成人社区获得性肺炎指南修订上海会

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）,中华医学会呼吸病学分会感染学组瞿介明,2016年,2016版CAP指南更新背景,2006年中华医学会呼吸病学分会颁布了我国第一部社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南。此后，我国CAP重要病原菌耐药谱出现了新变化，同时新的突发呼吸道传染病陆续出现，CAP临床和病原学诊断面临新挑战，抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新证据，因此，有必要对2006年社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南进行更新，更好地指导我国CAP临床诊治。,工作流程,指南修订组成员中除了有呼吸病学、临床微生物学和临床药学专家外，流行病学专家也全程参加指南的修订工作。中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员多次讨论并确定指南需要更新的科学问题，由核心成员带领八个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿，推荐等级由指南全体编写成员投票决定。,5,2016版CAP指南更新历程,指南修订启动会(第一次全体会议),定培训和撰写小组(第二次全体会议),指南修订方法学第一次培训(第三次全体会议),第二次培训(第四次全体会议),确定总体框架和指南更新内容(第五次全体会议),封闭写作(修订稿第一稿)(第六次核心小组会议),(修订稿第二稿),与北美CAP指南执笔专家交流(修订稿第三稿)(第七次工作会议),(修订稿第四稿)(第八次全体会议),与欧州临床微生物和感染病学会主席座谈(第九次工作会议),学组外专家意见征询会(修订稿第五稿)(第十次工作会议),推荐等级投票(修订稿第六稿)(第十一次全体会议),指南发布,十一次工作会议，六次大修其他学组专家（临床微生物、急诊、ICU、药学等）国外专家交流,2014.12.27上海 CAP指南修订第一次全体会议-启动,2015.6.27 上海 CAP指南修订第七次工作会议与美国CAP指南执笔Mandell教授交流,8,2015.09.03 贵阳 CAP指南修订第十一次全体会议推荐等级投票,CAP指南修订第十一次全体会议2015年9月3日 贵阳,主体结构,定义和诊断病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准病原学诊断抗感染治疗辅助治疗治疗后评价和处理、出院标准特殊类型CAP预防,分为8个部分,2016版CAP指南更新-特色,补充我国病原学最新资料明确提出CAP诊治思路增加CAP主要类型病情严重度评价明确采用CURB-65、精简重症CAP标准病原检测以表格形式表达，简明实用经验性治疗的药物推荐根据病情严重程度、年龄或基础疾病、药物特点进行分层，加入抗病毒治疗，以备注形式点明注意点针对特定病原给出目标治疗推荐体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色 明确初始治疗失败的定义及诊治流程增加特殊类型肺炎疫苗预防策略更加细化,采用循证医学方法修订,主要内容,第一部分：社区获得性肺炎的定义和诊断,社区获得性肺炎（CAP）的定义成人CAP的发病率及病死率中国成人CAP的病原学特点CAP的临床诊断标准CAP诊治思路,定义,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,中国成人CAP病原学特点,CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见CA-MRSA罕见病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位,合理的经验性抗感染药物推荐离不开对我国成人CAP常见病原谱及其耐药现状的了解。新指南引用了大量我国成人CAP病原学研究的最新成果，其中最重要的特征有：我国肺炎链球菌对口服青霉素、大环内酯类耐药率高；部分研究显示肺炎支原体对大环内酯类耐药率高；社区获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）以及耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌少见。需要注意的是，现有的耐药数据主要来自中心城区三级医院的研究，我国幅员辽阔，在CAP的经验性抗菌药物治疗选择时应注意不同地区耐药情况可能存在的差异。,病原学与经验性抗感染药物推荐,社区获得性肺炎临床诊断标准,1. 社区发病。2. 肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。3. 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,诊治思路,CAP类型的初步评估表2 不同类型病原体肺炎的临床表现,第二部分：CAP病情严重程度评价,社区获得性肺炎病情严重程度评价社区获得性肺炎住院标准重症社区获得性肺炎诊断标准,CAP病情严重程度评估、住院标准,推荐使用CURB-65评分对患者进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所（I A）：,CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可；2分建议住院或严格随访下的院外治疗；3-5分应住院治疗,结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断（II B）,新指南中其他评分系统：CRB-65、PSI、CURXO 、SMART-COP,重症肺炎诊断标准,主要标准：,次要标准：,外周血白细胞4000 /ml血小板100000/ml低体温呼吸频率30 breaths氧合指数250 多肺叶浸润意识障碍和/或定向障碍 血尿素氮 20 mg/dL 收缩压90mmHg需要积极的液体复苏,The three minor criteria occur in less than 5% case,需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药,参考美国2007年IDSA指南，并移除3条次要标准,符合1项主要标准或3项次要标准（II A）：,第三部分：社区获得性肺炎的病原学诊断,病原学诊断方法的选择（选择原则）CAP致病原的主要检测方法及诊断意义,病原学诊断方法的选择,门诊患者：不必常规进行病原学检查（除群聚性发病或初始经验性治疗无效外）（III B）住院患者（中重度）：通常需要进行病原学检查（综合考虑年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等 ）（I A）特定临床情况下病原学检查项目致病原主要检测方法和意义侵入性病原学标本采集人群选择,CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查,CAP致病原主要检测方法和意义,细菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌、病毒、真菌、伯氏考克斯体、寄生虫,第四部分：CAP抗感染治疗,经验性抗感染治疗原则初始经验性抗感染药物选择CAP目标性抗感染治疗,经验性抗菌治疗的总体推荐意见,首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用（IIB）正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗(IB)肺炎类型的倾向性判断对于吸入因素、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提示疗程轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长疗程非典型病原体治疗反应较慢者可延长至10-14天金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，可延长至14-21天（IB）,初始经验性抗感染药物选择-1,初始经验性抗感染药物选择-2,初始经验性抗感染药物选择-3,初始经验性抗感染药物选择-4,CAP目标性抗感染治疗,针对不同病原及耐药情况，给出首选及次选推荐,第五部分：CAP的辅助治疗,在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗是必要的(II B)合并低血压患者早期液体复苏（II B）氧疗(II B)雾化、体位引流、胸部物理治疗等(II B)目前为止无确切证据证明IVIG（静脉注射丙种球蛋白）、他汀类药物的有效性(II B)糖皮质激素 能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d（II C）感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（II C）,第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准,初始治疗后评价 72h初始治疗有效的定义及处理（II A） 临床稳定：符合下列所有五项指标：（1）体温37.8C；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，吸空气条件下）初始治疗失败的定义及处理 初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败（II A）出院标准 临床稳定+可口服药物、无需要进一步处理的并发症及精神障碍(I A),初始治疗失败诊疗流程图,第七部分 特殊类型CAP,新指南在我国成人CAP病原学最新资料的基础上，强调了病毒性肺炎在CAP诊治中的地位在成人CAP病毒谱、流行病学和临床特征、抗病毒治疗方面给出了推荐意见明确核酸诊断是病毒性肺炎诊断的首选方法，提出在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用,第八部分：预防,生活方式（III B）： 吸烟、酗酒、低体重、口腔环境差,良好的卫生习惯（III A） 手部卫生习惯 咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻,疫苗 肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）（I B） 肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）（I B） 流感疫苗 （I A） 联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者病死率(II B),40,2016版CAP指南更新-特色,补充我国病原学最新资料明确提出CAP诊治思路增加CAP主要类型病情严重度评价明确采用CURB-65、精简重症CAP标准病原检测以表格形式表达，简明实用经