退毛发脱落 2 在女性表现为闭经和不育 3 在面 颈 上胸 肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣或毛细血管扩张 4 在手掌大鱼际 小鱼际和指端腹侧部位出现红斑 称肝掌 26 二 门静脉高压的表现1 脾肿大脾因长期淤血而肿大 一般为中度肿大 有时为巨脾 晚期常伴有脾亢 2 腹水患者主诉腹胀 少量腹水常由超声或CT诊断 中等以上腹水在临床检查时可发现 后者常伴下肢水肿 5 10 腹水者可出现肝性胸水 常见于右侧 占70 但也有双侧甚至仅为左侧胸水者 这是由于胸腔负压导致腹水经过膈肌缺损处进入胸腔有关 偶尔当腹水形成率等于其进入胸腔的速率时 患者可仅有胸水而无腹水 27 3 侧支循环的建立和开放 临床上有三支重要侧支开放 a食管下段与胃底静脉曲张b腹壁静脉曲张c痔静脉曲张腹部检查除腹水外尚可见腹壁静脉和胸壁静脉显露及怒张 血流以脐为中心向四周流向 偶可见脐周围静脉突起形成水母头状的静脉曲张以及在腹壁曲张静脉上有连续的静脉杂音 28 4 黄疸巩膜皮肤黄染 尿色深 胆红素尿 常由于肝细胞排泌胆红素功能衰竭 是严重肝功能不全的表现 如短期内出现深度黄疽 酒精性肝硬化者要考虑合并酒精性肝炎 其他患者应排除合并急性病毒性肝炎 胆总管结石和肿瘤引起的胆管梗阻 5 发热常为持续性低热38 38 5 之间 除在酒精性肝硬化病人要考虑酒精性肝炎外 其余均应鉴别发热是由于肝硬化本身 对致热性激素灭活降低 还是细菌感染引起 29 实验室检查 一 血常规检查肝功能代偿期 血常规多在正常范围内 在失代偿期 由于出血 营养失调和脾功能亢进等因素而发生轻重不等的贫血 在脾功能亢进时 血白细胞及血小板均见降低 其中以血小板降低尤为明显 二 尿液检验1 尿常规检查肝功能代偿期 尿常规一般无明显变化 肝功能失代偿期 则尿中可出现蛋白及管型等 2 尿胆原及胆红素检查由于肝功能减退 肝脏不能将来自肠道的尿胆原变为直接胆红素 又由于侧支循环的建立 尿胆原可直接到达体循环而从尿中排出 故尿中尿胆原增加 在黄疽病例 尿中胆红素也可呈阳性反应 30 3 尿中17 酮类固醇和17 羟类固醇的排出量明显减少 而雌激素及酚类固醇的排出量高于正常 4 尿钠 腹水患者尿钠排出降低 肝肾综合征时 lOmmol L 尿钠 尿钾 1 31 三 肝功能试验1 胆红素代谢肝功能代偿期 多不出现黄疸 在失代偿期 约半数以上患者出现黄疽 血清结合胆红素与总胆红素含量均有升高 2 脂肪代谢肝功能代偿期 血中胆固醇多正常或偏低 在失代偿期总胆固醇特别是胆固醇脂常低于正常水平 在肝硬化代偿期或失代偿期 空腹和餐后血清结合胆酸均高于正常值3 蛋白质代谢血清蛋白的改变常为肝硬化最突出的变化 在肝功能明显降低时 白蛋白合成减少 32 4 血清酶学试验 1 转氨酶 肝细胞受损时 血清丙氨酸转氨酶 ALT 与天冬氨酸转氨酶 AST 活力均可升高 一般以ALT 仅存在于胞质内 升高较显著 肝细胞严重坏死时 则AST 在胞质和线粒体内均有 可高于ALT 2 腺苷脱氨酶 ADA 为核酸分解酶 广泛分布于肝 肾 肌肉等组织 慢性肝病尤其是肝硬化时 ADA阳性率明显高于转氨酶 阻塞性黄疸时ADA正常或仅轻度升高 故有助于黄疸的鉴别诊断 33 3 胆碱脂酶 ChE 肝硬化失代偿期ChE活力明显下降 其降低程度与血清白蛋白大致平行 若ChE极度降低者示预后不良 4 碱性磷酸酶 AKP 70 肝硬化病人升高 合并肝癌时明显升高 7 凝血酶原时间 早期非活动性肝硬化的血浆凝血酶原时间多正常 而在晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时则明显延长 8 甲胎蛋白 AFP 肝硬化时血中AFP也可增高 在活动性肝硬化时增高尤为显著 AFP的增高表示有肝细胞再生 当肝功能好转后 AFP逐渐下降至正常 如持续升高 应疑有肝癌合并存在 34 四 腹水检查腹水为淡黄色的漏出液 如并发腹膜炎时 则透明度降低 比重增高 利凡他试验阳性 细胞数增多中性粒细胞 250X106 L 细菌培养有时阳性 如为革兰阴性杆菌感染 腹水鲎溶解物试验可阳性 五 实时超声检查是肝硬化病人的常规检查 可早期发现原发性肝癌 可测定肝脏脾脏大小 腹水及估计门脉高压 35 六 食管钡餐x线检查食管静脉曲张时 由于曲张的静脉高出粘膜 钡剂在粘膜上分布不均匀而呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行粘膜皱襞增宽 胃底静脉曲张时 吞钡检查可见菊花样缺损 七 胃镜检查通过胃镜可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张 了解其曲张程度与范围 有助于上消化道出血的鉴别诊断 胃镜检查静脉曲张的正确率较X线检查高 八 计算机X线断层扫描 CT 对本病有一定的诊断价值 九 磁共振成像 MRl 磁共振成像与CT相似 但对鉴别肝硬化结节 肝瘤结节更优于CI 检查 36 十 肝活组织检查是确诊代偿期肝硬化的唯一方法 还可进行病因诊断 在严格掌握指征的情况下进行肝穿刺 采取肝活组织作病理检查 不仅有确诊价值 同时也可了解肝硬化的组织学类型 肝细胞损害和结缔组织形成的程度 有助于决定治疗和判断预后 凝血酶原时间延长及有腹水者可经颈静脉 肝静脉作活检 安全无并发症 若间有假小叶形成 可确诊为肝硬化 十一 腹腔镜检查可直视肝外形 表面 色泽及脾改变 此外 在腹腔镜直视下还可采取肝活组织作病理检查 其诊断准确性优于盲目性肝穿 37 并发症 肝硬化往往因并发症而死亡 主要并发症如下 一 肝性脑病肝性脑病是最常见的死亡原因 二 上消化道大量出血肝硬化上消化道出血大多数由于食管 胃底静脉曲张破裂 但还应考虑其他因素如并发消化性溃疡 门脉高压性胃病 急性出血糜烂性胃炎 贲门粘膜撕裂综合征等 静脉曲张破裂出血可因粗糙食物 化学性刺激及腹内压增高等因素而引起常表现为呕血与黑粪 若出血量不多 可仅有黑粪 大量出血则可致休克 并诱发腹水和肝性脑病 甚至死亡 出血后原来肿大的脾脏可缩小 甚至不能触及 38 三 感染肝硬化患者由于脾功能亢进 机体免疫功能减退而抵抗力降低 以及门体静脉间侧支循环的建立 增加了病原微生物进人人体的机会 故易并发各种感染如支气管炎 肺炎 结核性腹膜炎 胆道感染 自发性腹膜炎及革兰阴性杆菌败血症等 自发性腹膜炎是指肝硬化患者腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染 发生率可占肝硬化的3 一10 典型病例有发热 腹痛与腹壁压痛和反跳痛 血白细胞可有增高 腹水混浊 呈渗出液 腹水内中性粒细胞 250X106 L 腹水培养可有细菌生长 鲎溶解物试验常阳性 少数病例无腹痛或发热 表现为低血压或休克 顽固性腹水或进行性肝功能衰竭 39 四 原发性肝癌约10 一25 肝硬化病人可发生原发性肝癌 特别是乙型肝炎 丙型肝炎 血色病 和酒精性肝硬化 有下列情况时应考虑并发肝癌的可能性 在积极治疗下 病情仍迅速发展与恶化 进行性肝肿大 无其他原因可解释的肝区痛 血性腹水的出现 无其他原因可解释的发热 甲胎蛋白持续性或进行性增高 实时超声或放射性核素肝扫描检查发现占位性病变 40 五 肝肾综合征是发生于肝硬化终末期的肾功能损害 肾血管明显收缩 内源性血管活性物质系统明显异常 其特征为少尿或无尿 氮质血症 低血钠与低尿钠 肾脏无器质性病变故亦称功能性肾功能衰竭 其发病与下列因素有关 大量腹水时或因进食减少 呕吐 腹泻 利尿剂应用不当 使循环血容量减低 肾脏有效血容量减少 肾小球滤过率及肾血浆流量下降 肝功能衰竭时 肝脏对血液中有毒物质清除力减弱 加重了肾的损害 内毒素血症 41 六 肝肺综合征其定义为进展性肝病伴肺内血管扩张和呼吸室内空气时肺泡一动脉氧差增加 20mmHg 七 门静脉血栓形成约10 结节性肝硬化可并发门静脉血栓形成 血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢 门静脉硬化 门静脉内膜炎等因素有关 如血栓缓慢形成 局限于肝外门静脉 且有机化 或侧支循环丰富 则可无明显临床症状 如突然产生完全性梗阻 可出现剧烈腹痛 腹胀 便血 呕血 休克等 此外 脾脏常迅速增大 腹水加速形成 并常诱发肝性脑病 42 诊断和鉴别诊断 一 诊断根据上述的门静脉高压和肝功能损害两大类症状 体征以及结合上述各项检查 失代偿期的肝硬化诊断不难 但早期诊断是困难的 病理学确定为肝硬化的患者 可无任何症状 或仅出现一些非特异性的消化道症状 因此单纯依靠临床症状难以作出早期诊断 下列几点可能有助于早期诊断 1 对于病毒性肝炎 长期营养缺乏 长期饮酒 慢性肠道感染等患者 必须严密随访观察 必要时作肝活检以期早期诊断 2 对于原因不明的肝肿大 特别是肝质地坚实 表面不光滑者 必须采用各种方法包括超声波 腹腔镜 肝活组织检查等来确定其性质 肝脾均大者 则肝硬化的可能性更大 43 二 鉴别诊断鉴别诊断时须考虑 1 其他原因所致的肝肿大 如慢性肝炎 原发性肝癌和肝脂肪浸润等 2 其他原因所致的脾肿大 特别是所谓特发性门静脉高压 斑替综合征 临床表现为脾肿大 贫血 白细胞与血小板减少 胃肠道反复出血等 晚期血吸虫病也有窦前性肝内门静脉阻塞和高压 脾功能亢进和腹水等表现 应注意鉴别 3 其他原因引起的上消化道出血 尤其是消化性溃疡 胃炎等 44 4 其他原因所致的腹水症 特别是缩窄性心包炎 结核性腹膜炎 腹膜癌肿及卵巢癌 卵巢癌中特别是假粘液性囊腺癌 常以慢性腹水为主要表现 腹水也为漏出液性质 有时可造成鉴别诊断上的困难 腹腔镜检查对诊断很有帮助 5 其他原因引起的神经精神症状如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒所引起的昏迷 须与肝性脑病相鉴别 45 治疗 肝硬化的治疗应该是综合性的 首先针对病因进行治疗 如酒精性肝硬化者必须戒酒 代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗 晚期针对并发症 一 一般治疗1 休息肝功能代偿期病人可参加一般轻工作 肝功能失代偿期或有并发症者 须绝对卧床休息 2 饮食以高热量 高蛋白质 维生素丰富而易消化的食物为宜 严禁饮酒 脂肪尤其是动物脂肪不宜摄人过多 如肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物 有腹水者 应予少钠盐或无钠盐饮食 有食管 胃底静脉曲张者 应避免进食坚硬 粗糙的食物 46 二 药物治疗1 抗纤维化药物 1 秋水仙碱 剂量lmg d 每周服五天 主要用于血吸虫病引起者 2 肾上腺皮质激素 仅用于自身免疫性慢性肝炎 3 活血化瘀软坚的中药 如丹参 桃仁提取物 草菌丝以及丹参 黄芪的复方制剂用于早期肝硬化治疗 据研究报道有一定的抗纤维化作用 47 2 保护肝细胞药物用于有转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者 1 熊去氧胆酸 口服250mgBidl 3月 通过理化作用减轻胆盐毒性 减少细胞毒T细胞所致小叶坏死 抑制免疫球蛋白和细胞因子 有减轻和保护肝细胞作用 主要用于原发性胆汁性肝硬化 2 强力宁 主要成分甘草甜素 有抗炎 免疫调节 抗纤维化 保护肝细胞膜作用 160mg d加入葡萄糖液中静脉滴注 疗程半年 副作用为水钠潴留 宜用于早期肝硬化病人 48 3 还原型谷胱甘肽 0 6 1 2g加入葡萄糖液中静脉滴注2 4周 或肌注0 6g d 是由谷氨酸 胱氨酸 甘氨酸组成的含巯基胱肽物质 能提供巯基 半胱氨酸维护细胞正常代谢 能与毒性物质结合 起解毒作用 3 维生素类维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用 常用者有酵母片 复合维生素B制剂等 维生素C有促进代谢和解毒作用 每次0 2g 日3次 慢性营养不良者 可适当补充维生素B12和叶酸 有凝血障碍者可注射维生素K1 维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用 已用于酒精性肝硬化病人的治疗 49 三 腹水的处理由于病人对水 钠耐受的情况和利尿反应各不相同 将肝硬化腹水病人分为三型 以利于选择治疗方法 估计疗效及预后 I型 多是初发小量腹水病人 经卧床 限钠 停利尿药 在数天至2周发生自发性利尿 腹水逐渐消退 型 多为中量腹水 常在摄人过多钠盐时发生 经上述处理并不发生自发性利尿 此型患者的血钠 130mmol L 尿钠40 50mmol d 尿钠 尿钾1 GRF和RPF在正常范围 多数病例对抗醛固酮类利尿药 或联合使用排钠利尿药有效 利尿期间不必严格限制饮水 提示患者对钠耐受差 但对水尚能耐受 50 型 多为大量腹水持续在3个月以上 即所谓 难治腹水 此型病人的血钠 130mmol L 尿钠10mmol d 尿钠 尿钾 1 GRF低于正常 以上情况提示患者对水 钠均不能耐受 应进行无盐饮食 限制水的摄人和应用大量利尿药 仍无利尿效果 常出现肝肾综合征 1 腹水的内科治疗 1 控制水和钠盐的摄人 水的摄人量应限制在1000ml d 如有稀释性低钠血症 应限制在300 500ml d 钠的摄人量限制在10 20mmol d 即氯化钠0 6 1 2g d 每克钠约潴留200ml水 故限制钠的摄人比水更为重要 经低钠饮食和限制入水量4天后 体重减轻小于lkg者应给予利尿剂治疗 51 2 利尿剂的应用 用于肝硬化腹水治疗的利尿剂主要有两类 醛固酮拮抗剂 主要有螺内酯 安体舒通 和氨苯蝶啶 作用于肾远曲小管 利钠作用较弱 但有保钾作用 常为治疗的首选药物 螺内酯用量80 120mg d 长期服用引起乳房肿胀 可改服氨苯蝶啶 襻利尿剂 主要有呋塞米 速尿 依他尼酸 利尿酸 作用强 排钠也排钾 使用时需补充钾盐或与第1类利尿剂合用 口服呋塞米20 40mg 每日2 3次 或利尿酸25mg 每日1 3次 两种药物均可静脉注射 52 3 排放腹水加输注白蛋白 难治性腹水者如无肝性脑病 上消化道出血 感染 无凝血功能障碍可于1 2小时内抽排