呼吸系统疾病影像学诊断ppt课件

呼吸系统疾病影像学诊断 第四节疾病诊断一 支气管扩张症二 肺炎 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肿炎三 肺脓肿四 肺结核五 弥漫性肺疾病 特发性肺纤维化 肺泡蛋白质沉积症六 肺肿瘤 原发性支气管癌 继发性肺肿瘤七 纵隔原发肿瘤和瘤样病变 胸内甲状腺肿 胸腺瘤 畸胎类肿瘤 淋巴瘤 神经源性肿瘤 囊性肿块八 胸膜病变 化脓性胸膜炎 胸膜肿瘤 一 支气管扩张症指支气管内径呈不可逆的异常扩大 男女发病率无明显差异 可为先天性 但多为后天性 发病年龄以儿童及青年期为多 可两肺同时存在 临床 咳嗽 咳痰 咯血大量腥臭味脓痰 咯血可自少量痰中带血到大咯血 少数患者甚至以大咯血为首发 或只有反复大咯血 而无咳嗽或咳痰 合并感染时可有发热 胸痛 先天性支气管扩张病因 先天性免疫球蛋白缺乏 肺囊性纤维化 纤毛无运动综合征 后天性支气管扩张病因 慢性感染引起支气管壁组织的破坏 支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽 引起支气管内压增高 肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉 这三个后天因素互为因果 促成并加剧支气管扩张 病理 管壁平滑肌 腺体和软骨减少或缺如 同时有支气管上皮脱落 支气管内炎性细胞浸润 管壁肿胀和周围纤维组织增生 根据形态分为 柱状支气管扩张 扩张的支气管远端与近端宽度相近 囊状支气管扩张 支气管远端的宽度大于近端 远端呈球囊状 静脉曲张型支气管扩张 扩张的程度稍大于柱状 管壁有局限性收缩致支气管形态不规则 形似静脉曲张三种类型可同时混合存在或以其中一种为主 影像学表现 X线 早期可无异常发现 重者局部肺纹理增多 增粗 排列紊乱 扩张含气的支气管可表现为粗细不规则的管状透明影 扩张含有分泌物的支气管则表现为不规则的杵状致密影 影像学表现 CT 是目前诊断支气管扩张最常用的方法 特别是薄层高分辨力重组CT 主要表现为 柱状支气管扩张 当扩张的支气管走行与CT层面平行时常表现为 轨道征 与CT平面垂直时则表现为厚壁的圆形透亮影 扩张的支气管与伴行的肺动脉共同表现为 印戒征 曲张型支气管扩张 表现为支气管腔呈粗细不均的增宽 壁不规则 可呈念珠状 囊状型支气管扩张 支气管远端呈囊状膨大 成簇的囊状扩张形成葡萄串状影 合并感染时囊内可出现气 液平面 支气管黏液栓 当黏液栓充填扩张的支气管腔时 表现为棒状或结节状高密度影 呈 指状征 改变 合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影 纤维索条影和其内 囊状支气管扩张 出现气 液平面等表现 支气管扩张 印戒征 支气管扩张症诊断与鉴别诊断x线胸片在粗乱的肺纹理中如见杵状 囊状或蜂窝状影 结合临床有咳嗽 咳痰 咯血 可考虑支气管扩张的诊断 HRCT对支气管扩张检出率很高 已成为支气管扩张诊断的主要手段 囊状支气管扩张有时需与多发性肺囊肿及肺气囊等病变鉴别 多发性肺囊肿的囊肿相对较大 囊壁相对较薄 较少有液平面 肺气囊多见于金黄色葡萄球菌肺炎 呈多个类圆形的薄壁空腔 其变化快 常伴有肺内浸润病灶或脓肿 且常随炎症吸收而消退 一般不难鉴别 二 肺炎临床上常按病因分为感染性 理化性 免疫和变态反应性 其中感染性最常见 影像上正确判断炎是由何种病原体所致常有困难 故按病变的解剖分布分为大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 一 大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部炎症 主要致病菌为肺炎链球菌 炎症常累及一个或多个完整的肺叶 也可仅累及肺段 临床 本病多见于青壮年 临床上起病急 以突然高热 恶寒 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰为临床特征 在不同病变期间可有不同的阳性体征 如叩诊浊音 语颤增强 呼吸音减低和肺部哕音等 有些大叶性肺肺炎可有上腹痛 血化验检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高 病理 炎性渗出主要在肺泡 而支气管及间质很少有改变 1 充血期发病后12 24小时为充血期 此时肺部毛细血管扩张 充血 肺泡内有浆液性渗出液 肺泡内仍可含气体 2 红色肝样变期2 3天后此期肺大体切面呈红色肝样 肺泡内充有满大量红细胞和纤维蛋白等渗出物 3 灰色肝样变期再经过2 3天 肺泡内红细胞减少 代之以大量的白细胞 肺组织切面呈灰色肝样 4 消散期在发病1周后肺泡内的纤维性渗出物开始溶解而被吸收 消失 肺泡重新充气 病理上的动态病变决定了各期影像学表现的不同 影像学表现 X线 与病理分期密切相关 X线征象较临床症状出现要晚 基本X线表现为不同状及范围的渗出与实变 充血期 可无阳性表现 或仅显示肺纹理增多 肺透明度减低 实变期 红色及灰色肝样变期 表现为密度均匀的致密影 不同肺叶或肺段受累时病变形态不一 累及肺段表现为片状或三角形致密影 累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影 实变影中常可见透亮支气管影 即 空气支气管征 消散期 实变期密度逐渐减低 表现为大小不等 分布不规则的斑片状影 炎症最终可完全吸收 或仅残留少量索条状影 偶可机化演变为机化性肺炎 右肺上叶大片状均匀的致密阴影 形态与肺叶的轮廓相符病变的叶间裂的一侧界限平直 其他部分边缘模糊不清 实变期 大叶性肺炎 影像学表现 CT检查充血期 病变呈磨玻璃样密度影 边缘模糊 病变区血管仍隐约可见 实变期 红色及灰色肝变期 可见沿大叶或肺段分布的致密实变影 内有 空气支气管征 消散期 随病变的吸收 实变影密度减低 呈散在 大小不等的斑片影 最后可完全吸收 大叶性肺炎 右肺上叶大叶性肺炎 病变中可见空气支气管征 诊断与鉴别诊断 急性大叶性肺炎常有典型临床表现 结合影像检查即可诊断 CT检查有利于早期检出和鉴别诊断 鉴别诊断包括 肺不张 其内无 空气支气管征 阻塞性肺炎 多见于所属支气管近端有肿块或结节影 或见于支气管有狭窄或堵塞征象 大叶性干酪样肺炎 肺实变密度常高于大叶性肺炎 并有虫蚀样空洞 了解患者的病史 临床表现与实验室检查有助于诊断 二 小叶性肺炎又称支原体肺炎 多见于婴幼儿 老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症 临床 支气管肺炎临床表现较重 多有高热 咳嗽 咳泡沫样黏痰或脓痰 并伴有呼吸困难 发绀及胸痛等 胸部听诊有中 小水泡音 发生于极度衰竭的老年人时 因机体反应性低 体温可不升高 血白细胞计数也可不增多 病理 小叶性肺炎多由支气管炎和细支气管炎发展而来 病变以小叶支气管为中心 经过终末细支气管延及肺泡 在支气管和肺泡内产生炎性渗出物 病变范围为小叶性 呈散在性两侧分布 也可融合成片状 由于细支气管炎性充血水肿及渗出 易导致细支气管不同程度的阻塞 可出现小叶性肺气肿或肺不张 影像学表现 X线 病变多见于两肺中下野的内 中带 长期卧床患者的坠积性支气管肺炎 病灶多见于两侧脊柱旁及两下肺野 病灶沿支气管分布 呈斑点状或斑片状密度增高影 边缘较淡且模糊不清 病变可融合成片状或大片状 支气管炎性阻塞时 见三角形肺不张的致密影 相邻肺野有代偿性肺气肿表现 两肺野斑片状密度增高影 边缘较淡且模糊不清 小叶性肺炎 两下肺野斑片状密度增高影 边缘较淡且模糊不清 影像学表现 CT检查 两肺中下部可见局部支气管血管束增粗 大小不等边缘模糊的结节状影及片状影 偶见肺炎液化坏死形成空洞 小叶支气管阻塞时 可形成小叶性肺气肿或肺不张 小叶性肺炎治疗后可完全吸收或残留少许纤维条索 诊断与鉴别诊断 小叶性肺炎好发于两中下肺的内 中带 病灶沿支气管分布 呈多发散在小的斑片状影 常合并阻塞性小叶性肺气肿或小叶肺不张 是本病典型表现 结合临床多见于婴幼儿及年老体弱者 有相应的临床症状和体征 多可做出诊断 细菌 病毒及真菌等均可引起支气管肺炎 仅根据影像学表现 难以鉴别支气管肺炎的病原体性质 三 间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎 多见于小儿 常继发于麻疹 百日咳或流行性感冒等急性传染病 临床与病理 临床表现有发热 咳嗽 气急及发绀等症状 病理特征主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润 炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎 小支气管因炎症 充血及水肿常部分性或完全性阻塞 影像学表现 X线 病变分布较广泛 两肺中下野的内中带为好发部位 常表现为肺纹理增粗 模糊 交织成网状或小斑片状影 可伴有弥漫性肺气肿 肺门密度增高 结构不清常为肺门周围减值内炎性浸润所致 双肺纹理增多 紊乱 见短条状 条带状密度增高影相互交织成网 其内见不均匀分布的小结节状密度增高影 双侧肺门显示不清 影像学表现 CT 主要表现为两侧支气管血管束增粗 有网状或小斑片状影 在急性间质性肺炎早期阶段或轻症病例 由于肺泡腔内炎性细胞浸润伴少量渗出液 肺泡内尚有一定的气体 可见磨玻璃样密度影 肺门和气管旁淋巴结可肿大 少数病例胸腔可有少量积液 CT平扫肺窗 双侧肺野弥漫分布的网状影 部分呈蜂窝状改变 间质性肺炎 三 肺脓肿是多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病 感染途径有 吸人性 血源性 邻近器官感染直接蔓延 按病程及病变演变的不同而分为急性肺脓肿与慢性肺脓肿 临床与病理 急性肺脓肿发病急剧 有高热 寒战 咳嗽 胸痛等症状 可有大量脓痰咳出 有腥臭 放置后可层 有时痰中带血 全身中毒症状较明显 有多汗或虚汗 白细胞总数显著增多 由厌氧菌引起的肺脓肿起病比较隐匿 呈亚急性或慢性发展过程 多数患者仅有低热 咳痰 慢性肺脓肿临床上以咳嗽 脓痰或脓血痰 胸痛 消瘦为主要表现 白细胞总数可无明显变化 细菌生长和繁殖 引起炎症和坏死 然后坏死的物质液化并引起肺组织坏死及反应性渗出 随病变发展 在坏死组织周围出现肉芽组织和纤维组织增生 如坏死区与支气管相通 则坏死液化物可排出 有空气进入其内而成空洞 急性肺脓肿的空洞周围有较厚的炎性浸润 肺脓肿多靠近胸膜 可因肺部炎症的刺激而有少量无菌性渗液或局部胸膜受累 有时脓肿破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘 若急性期经有效的抗感染治疗 脓液顺利排出 空洞逐渐缩小而闭塞 可留有少许纤维条索组织或形成薄壁空洞 若肺脓肿引流不畅 治疗又不及时有效 肺脓肿可迁延不愈 洞壁有大量肉芽组织和纤维组织增生 当洞壁发生纤维化性增厚则形成慢性肺脓肿 影像学表现 X线 病灶单发或多发 多发者常见于血源性肺脓肿 病灶较早时表现为肺内团块状影 其后形成厚壁空洞 其内缘常较光整 底部常见液平 急性肺脓肿 由于脓肿周围存在炎性浸润 空洞壁周围常见模糊的渗出影 慢性期 脓肿周围炎性浸润逐渐吸收减少 空洞壁逐渐变薄 腔也逐渐缩小 周围有较多紊乱的条索状纤维病灶 急性期 肺内团块状影 周围炎性浸润 其后形成空洞 其内缘常较光整 底部见液平 肺脓肿 急性期 肺内团块状影 其后形成空洞 其内缘常较光整 底部见液平 肺脓肿 CT 病变早期表现为较大片状高密度影 多累及一个肺段或两个肺段的相邻部分 纵隔窗其内可见空气支气管征 病灶坏死液化呈低密度 有空洞者其内可见气 液面或液 液面 新形成的空洞内壁多不规则 慢性肺脓肿洞壁增厚 内壁清楚 增强检查显示病灶内未坏死部分有不同程度的强化 脓肿壁可见明显的环状强化 慢性肺脓肿周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚 支气管走行不规则 可有支气管扩张及及肺气肿表现 少数可见同侧肺门和 或 纵隔淋巴结肿大 血源性肺脓肿多为两肺多发性结节状或片状密度增影 边缘模糊 其内液化坏死呈低密度或出现空洞 诊断与鉴别诊断 在肺脓肿形成空洞之前 需与大叶性肺炎进行鉴别 大叶性肺炎按肺叶分布 肺脓肿则可跨叶分布 CT增强检查显示中央相对低密度和强化明显的脓肿壁 有助于肺脓肿诊断 慢性肺脓肿形态不规则 洞壁较厚 应注意与肺结核空洞 肺癌空洞鉴别 癌性空洞 多见于老年患者 厚壁偏心空洞 内壁不光整 可有壁结节 外壁可有分叶征及毛刺征 常伴肺门 纵隔淋巴结增大 结核性空洞 多发生在肺上叶尖段 后段和下叶背段 通常较小 壁薄 内壁光滑 周围常有卫星病灶 五 弥漫性肺疾病弥漫性肺疾病 DLD 分为六大类型 原发病相关性DLD环境相关性DLD药物诱发性DLD胶原 血管性DLD吸烟相关DLD特发性间质性肺炎 一 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 IPF 是特发性间质性肺炎 IIP 中最常见的类型 临床与病理 病理上 表现为不同程度纤维化 在纤维化病灶的周围散在分布成纤维细胞 严重时引起肺结构改变 肺蜂窝状表现和牵拉性支气管扩张 好发于中年 表现为逐渐加重的干咳和进行性呼吸困难 可伴有杵状指 趾 影像表现 主要为X线和CT 尤其是薄层高分辨力重组CT图像 早期 胸片基本正常 CT上可见磨玻璃样密度影 进展期 两肺出现弥漫网状或网状并小结节影 开始于两下肺 尤以两下肺后外侧部胸膜下区明显 其后向两中上肺野和内中带扩展 常见纤维组织牵拉性小支气管扩张 晚期 双肺弥漫分布直径3 15mm大小的多发性囊状透光影 呈 蜂窝状 改变 二 肺泡蛋白质沉积症肺泡蛋白质沉积症 PAP 是指肺泡和细支气管腔内从满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病 可为先天性或继发于恶性肿瘤 免疫缺陷等疾病 临床与病理 常见于中青年