ICU基础护理

,ICU基础护理,赵 刊,2,吸氧护理,口腔护理,鼻饲护理,血糖测定,吸痰护理,皮肤护理,输液、输血护理,体位护理,头发护理,排泄物护理,3,口腔护理,目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎等。去除口臭，保证病人舒适。观察口腔黏膜及舌苔的变化，口腔有无气味，提供病情变化的信息。,口腔护理常用溶液,5,口腔护理,注意事项：开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤；长期应用抗生素者应观察其口腔内有无霉菌感染；擦洗过程中，动作应轻柔，特别是对凝血功能差的病人，应防止损伤粘膜及牙龈；注意勿将棉球遗留在口腔内。,6,特殊口腔护理,全口腔粘膜溃烂的护理： 配置专门漱口液：利多卡因+维生素B 或C+生理盐水 贝复剂喷口腔气管插管病人的口腔护理： 对于危重患者口腔护理前应检查气囊压力，并吸痰，经口气管插管患者应注意双人合作，一人固定插管，防止脱管。操作时注意观察病人生命体征及血氧饱和度情况。,7,头发的护理,目的：使头发整齐、清洁，维护病人的自尊和自信。评估：病人的病情、心理反应；病人头发的长度及卫生情况。方法：梳头；床上洗头；床旁理发或剃头。,头发的护理,床上洗头,皮肤评估,皮肤评估柔软性和厚度弹性检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好完整性和损伤感觉清洁度通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度,皮肤护理,皮肤护理,按时勤翻身。 易于压疮部位垫软枕，保持功能位；对于有颅骨牵引、颈椎牵引等限制体位的患者，强调轴位翻身，至少每小时按摩局部皮肤。保持床单位整洁、平整，维持皮肤清洁、干燥。特殊管道处皮肤的重点观察护理发热病人的护理（亚低温治疗防止冻伤）约束带的使用增进营养,便盆？,压疮护理 多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。,皮肤护理,皮肤护理,压疮护理瘀血红润期：去除致病原因，防止压疮继续发展炎性浸润期：保护皮肤，防止感染发生。可用紫外线、红外线照射治疗,皮肤护理,压疮护理浅度溃疡期（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日12次，每次1015分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长,积极治疗原发病，增加营养、抗感染,14,皮肤护理,“六勤一注意”勤观察 勤翻身勤擦洗 勤按摩勤更换 勤整理注意交接班！,体位护理,被动卧位？,被迫卧位？,体位护理,常用卧位 仰卧位 侧卧位 半坐卧位 端坐位 俯卧位 头低足高位 头高足低位 膝胸卧位 截石位,去枕仰卧位中凹卧位 屈膝仰卧位,体位护理,更换卧位,体位护理,变换体位时：-协助患者更换卧位时，应注意节力原则；-协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤；-协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况；-为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待,鼻饲护理,核对并解释卧位，铺巾鼻饲液准备：温度3840温水冲管,推注鼻饲液温水冲管固定，舒适卧位整理用物，洗手记录,注意事项及护理,每次灌注前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物患者对鼻饲有一适应过程，开始时膳食宜少量，清淡，中午食量稍高于早，晚，每日次每次灌食量不超过200ml，鼻饲后根据病情给予半卧、低坡卧位或右侧卧位半小时左右每次鼻饲前后用的温水或者盐水冲洗鼻饲管腔。长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，根据胃管种类不同适时更换胃管,通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入食物应新鲜，用具卫生；灌注的食物过冷，过热，均可引起腹泻或其他的胃肠疾病。在灌注前注意食物，餐具和灌注时的卫生，膳食应新鲜配置；给躁动患者进行保护性约束，防止将胃管拔出注意膳食的调节，如排便次数多，大便酸臭可能是进入过多的糖所致，大便稀臭，呈碱性反映，表示蛋白消化不良。,注意事项及护理,鼻饲中并发症的预防与护理,呕吐胃内残留返流-误吸胃管脱出,23,排泄物护理,协助患者排便如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生,目 的,吸氧护理,缺氧程度判断轻度低氧血症：SaO2 80，无紫绀，如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量12Lmin）氧气中度低氧血症：SaO2 60%80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗重度低氧血症：SaO2 60，显著紫绀、呼吸极度困难、出现三凹症，是氧疗的绝对适应证,吸氧护理,氧疗副作用及预防措施,表现：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。预防措施：避免长时间、高浓度给氧。,氧中毒,表现：烦躁。呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施：鼓励病人作深呼吸，多咳嗽，经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。,氧疗副作用及预防措施,肺不张,表现：呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出。 预防措施：加强吸入氧气的湿化，定期做雾化吸入,氧疗副作用及预防措施,呼吸道分泌物干燥,鉴于2型呼吸衰竭病人，由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧划碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除了缺氧对呼吸的刺激作用，使中枢抑制加重，甚至呼吸停止。预防措施：低浓度、低流量,氧疗副作用及预防措施,呼吸抑制,吸痰护理,机械通气患者的吸痰指征分为三方面：客观因素，包括痰鸣音、患者咳嗽、气道压力上升、血氧饱和度下降。患者因素，如患者要求主动吸痰。护士因素，如护士认为应该吸痰，或遵医嘱、或按时间。应根据客观指标按需吸痰，而不应仅仅遵医嘱或按时间,时机选择,吸痰护理,按需吸痰！要求护士能够判断患者需要吸痰的时机,床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊痰鸣音；体位变化前后；血氧分压或SpO2 下降；患者出现频繁咳嗽或呼吸道窘迫征；气道压力变化；清醒患者主动示意吸痰,吸痰护理,气管插管或气管切开套管长度再延长1cm的位置，可通过测量胸骨上2-3cm处气管插管或气管切开套管末端的长度来判断。现临床使用的吸痰管没有刻度，护士可以通过掌握所用的吸引管的长度，并在插入时通过判断剩余部分的长度来推算插入的深度。,深度选择,吸痰护理,吸痰持续时间 ：在插入吸痰管时不应使用负压，负压吸痰时间应小于10s，整个吸痰时间应小于15s为佳。吸痰前后高浓度吸氧,血糖监测,定义：血液中所含的葡萄糖称为血糖 空腹 血糖值3.9-6.1mmolL餐后1小时血糖值4.4-11.1mmolL餐后2小时血糖值4.4-7.8mmolL餐后3小时血糖值3.9-6.1mmolL餐后3小时血糖值与空腹血糖值越接近,说明血糖越平稳,波动小。,血糖测定时间空腹血糖 反映人体基础状态血糖的水平餐前血糖 便于患者调整食物量和餐前注射胰岛素量餐后2h血糖 反映人体在糖负荷后的血糖水平睡前血糖 有利于夜间防止低血糖低血糖时 出现低血糖时及时测血糖,血糖监测,测血糖方法静脉血监测血糖 明确诊断糖尿病时，必须以静脉血糖为根据快速血糖监测仪测血糖 为毛细血管血，数值一般比静脉抽血测定高10%左右。,血糖监测,血糖仪测血糖步骤用物准备采血部位选择75%酒精消毒指腹待干打开血糖仪，将血糖仪代码与血糖试纸代码调至一致取血将血糖测试纸插入血糖仪，读取血糖数值,正确取血是关键,血糖监测,挤不出血怎么办？,末梢循环差：可采取温水洗手，垂手臂等采血深度不过：调节采血针长度取血方法不正确： 从手指根部朝指尖方向挤血， 切不可掐指尖取血，因为血液 中有血清与血浆，掐指尖时会 导致血清多，使测量值偏低,血糖监测,输液、输血护理,输血操作步骤,1.备血： 根据医嘱、查对抽血； 血标本与申请单一起送检； 避免同时采集两人的血标本。2.取血时： 三查：血液有效期、血液质量、输血装置 八对：床号、姓名、血型、血袋号、配血结果、血液种类、住院号、剂量,3.取血后：勿剧烈震荡、勿加温，应在室温下放置15-20 min4.输血前：两位护士再次核对，两核对者必须签名,输血操作步骤,5、输血时再次三查八对，无误后，将输血针头平行插入血袋挂于输液架上，调节速度：开始10分钟内速度宜慢，1520滴/分，15分钟后，若无不适，4060滴/分。向患者交待注意事项，加强巡视观察。6、输血完毕，继续输入少量等渗盐水，血袋低温保存24h。,输血操作步骤,输血的注意事项,1、采集血标本时，要求每次为一位患者采集，禁止同时采集两位患