后循环缺血PCI

,后循环缺血PCI,神经内科,内容简介,Contents,病史回顾,神经内科：44床 杨丽兵 男 35岁主诉：颈部疼痛头昏4天入院生命体征：T:36.5C P:72 R:20 BP:132/88mm/Hg,病例回顾,现病史：患者系3月17日晚十点多在家中靠在床上看电视时，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变换后不好转，18日再次就诊于骨科，行头颅CT未见高密度影，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转，为求进一步治疗，门诊拟“头昏待查”收住我科，病程中饮食，睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史诊断：后循环缺血,定义,后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,PIC与VBI区别,在很长一段时间由于受VBI(椎基底动脉供血不足)概念的影响，造成了人们认识上的误区，即：眩晕/头晕=VBI(椎基底供血不足)=颈椎病，这种错误观点直接而导致了对PCI预防治疗方向性错误.,上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（trensient ischemic attack, TIA）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为颈动脉供血不足（carotid insufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。,1980年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。(3)因为MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，故而用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，更有利于临床操作。,病因与发病机制,（1） 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。,病因与发病机制,（2） 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,病因与发病机制,（3） 穿支小动脉病变，微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。,表现,脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,表现,出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,表现,研究表明仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。而单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。,后循环缺血的危险因素,生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等,不可调节的因素,可调节的因素,辅助检查,1.颈部检查2特殊的影像学检查：动力性X光片3.CT及MRI4.椎动脉造影,治疗,后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。对起病3小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。扩张血管，增加脑血流量改善脑细胞代谢,预防,单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用,护理问题与措施,护理问题：舒适的改变：与患者头昏有关护理措施：1、保持环境安静，室内光线暗淡柔和，避免噪音刺激。2、卧床休息，闭目养神，避免头部转动，切勿摇动床架。3、 观察眩晕发作的时间，程度、性质，伴随症状及血压的改变，做好记录。4、 指导病人保持情绪稳定，戒忧思恼怒。,护理问题与措施,护理问题：焦虑：与病情反复发作有关护理措施：1、与病人沟通，进行语言与非语言的情感交流。2、鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉。3、认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识。4、关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分散其注意力减轻焦虑。,护理问题与措施,护理问题：知识缺乏：与对本病相关知识缺乏有关护理措施：1、指导病人不宜低头过久，卧床时枕头不宜过高，头部旋转动作不宜过快。2、指导病人颈部注意保暖，避免受风寒。3、指导病人多食含钙量高的食物，如牛奶、虾皮等，忌辛辣、烟酒、浓茶、咖啡等。4、指导病人饮食宜低脂低盐，每日食盐量23克，忌食油腻之品。,护理问题与措施,护理问题：潜在跌倒坠床的损伤：与头目眩晕发作有关护理措施：1、协助病人拉好床栏。2、指导病人起卧或蹲下站立时动作宜缓慢。3、指导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外出，若眩晕发作时，立即就地坐卧以防跌倒。,出院指导,1.疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关系。改变不良生活方式，建立良好的生活习惯2. 出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持锻炼身体。 3. 严格按照出院后医嘱用药预防复发。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。4.如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压,小节,1：PCI包括TIA和脑梗死。2：PCI的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要原因。3：头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现单纯的头晕/眩晕极少是PC