第十五章 调血脂药

第 9 章 调 血 脂 药 物,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化（AS）:由于动脉内膜脂质积聚(外观呈黄色粥样)，动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔狭窄。,AS是心脑血管疾病的主要病理学基础，防治动脉粥样硬化，是防治心脑血管病的重要措施。,高血脂与动脉粥样硬化的关系,血脂是血浆中脂类的总称 血脂包括：胆固醇 （胆固醇酯和游离胆固醇）甘油三酯 （甘油二酯与甘油一酯）磷脂 （磷脂酰胆碱和磷脂酰乙 醇胺等）游离脂肪酸 (非酯化脂肪酸）,血脂与血浆脂蛋白,血浆脂蛋白定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成的一 类大分子复合物，能溶于水，运行 于血。组成： 蛋白质（载脂蛋白） 甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯,脂蛋白分类（按其密度）：极低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL)乳糜微粒（CM）,甘油三酯（TG）,胆固醇（CH）磷脂（PL）,载脂蛋白（apo),血 脂,【脂蛋白的大小】,高血脂,在加速动脉粥样硬化的多种因素中，是一个最重要的易患危险因子。 血中胆固醇和甘油三酯是以脂蛋白形式进行转运的。当血中乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）升高，引起胆固醇或酯质在动脉壁沉积，致动脉粥样硬化；而血中高密度脂蛋白（HDL)则有利于预防动脉粥样硬化，因此，血中HDL低也是动脉粥样硬化的危险因素。,包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症,高脂血症分型,调血脂治疗的目的,高血脂 动脉粥样硬化 心脑血管病 所以防治心脑血管病发生，纠正脂代谢紊乱 （高血脂）是重要措施之一； 首先预防: 早期调节饮食及生活习惯（低脂、低胆固醇、低热量食物，戒烟酒，体育运动等）效果不满意的高血脂者, 应进行药物治疗。,药物治疗：,经调节饮食等血脂仍不正常者，需调血脂药物治疗。 调血脂药越早应用越好。治疗的目的降低:乳糜微粒（CM） 极低度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL）或升高:高密度脂蛋白（HDL) 均可防治动脉粥样硬化,（一）胆汁酸结合树脂,考来烯胺（消胆胺 ）考来替泊（降胆宁) 为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不易被消化酶破坏。,一、主要降低胆固醇药,药理作用,口服后在肠道中不吸收，与胆汁酸结合成络合物随粪便排泄，使胆汁酸吸收减少，阻断胆汁酸的肝肠循环。 肠道胆汁酸吸收减少：胆固醇自肠道吸收：胆汁酸是胆固醇自肠道吸收所必须的物质，肠道胆汁酸较少，影响食物中胆固醇吸收；血胆固醇。,药理作用,(2)促胆固醇转化为胆汁酸：由于肝中胆汁酸减 少: 7-羟化酶激活 (+) 胆固醇 胆汁酸,肝胆固醇(3)肝胆固醇，发生代偿性改变：肝细胞表面LDL受体数量，促进血LDL向肝转移,血浆LDL及TC。羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA)还原酶活性增强，肝胆固醇合成，本类药与HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）合用，则降脂作用增强；(4)具有轻度增高HDL作用。,排泄,考来烯胺,血,酶抑制剂他汀类,酶抑制剂他汀类,酶抑制剂他汀类,考来烯胺、考来替泊【临床应用】主要用于TC和LDL升高为主的高胆固 醇血症。【不良反应】常见胃肠反应恶心、腹胀、消化不良，便秘等；转氨酶;长期应用可引起脂溶性维生素缺乏和高氯性酸血症。,（二） 他汀类 （HMG-CoA还原酶抑制剂）,他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀 普伐他汀、氟伐他汀 阿伐他汀 作用、用途相同，在作用强度上有差别。洛伐他汀最强；普伐他汀最弱。,【他汀类药理作用 】,1调血脂作用及作用机制他汀类有明显的调血脂作用对LDL的降低作用最强，TC次之降TG作用很弱调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周出现明显疗效，46周达高峰对HDL略有升高作用。,作用机制,竞争性抑制HMG-CoA还原酶， Ch(胆固醇）合成。代偿性增加LDL受体数量及活 性。 LDL减少肝脏VLDL的合成及释放。,2非调脂作用,改善血管内皮功能炎性反应血管平滑肌细胞的增殖和迁移血小板聚集，抗血栓形成 稳定斑块,他汀类临床应用,1主要与考来烯胺合用于高胆固醇血症；2肾病综合征：调血脂及肾小球膜细胞 增殖，延缓肾动脉硬化。3. 抑制血管成形术后再狭窄。,不良反应,发生率2%9%, 多见胃肠道反应、皮肤潮红、头痛。约1%致转氨酶, 与剂量有关, 停药 23个月可恢复。1%发生肌病综合征，肌痛、肌酸磷酸激酶,严重者可因横纹肌溶解而致急性肾衰，甚至死亡。（10%30%）。,横纹肌溶解症是指肌细胞受损伤分解，将内容物释放入血浆，而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，临床表现为肌肉痉挛性疼痛、压痛、关节疼痛和疲劳肌无力等。病人尿色异常（黑色、红色），全身不适、发热、恶心、呕吐等 。,二、主要降低甘油三酯（TG）药,(一) 苯氧酸类（贝特类）氯贝丁酯（安妥明）：为最早应用的苯氧酸类， 因不良反应多已很少用；吉非贝齐(诺衡)非诺贝特(力平脂)苯扎贝特(必降脂) 为新的苯氧酸类，作用强，疗效好，不良反应少常用。,贝特类药理作用,1.调血脂：TG、 VLDL TC、 LDL-C，；HDL。TG 20%60%、VLDL 63%；TC 6%25%、LDL 26% HDL 10%30%2. 抗炎、抗凝血、抗血栓,贝特类作用机制,1. TG TG（贮存）2. 抑制肝TC合成；促进肠道TC排泄；,脂肪酸+ 甘油,脂肪细胞,（分解、促使）,脂肪酸+ 甘油,激活脂旦白脂酶,贝特类临床应用,1.用于甘油三酯升高为主的高脂蛋白血症。 新的制剂起效快、作用强、疗效好、副作用少；2.苯扎贝特能改善糖代谢，可用于糖尿病伴高TG者。,贝特类不良反应,常见胃肠反应：恶心、腹胀、腹泻等，饭后用可减轻，不影响治疗。 肝损害：转氨酶升高等，经常查肝功能，反应明显时及时停药。,(二) 烟酸类 烟酸和烟酸肌醇酯,为最早应用的调血脂药【药理作用】烟酸为维生素B族之一，大剂量烟酸能降低血清TG，预防实验性动脉粥样硬化；烟酸降低血浆TG和VLDL，服后14h生效。降低LDL作用慢而弱，用药57日生效，35周达最大效应；升高血浆 HDL,升高 HDL是由于使 TG浓度降低导致 HDL分解代谢减少所