肺栓塞的诊断和治疗北京学会同济医院

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,同济大学附属同济医院 心内科 王 乐 民,同济大学附属同济医院,肺栓塞的概念及其分类,同济大学附属同济医院,肺栓塞(pulmonary embolism PE)是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床，其中栓子的99%是血栓性质的，所以也称为肺血栓栓塞症。非血栓性的栓子常见在骨折时的脂肪栓塞，外伤及心肺复苏后发生骨髓栓塞，肝癌、肾癌等浸润静脉而出现的肿瘤栓塞以及难产、剖腹产时发生的羊水栓塞。 急性肺栓塞的栓子几乎均为血栓性质，但由于血栓大小的不同，堵塞肺血管床的大小、程度及时间的不同，临床表现呈多样变化，较为复杂，从临床上完全无症状出现到猝死的发生，呈现较宽的临床表现谱，其中急性大面积肺栓塞的患者，往往处于休克状态或发生猝死。如果对这种重危急性肺栓塞患者，采用早期诊断，确切治疗，使之渡过危险期，其预后并不差。,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,肺血管床有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流入体循环。肺组织的血栓自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上有部分患者，当小血栓堵塞肺血管床时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以做出临床诊断。而显性肺栓塞只不过是临床可诊断的一部分。,同济大学附属同济医院,按肺栓塞的临床可诊断范围分类 1临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断 2伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断 3临床显性肺栓塞 临床可诊断 急性大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,大面积肺栓塞是指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围。次大面积肺栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,按血栓大小的分类 肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。按血栓的大小做如下分类：大块血栓所致的肺栓塞大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉，而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性，血栓机化后堵塞肺动脉的为慢性。微小血栓所致的肺栓塞 微小肺栓塞是指肌性动脉（外径为100-1000um以下的小动脉）被弥漫性栓塞的疾患。与大块血栓相同，血栓新鲜为急性，血栓被机化的称为慢性。但这种微小肺动脉栓塞的诊断属病理解剖诊断。,同济大学附属同济医院,按临床表现的类型分类 1.猝死型； 2.急性心源性休克型; 3.急性肺心病型; 4.肺梗死型; 5.不可解释的呼吸困难型,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这一意义有时尚难以概括。如自身反复堵塞肺血管床，但肺组织的血栓自溶又发挥作用，急性和慢性作用的概念难以明确。但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效。 临床上两者的区别，一般认为发病时间短的为急性，发病时间长的为慢性。从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。从溶栓的疗效来看，发病14日以内肺栓塞疗效较好。,同济大学附属同济医院,在实际工作中，我们遇到的患者来医院较晚或医生正确诊断延迟，发生肺栓塞超过1个月，如何区分是急性，慢性呢？此时血栓被机化程度较轻，可能溶栓药物仍然有效。在某一时间内发生的肺栓塞也称为亚急性肺栓塞。急性和亚急性肺栓塞并无本质的区别，只不过是时间经过的长短，亚急性肺栓塞的溶栓治疗也有一定的效果。 慢性肺栓塞是指肺动脉血栓被机化，所以慢性肺栓塞溶栓治疗无效，慢性肺栓塞究竟发病时间经过多长为准，其看法并不统一，一般认为慢性是指发病3个月以上的肺动脉栓塞。,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,肺梗死 急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病理学称为出血性坏死。肺组织接受肺动脉和支气管动脉的双重血液供应，接受两动脉提供的氧，所以肺组织坏死发生的机理，与其它脏器有着本质上的区别。 肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。肺动脉末梢被堵塞时，易引起肺梗死，而肺门部的左右肺动脉主干，由于其直径粗大，即使堵塞后也不易发生肺梗死，所以发生了肺梗死也不能特殊地认为发生了“重症”。 急性肺栓塞的重症程度取决于肺动脉的堵塞范围，堵塞血管床的范围愈大，病情愈重。肺梗死的发生频率较低，有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占发生肺栓塞患者总数的1015%。,同济大学附属同济医院,特殊类型的肺栓塞 临床中经常遇到多种疾病的危重阶段，合并肺栓塞，疾病的不同所出现的临床症状、程度也不一致，尸检诊断肺栓塞的数量超过了想象，这可能是某些疾病的终末期合并肺栓塞有关。所以临床危重疾患不应忽视肺栓塞出现的可能性。,同济大学附属同济医院,急性肺栓塞的临床表现及检查,同济大学附属同济医院,急性肺栓塞的临床表现呈多样变化，较为复杂，从临床上完全无症状出现到猝死的发生，疾病程度变化大，没有固定的临床表现，为正确诊断带来难度，这主要是由于：栓塞后血栓的自身溶解在时刻进行；治疗过程中再梗所造成的不同病期混同一起；堵塞血管床的大小不同；合并肺梗死；既往心肺疾病史等。有心肺疾患的患者在发生肺栓塞时，使已有的临床症状加重。因此需要深刻认识临床表现，如能除外既往心肺疾病， 临床表现则决定于被堵塞血管床的大小。,同济大学附属同济医院,症状和体征本病无特异性临床表现， 既往无心肺疾病的患者当中，70%80%的患者有呼吸困难和胸痛。呼吸困难在广泛型肺动脉栓塞中多见，多呈突然发生。胸痛且在吸气时加重，恐惧感、多汗、一过性意识不清、心悸等。本病的临床体征呈非特异性，呼吸次数为20次/分以上，心率100次/分以上，肺动脉第二音亢进，双肺可闻湿性罗音，37.5以上的发热也较多见。心动过速，呼吸次数增加，发热，所谓Allen综合症，在肺动脉栓塞患者中仅占23%。Stein所述的呼吸困难和呼吸次数增加可达96%，如果发现深静脉血栓的存在，其诊断率可达99%，临床表现特殊强调了突发性呼吸困难和呼吸次数增加的重要性。,同济大学附属同济医院,生化学检查LDH上升(占67%)，但在溶血和肝淤血时， 本征也属非特异；白细胞增加，血沉增快，在其它疾病中也可见到，均缺乏诊断价值。凝血和纤溶系统检查中，纤维蛋白原，FDP，纤维蛋白肽等升高，抗凝血酶，纤维蛋白溶酶原等均可异常，但都均缺乏特异性，对FDPfdp种种凝血纤溶系统因子也作了研究，但都缺乏诊断价值。,同济大学附属同济医院,血气分析动脉血气Pa2 80mmHg以上，基本可以排除肺栓塞，但在Pa2 80mmHg以上病人中也有13%肺栓塞发病，因此此项检查不能称之为绝对标准。Pa2 80mmHg以上的病人中采用如下计算方法更为准确，肺泡-动脉氧分压差（PAaD2 ）比Pa2 敏感，计算方法为：PAaD2=PA2-Pa2=150-1.2PaC2-Pa2公式中PA2为肺泡氧分压，PaC2 为动脉二氧化碳分压正常值：健康年轻人PAaD2为15mmHg以下临床中Pa2 容易测定，有筛选疾病的临床诊断价值。但慢性阻塞性肺疾患以及充血性心功能不全疾病存在时，其Pa2低下，无需赘述，没有诊断意义。Cvitanic 报告急性肺动脉栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。,同济大学附属同济医院,胸部片肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变占47%；出现胸水的占 28%；患侧膈肌抬高占41%；肺血管影像学改变的为39%。其中至少有15%的患者胸片未发现异常，因此胸片正常不能否定本病的存在。肺炎样浸润阴影提示肺梗死，其中包括少数的肺出血，肺出血是指肺实质的出血，肺梗死是在肺栓塞的基础上发生肺实质性出血坏死。用病理学的概念来评价临床，有时往往是困难的。在实际临床中动态观察胸片，可以区分肺出血与肺栓塞。肺栓塞时的肺炎样浸润性阴影710天完全消退，而肺梗死的消退时间需2030天，而且残留索状和线条状瘢痕阴影。,同济大学附属同济医院,肺梗死浸润性阴影的典型表现为，以肺门为中心的楔状阴影，其远端缺失，所谓Hampton-Hump征，但实际上浸润性阴影其外形多见不规则，未浸及的肺实质呈现外形不整。肺梗死在恢复期外形缩小，边缘更清晰， 呈现所谓的Melting征。这与炎症恢复期边缘不整可作鉴别，肺部炎症浸润阴影出现在发病10 小时以内到一周。 胸水在肺梗死时能见到, 在少数肺栓塞病人中也可见到。但中等量以上的胸水时，如果能否定感染和其它疾病，则是诊断肺梗死的依据。,同济大学附属同济医院,胸水性状有65%是血性的，细胞成分中,嗜中性粒细胞占61%，淋巴占39%。患侧膈肌抬高使肺活量降低，也可合并肺不张和肺梗死。急性期多采用床边线拍片，但胸痛限制了充分的深吸气，拍片效果不良，有时对判断膈肌是否抬高带来困难。肺部血管阴影的变化，表现为反映肺动脉压上升的梗塞近端的肺动脉扩张；肺血流减少提示肺动脉缺血和肺野透过性增强。综合上述所见，扩张的肺动脉突然远端变细，称为Kunckle sign。右心室后负荷急剧增加使右心扩张，右室扩大，右房扩大，但这种变化存在个体差异，如能与原来的线片进行比较，则能为诊断提供更多的信息。,同济大学附属同济医院,CT诊断造影CT可直接证明血栓的存在，但只限于两主肺动脉至肺叶（段）动脉的近端。可检测肺梗死。CT可根据不同组织的密度,区分较小组织密度的差别，与心脏纵隔不重叠，把握肺实质的全貌，可在梗塞部横断，这是CT检测肺梗死优势所在。,同济大学附属同济医院,心电图ECG所见呈非特异性，只能提供参考。细小动脉栓塞，ECG诊断没有意义。但广泛型肺栓塞对血液动力学产生严重影响时，ECG可提供确定诊断的线索,如果在发病之前曾做过ECG，其诊断价值增加。急性肺栓塞的ECG所见是：右室负荷，SQT，右侧胸部导联波倒置，电轴右偏或右束枝传导阻滞，右室肥大，肺性P波，顺钟向转位。心肌缺血，ST段上升或下降。心律失常，室性或室上性早搏，房颤或房扑，15%患者呈正常心电图。,同济大学附属同济医院,既往无心肺疾病患者，其右室负荷的上升需下列条件 平均肺动压30mmHg、右房8mmHg以上；肺血管阻力 500dynseseccm-5以上；心搏指数下降；40%以上肺血管床堵塞。右室负荷中，QRS变化最多的是电轴顺钟向转位,胸部导联电极的位置变化较大，应注意电轴的改变。以往认为电轴右偏，但左偏的病人也不少见，电轴左偏这种变化只在疾病的初期出现，临床中易漏掉或忽视。1935年，Me White报道了SQT，是急性肺心病的特征性ECG变化，由于其出现的几率过低没有受到重视。,同济大学附属同济医院,Nagano观察到如果肺动脉高压没有迁延的话，SQT只是在疾病的第一、二天可见，同时需要在急性期反复做心电图才能确定。大面积肺栓塞的急性期，40%有此种心电图的表现。右室负荷导致QRS的变化，与右室扩大，膈肌抬高，心尖部位置的变化有关。最常见的右室负荷是右侧胸导联T波倒置，疾病第二天开始出现并可持续两周以上，有时发生顺钟向转位，伴有ST段的上升，呈现假性急性心肌梗死波形，需要与急性心肌梗死相鉴别。右室肥大，肺性P波，右束支传导阻滞，在持续性肺动脉高压的慢性肺栓塞中多见，而在急性肺栓塞中出现几率低。表现心肌缺血的ST段上升或下降, 各家报道的程度不甚一致，最多的可达到70%，也有报道ST下降达31%, ST段抬高达11%。动态观察肺栓塞患者，常可扑捉到心律失常，其中室上性心律失常占3%，室性心律失常占9%，持续性心律失常以房性最多见，心房扑动对本病特异性较强,但出现几率偏低。,同济大学附属同济医院,超声心动图 肺栓塞继发右室压力负荷增加,心脏超声可以迅速、敏捷地检查出肺栓塞继发出现的右心负荷，这不仅仅是对肺栓塞早期诊断的手段之一，而且对溶栓治疗后右室形态的动态变化也是一种监测手段。,同济大学附属同济医院,右室扩大 肺血管床灌注丧失25%30%以上的中、重度肺栓塞患者中，引起肺动脉压上升，最有特征性的变化是右室的扩大，急性右室压力负荷通常难以见到右室肥厚。右室扩大对左室的形态也产生影响，即室间隔趋向直线形变化，严重时心脏收缩期室间隔向左室移位，左室内腔呈椭圆形或半圆形。左室的形态改变不仅对舒张功能产生影响，而且左室的变形程度与肺动脉高压的重症程度相关。室间隔直线性改变，左室呈半圆时，推测肺动脉收缩压超过50mmHg。反复性的慢性肺栓塞，其肺动脉压力的持续增加，右室扩大的同时伴有右室肥厚，右室腔内可以观察到粗大的乳头肌。,同济大学附属同济医院,右室壁运动异常 右室壁运动幅度低下与右室腔扩大也是右室压力负荷的特征所见。但右室壁运动幅度不是肺动脉栓塞的特异性表现。不论何种原因引起的肺动脉高压，均可以伴随右室扩大出现的右室运动幅度低下。,同济大学附属同济医院,肺动脉扩张及肺动脉内血栓的存在 发生肺动脉高压时，在肺动脉主干部及左右肺动脉的近段，均可见到扩张性变化，特别是慢性肺动脉高压其改变更为明显。 能够直接证明肺动脉内存在血栓，无疑对于诊断十分重要。经胸壁的超声探头可以描出肺动脉主干部的血栓，但对分支后的左右肺动脉近段的血栓描出十分困难。食道探头可以较为容易地探出肺动脉主干部以及左右肺动脉近段的血栓，在气管内插管条件下，使用食道超声是诊断肺栓塞有价值的方法之一。 食道探头不仅能够探到血栓，同时也可对新鲜血栓或陈旧性血栓进行鉴别，有利于治疗方法的选择。,同济大学附属同济医院,其它 重症肺动脉栓塞患者中，急性右室负荷导致右心功能不全，右心房压上升。呼气和吸气动作对下腔静脉扩张程度的影响减弱或消失。,同济大学附属同济医院,血管内超声、血管内窥镜 血管内超声可以从360。观察到血管的断面，观察血管壁及血管内腔的结构和形态。肺动脉高压或血栓的机化决定血管壁内膜的肥厚和血管形态的改变，而血管内超声可以评价这种病变。 血管内窥镜直接可见血栓、血管内膜的表面，特别是血栓性状的区分，即红色血栓、白色血栓、黄色血栓和混合性血栓，达到一目了然。,同济大学附属同济医院,急性肺栓塞的确定诊断,同济大学附属同济医院,同位素扫描 肺同位素扫描属无创性检查，且可反复检查，是筛选本病实用的检查方法。分肺灌注显像和肺通气显像。肺灌注显像是用标记的放射性核素99mTc静脉注射, 以达到肺毛细血管的密度来评价肺血流分布的方法。,同济大学附属同济医院,原理：肺泡毛细血管的直径79m ，当静脉内注射大于其直径的某种放射性核素标记的微粒，如99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（99mTc-MAA）微粒的直径在1090m，它们随血流到达微小动脉，可一过性的嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，局部微栓塞的放射性微粒数与该处的肺血流灌注量成正比。因此，当体外用照相机或单光子发射型计算机断层（SPECT）技术可显示放射性微粒在肺血管床的分布，反映各部位肺血流灌注情况，故这种显像称为肺灌注显像。,同济大学附属同济医院,肺通气显像肺通气显像主要用放射性惰性气体（如133Xe,81mKr）或放射性气溶胶（如雾化的99mTc-DTPA ）作气道显像，虽然两者的应用价值相似，但其原理不尽相同，它们经气道吸入后，在肺内的放射性分布与肺的局部通气量成正比，可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。,同济大学附属同济医院,肺灌注显像对肺栓塞敏感性高，如果没有血流缺损，可否定本病，但是特异性低。肿瘤、支气管哮喘、慢性闭塞性肺部疾病、肺炎、充血性功能不全等肺实质病变，均可导致肺血流缺损。,同济大学附属同济医院,有人报告肺动脉造影否认肺栓塞的病例中有88%血流缺损，为了提高肺灌注诊断的特异性，需要考虑如下的项目来评价肺灌注现象。肺血流缺损的大小。肺灌注显像如果一侧肺或肺叶缺损，80%为肺栓塞；确定诊断的可能性增加；反之，一肺段或亚段血流缺损，其可能性下降为30%，而其它原因导致的可能性增加。肺灌注显像和肺通气显像同时使用时可使诊断率提高。一般多见不伴有通气缺损的血流缺损较多，称之为V/Q不匹配，但肺栓塞伴有肺不张时，通气缺损和血流缺损共存时，可能过分评价V/Q的比值。,同济大学附属同济医院,与胸部线所见的对比。胸部线呈肺炎性浸润阴影的大小如果比血流缺损小时，本病诊断的可能性增加。肺灌注显像的动态观察。急性肺栓塞其血栓自然溶解或治疗溶解，血流缺损迅速改善，这种变化有助于诊断。公认的判断标准按肺栓塞可能性的大小分为高度、中度、低度和正常。,同济大学附属同济医院,高度可能性大于2个肺段的V/Q不匹配( 肺灌注显像异常而相对部位的肺通气显像正常,X 线胸片正常或灌注异常范围大于通气或X线胸片的异常范围)。1个大的肺段和2个中等大小V/Q不匹配的肺段；4个中等大小V/Q不匹配的肺段。,同济大学附属同济医院,中度可能性1个大的加/减1个中等大小V/Q不匹配的肺段；13个中等大小的V/Q不匹配肺段；1个V/Q不匹配的肺段,X线胸片正常(2个V/Q不匹配的肺段介于高度和中度之间)。,同济大学附属同济医院,低度可能性1个肺灌注异常范围明显小于线胸片的异常；2个V/Q匹配的肺段, X线胸片正常。肺灌注缺损区是因胸腔积液，心脏扩大，肺门突出，主动脉增宽，纵隔增宽和膈肌抬高所致。1个肺段灌注异常面线胸片正常。,同济大学附属同济医院,临床对大的和中等大小缺损区的判断需要临床经验，且常常低估肺段的缺损区。Stein等研究结果表明了中等大小V/Q不匹配的肺段和大的V/Q 不匹配肺段对肺栓塞的诊断有相类似的价值。因肺栓塞诊断标准不一，所以根据V/Q显像判断肺栓塞的阳性预测值和阴性预测值各家报道不一，而且与既往是否合并心肺疾患有关。若不考虑既往心肺疾患史，V/Q显像判断高度可能性病例，临床肺栓塞的可能性为87%；V/Q显像判断为中度可能性的病例,肺栓塞发生的可能性为20%40%, 需进行其它如肺动脉造影,核磁共振和螺旋CT等其它检查。而当 V/Q显像判断为低度可能性时，则排除肺栓塞的正确性可高达86%90%。当然，肺灌注显像正常并不能完全排除肺栓塞，因为仍有约4%的患者发生肺栓塞。其原因从理论上讲可能此种肺血栓栓塞属中心型，可能仅有1个小栓子不致引起肺灌注显像的异常。,同济大学附属同济医院,肺动脉造影 肺动脉造影具有良好的敏感性和特异性，是确定诊断中最可信赖的方法。可观测到23mm直径的血管，用球囊将肺动脉末端闭塞，从闭塞下端注入造影剂，这种扩大造影可直接观测并评价0.51.0mm血管。最终确定肺栓塞的诊断是肺动脉造影可见到肺部血流无灌注或造影缺损。但从发病时间的不同，肺动脉造影时有的血栓已自溶，有些病人有间接一些证据，如节段性的低血流灌注，血流缺失样减少或灌注延迟。节段性动脉弯曲变化，梗塞部位远端、近端血管内径的变化，局部肺段的含气量减少。这些间接所见诊断肺栓塞时，易产生过剩诊断。因此需做嵌顿肺动脉造影来证明末梢有无细小血栓。有时支气管动脉造影是为了确定支气管动脉到肺动脉之间有无侧支循环的建立来决定最后诊断。,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,同济大学附属同济医院,肺动脉造影的适应症： 肺动脉灌注扫描不能确定诊断时应做肺动脉造影，这也包括溶栓疗法， 血栓摘除术，下肢静脉的结扎，下腔静脉滤过器的安装等。 目前的观点认为，为确定诊断均应实施肺动脉造影，肺动脉造影是比较安全的检查方法，有1.9%4.5%发生合并症，这种合并症的发生是由于导管检查、心律失常、心肌穿孔、造影剂过敏反应，导致肺动脉压急剧上升，支气管痉挛等，其中，死亡率0.2%0.3%，死亡的病人均是由于右室舒张末压超过1820mmHg以上重症病人。近年来，非离子造影剂的应用，肺动脉造影的适应症逐渐扩大，但右室舒张末压超过20mmHg，肺动脉收缩压大于70mmHg时，禁忌做肺动脉造影。对这样重症病人使用DSA造影和前面所谈的嵌顿肺动脉造影。不能移动的重症患者，也有人用Swan-Ganz导管做床边肺动脉造影。,同济大学附属同济医院,急性肺栓塞的治疗,同济大学附属同济医院,急性肺栓塞的治疗是为了拯救生命和使疾病的稳定，以防止进展为慢性肺栓塞。在急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择外科治疗。,同济大学附属同济医院,急救治疗急救措施。肺栓塞发病后的23天内最危险,患者应收监护病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图和血气等。一般处理。保持安静、保暖、吸氧, 镇痛、止痛,可给吗啡、杜冷丁、可待因;为预防感染应用抗生素。治疗急性右心功能不全。洋地黄疗效较差,且易中毒, 必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰) , 现一般多用多巴酚丁胺, 或多巴胺。抗休克治疗。维持体循环收缩压在90mmHg以上,升压药无效时也可加用肾上腺皮质激素。改善呼吸。如合并有支气管痉挛发作可应用氨茶碱,喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂。,同济大学附属同济医院,抗凝治疗其目的在于： 预防在肺动脉已形成血栓的周围形成二次血栓；抑制由血栓所致的神经体液因素的分泌；阻止静脉血栓的进展。 抗凝治疗的初期使用肝素，以后用华法令维持。肝素的作用迅速，具有上述的三点作用，而华法令的起效时间相对长，缺少对神经体液因素的抑制作用。肝素在肺栓塞的治疗中有重要作用。肝素组的生存率为92，而非肝素组的生存率为42，两组对比差异显著，肺动脉再栓塞率也由是否使用肝素而异，肝素组为16，而非肝素组为55，上述结果表明了肝素的应用价值，但肝素的使用在一些场合下受到了限制。,同济大学附属同济医院,绝对禁忌症：脑出血、消化系统出血的急性期、恶性疾患、动静脉畸形。相对禁忌症：既往有出血性疾患，未治疗的重症高血压，产后，2 周以内的大手术，外伤，活组织检查。肝素在肝脏代谢、尿中排泄，合并重症肝肾疾病时应减少用量。,同济大学附属同济医院,可疑急性肺栓塞阶段，首先静脉注射肝素5000单位，诊断确定后，每小时肝素持续静点5001000单位，将APTT比对照值延长1.52.0倍。为预防血栓的形成，肝素使用时间为710天。肝素的最大副作用是出血，间歇静注出血率达10%12%，持续静点出血率为1%5%。出血出现的几率与长期饮酒，女性及与抗血小板药物合用使血小板减少等有关，累积效果常见在用药后的第3天出现。 低分子肝素与普通肝素比较而言，半衰期长，出血倾向低，在临床得到广泛使用。低分子肝素的副作用除血小板减少外，其它与普通肝素基本相同，用药剂量一般在30006000单位/12小时皮下注射。,同济大学附属同济医院,肝素后使用华法令的目的在于预防反复发生肺栓塞，预防静脉血栓的进展。华法令使用3个月后静脉血栓的再发率为0，非使用组再发率达29； 1年后，华法令组再发率为4，而非华法令组为32，呈明显差异。华法令的起效时间为23天，因此肝素停药前的34天开始投药，华法令的使用量使PT比对比值延长1.52.0倍。华法令的副作用也是出血，出血率可达2.410， 出血危险性增加的因素有60岁以上，舒张期高血压，消化性溃疡，肝肾疾患，影响华法令代谢和增加疗效的药物合用等。华法令通过胎盘影响妊娠初期胎儿的发育，因此妊娠妇女最好使用肝素代替华法令。 抗血小板药：现在尚未证明抗血小板药物有预防静脉血栓的作用，但目前临床上仍广泛使用阿斯匹林、抵克力德等。,同济大学附属同济医院,溶栓治疗 急性肺栓塞的治疗其最终目标是去除血栓，近年采用的溶栓治疗安全且有效。1967年1973年美国的16 家医院开展溶栓治疗研究，用肺动脉造影、血液动力学和肺灌注显像对尿激酶、链激酶的溶栓作用做了评价。肺动脉造影中的造影缺损率得到改善，用尿激酶组为53%，而单独使用肝素组只有9，显示了明显的溶栓效果。溶栓治疗能改善深静脉瓣的功能，改善肺毛细血管的弥散能力，增加肺毛细血管的容积，由此确立了急性肺栓塞的治疗方法。,同济大学附属同济医院,溶栓治疗的适应症：急性大面积肺栓塞；次大面积合并重症心肺疾患，而抗凝疗法无效。深静脉血栓。绝对禁忌症：消化道溃疡伴有出血；近期脑血管疾病或脑脊髓术后；颅内肿瘤等。,同济大学附属同济医院,尿激酶作为溶栓药物在国内外广泛使用，但作为肺栓塞的溶栓治疗，其中药量仍在探索中。UPET（Urokinase Pulmonary Embolism Trial） 的用法是首先将4400单位/kg 10分钟内静注，然后每小时同等剂量连续12小时静点。1997年我国阜外医院主持的全国急性肺栓塞临床观察研究，建议使用100万150万单位，一次性冲击疗法，然后低分子肝素抗凝持续一周。日本多用尿激酶，连续使用57天，每天剂量为48万72万单位。,同济大学附属同济医院,尿激酶最大的副作用是出血，美国报道出血率为5%7%。为减少其出血率，我们曾采用小剂量（25万50万单位）尿激酶直接从导管注入肺动脉，收到了良好的溶栓效果。在反复发生急性肺栓塞的患者中，我们也曾尿激酶大量（150万单位）一次冲击，然后中小量（25万50万单位）每天持续静点（使用3天），同时肝素抗凝，尿激酶总量达225万单位，最后也收到了预期的治疗效果。在溶栓治疗当中，我们体会应因人因病程度而异，重视治疗的个体化。,同济大学附属同济医院,t-PA(tissue plasminogen activator)：肺动脉造影结果显示，尿激酶静脉溶栓24小时后的再通率为45，而t-PA静脉溶栓6小时后的再通率为49，尿激酶对7天以内的新鲜血栓有效，而t-PA 对时间偏长的陈旧性血栓也有一定效果。美国使用t-PA 50mg,2小时完成静脉点滴，然后4050mg在46小时持续静脉给药。t-PA的副作用也是出血，与尿激酶相比，有人认为t-PA出血率较低，但也有人认为t-PA出血率并非那么低。,同济大学附属同济医院,急性肺动脉栓塞的介入治疗 急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。溶栓效果未能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌症（2个月内的脑出血、头颅手术、10天以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10天以内），临床治疗十分棘手。特别是出现循环功能障碍或再栓塞是成为急性肺动脉栓塞死亡的主要原因。导管介入性治疗是为了使急性肺动脉栓塞患者迅速摆脱循环功能障碍的方法。,同济大学附属同济医院,介入性方法的适应症： 目前这种方法在临床尚未建立黄金指标。1998年召开的国际肺栓塞研讨会，巴黎大学提出适应于急性肺栓塞介入方法应具有：急性大面积肺栓塞；血液动力学不稳定；溶栓疗法失败或禁忌症；人工心肺支持禁忌或不能实施者；具有训练有素的导管操作者。 特别对心源性休克或右心功能不全患者，应考虑的紧急救治方法。,同济大学附属同济医院,介入性治疗方法：（1）经皮导管溶栓术（2）经皮导管吸栓术（3）经皮导管、导丝碎栓术（4）经皮球囊扩张碎栓术甦 通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这