2012核心制度.docx

一、首诊负责制（新增）1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救在未明确由哪一科室主管之前除首诊科室负责诊治外所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周主治医师查房每日一次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作如病历、光片各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量究解决疑难问题结合实际教学。5、查房的内容（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。（2）主治医生查房要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。（3）住院医师查房要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员同时巡视一般病员检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱检查病员饮食情况主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院领导以及机关各科负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决做好查房及改进反馈记录。三、病例讨论制度1、临床病例临床病理讨论（1）医院应选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例临、床病理、讨论会。（2）临床病例床病理、讨论会可以一科举行也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时称临床病理讨论会。（3）每次医院临床病例、临床病理、讨论会时、必须事先做好准备负责主治的科应将有关材料加以整理尽可能作出书面摘要。事先发给参加讨论的人员预作发言准备。（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持。负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见.病历由住院医师报告。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例临床病理讨论会应有记录可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论（1）有条件的医院二级甲等以上医院应定期每月次，举行出院病例讨论会作为出院病历归档的最后审查。（2）出院病例讨论会可以分科举行由主任或主任、副主任、医师主持或分病室组举行，由主任、副主任、医师或主治医师主持；经管的住院医师和实习医师参加。（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。d、是否存在问题取得那些经验教训。3、疑难病例讨论会（1）凡遇疑难病例由科主任或主任、副主任、医师主持有关人员参加。（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论会（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。（2）由科主任或主任、副主任、医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（2）由科主任主持医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）讨论目的是分析死亡原因吸取诊疗过程中的经验与教训（4）要有完整的讨论记录由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。四、会诊制度1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到专科检查。3、急诊会诊被邀请的人员必须随请随到。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员参加。一般由申请科主任主持医务科要有人参加。6、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查发扬技术民主明确提出会诊意见。主持人要进行小结认真组织实施。五、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责人严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。六、手术有创操作分级管理制度（新增）1、 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3、 三级医院可以实施三级及以下等级手术二级医院可以实施二级及以下等级手术禁止实施三级手术一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序。各类探查性，如腹部、腹部等手术原则上应由副主任医师承担。7、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下根据医师的技术资质，医师、主治医师、副主任医师、主任医师，及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。8、对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后方可从事临床诊疗活动。9、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术诊疗技术必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者或第一助手向病人或委托授权人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之并有签字认可。12、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属或委托授权人交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人或委托授权人及其家属同意。13、手术或有创操作记录应由手术者或第一助手负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录术后首次病程录应由由手术者或第一助手负责，在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。七、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号门诊号。（2）执行医嘱时要进行三查七对摆药后查服药、注射、处置前查服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用。（4）给药前注意询问有无过敏史使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝给多种药物时要注意配伍禁忌。（5）输血前需经两人查对无误后方可输入输血时须注意观察保证安全。2、手术室（1）接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。（2）实施麻醉前麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。（3）手术切皮前实行暂定，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术（4）凡进行体腔或深部组织手术要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（5）除手术过程中神志清醒的患者外应使用腕带作为核对患者信息依据。3、药房（1）配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效期查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要，双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符以及标本的质量。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7、医学影像科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（4）发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量取针时检查针数和有无断针。9、供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10、特殊检查室、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等（1）检查时、查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时、查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。11、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。八、值班、交接班制度1、医师值班与交接班（1）各科在非办公时间及节假日须设有值班医师可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。（2）值班医师每日在下班前至科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解危重病员情况并做好床前交接。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2、护士值班与交接班（1）病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。（2）交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员并安排护理工作。（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况送留各种检验标本数目常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿。了解病员动态，然后由护士长或主管，护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。九、病历书写制度1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明初诊字样。（3）每次诊察均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求（1）新入院病员必须填写一份完整病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等由医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确要求入院后完成急诊应即刻检查填写。（3）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录入院志。如无实习医师时则由住院医师填写病历，主治医师应审查修正并签字。（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）病员入院后必须于最短时间内内进行拟诊分析出诊疗措施并记于病程记录内。（6）病程记录、病程日志、包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字。（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（8）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（10）凡决定转诊、转科或转院的病员经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（11）各种检查回报单应按顺序粘贴、各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划有条件的医院应建立随诊制度、由经治医师书写主治医师审查签字。（13）死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十、医疗技术准入制度1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。2、新医疗技术分为以下三类：（1）探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。（2）限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。（3）一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。3、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。4、医院由医务科牵头成立医院科研管理领导小组，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。5、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。6、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。7、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：（1）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；（2）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；（3）拟开展探索使用技术项目的可行性报告；（4）卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。8、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院管理专家委员会评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。十一、临床用血审核制度1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。11、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。十二、病历管理制度1、医院应加强病历管理严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专、兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照病历书写基本规范试行的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24至72小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历、借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它；院外单位一般不予外借持介绍信、经医疗管理部门核准、可以摘录病史。7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存门诊病历至少保存15年；住院病历至少保存30 年涉及患者