利尿药

第四节 利尿药,肾小体 肾小球（毛细血管球） 肾小囊（内层、囊腔、外层） 肾单位 近端小管 近曲小管 髓袢降支粗段 肾小管 髓袢细段 髓袢降支细段 髓 髓袢升支细段 袢 远端小管 髓袢升支粗段 远曲小管,集合管不包括在肾单位内，但在功能上与肾单位密切相连。,一 、肾脏结构,尿的生成过程： 1.肾小球的滤过作用 2.肾小管和集合管的重吸收作用 3.肾小管和集合管的分泌作用,二、尿液的生成,（一）、肾小球的滤过功能,滤过：指血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。,肾小管的重吸收:指小管超滤液中的物质流经肾小管和集合管时，被重新转运回到血液的过程。,（二）、肾小管与集合管的重吸收功能,(1)葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:仅限于近曲 小管(尤其前半段)。2.重吸收方式:易化扩散。,葡萄糖,小管上皮细胞内,K+,Na+,管周膜泵,载体,1、近曲小管中的物质重吸收,3.葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度,(2)Na+的重吸收,K+,Na+,小管上皮细胞内,基底膜,侧 膜,主动转运 易化扩散,(三)Cl-的重吸收 机制:被动过程。 由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的前半段主动重吸收后半段的管内外Cl-的浓度差(高2040%)Cl-顺浓度差经紧密连接处(称细胞旁路途径)进入细胞间隙。 由于Cl-的被动重吸收后半段的管内外电位差Na+在后半段顺电位差的被动重吸收。,(四)H2O的重吸收 重吸收机制:被动过程（渗透作用）。 重吸收特点： 类同Na+，具球-管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的6570%。 重吸收量不随机体的需要而被调节，故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。,(五)K+的重吸收 原尿中的K+绝大部分(70)在近端小管被重吸收入血,终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。,(六)HCO3-的重吸收 1.重吸收的机制：被动过程。 2.重吸收的特点：,HCO3-的重吸收,不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的； HCO3-的重吸收优先于Cl-的重吸收； HCO3-的重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相关(H+分泌重吸收HCO3-)。,2、髓袢中的物质重吸收,髓袢降支细段： 对尿素、Na+不通透； 对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收渗透压渐。,髓袢升支细段： 对水不通透； 对尿素中等通透； 对Na+高度通透：顺浓度差被动重吸收渗透压渐。,Na+K+Cl-,水,髓,Na+,尿素,髓袢升支粗段： 对水、尿素不通透； 对Na+通透性低； 但能以Na+2Cl-K+同向转运体方式的继发主动转运。,细胞内,Cl-,K+,Na+,3、远曲小管和集合管的物质重吸收,(1)远曲小管和集合管的重吸收 1）.Na+的重吸收,远曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通过Na+通道进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。,远曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向转运进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向转运可被噻嗪类(thiazide)利尿剂所抑制。,（2）.水的重吸收,特点: 重吸收量根据机体的需要而被调节； 重吸收量对终尿量的影响很大。,水通道,水通道,重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道数目，促进Na+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜Na+泵的活性。保钠排钾保水作用,肾小管和集合管物质重吸收的总结,一、Na+重吸收,肾小管和集合管物质重吸收的总结,二、H2O重吸收,近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。,（三）肾小管和集合管的分泌和排泄功能,分泌：小管上皮细胞通过新陈代谢，将所产生的物质分泌到小管液中的过程。排泄：小管上皮细胞将血液中原有的某些物质排入小管液的过程。一般统称为分泌,1.H+的分泌,H+分泌机制: 是主动分泌。Na+-H+交换,H+,NH3 +,NH4+,H+的分泌,H+泵,分泌H+助碱贮(泌H+促HCO3-重吸收排酸保碱)。 泌H+与泌K+呈负相关(竞争抑制)。 泌H+是有限度的:当小管液pH值4.5时,泌H+则停止。,H+分泌特点: 泌H+与重吸收HCO3-、Na+呈正相关,2.NH3的分泌 机制:单纯扩散,小管上皮细胞,NH3(氨),脂溶性,肾小管腔：NH3H+,NH4+Cl-NH4Cl,单纯扩散,NH3分泌特点: 泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+-Na+交换，促进排酸保碱,调节机体酸碱平衡。 NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的pH值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。,3.K+的分泌K+分泌机制:是Na+-K+交换。管周膜Na+-K+泵的主动重吸收管外为正管内为负的电位差K+顺电-化学梯度分泌(易化扩散)入小管液,K+通道,Na+通道,Na+-K+泵,Na+-K+交换,K+分泌特点: 泌K+与泌H+呈负相关。 Na+-K+交换与Na+-H+交换具有竟争抑制。 酸中毒:Na+-H+,Na+-K+泌K+高血钾症 高血钾症:Na+-K+,Na+-H+泌H+酸中毒,当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生。,Na+-K+交换与Na+-H+交换,三、利尿药作用部位,作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，如呋噻米，布美它尼等；作用于近曲小管后端和远曲小管前端，如噻嗪类；作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯；抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺；作用于远曲小管，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。,四、利尿药利尿作用机制,（一）呋噻米等强利尿药： 抑制髓袢升枝粗段K+- Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均排出,噻嗪类等中效利尿药抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收肾稀释功能排出,弱效利尿药直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排Na+、保K+,五 常用利尿药,一 强效利尿药常用药物： 呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）， 依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）， 布美他尼（bumetanide）， 依托唑啉（etozolin）， 拖拉塞米（torasemide）等。上述药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应以及临床用途基本相似。,呋塞米,理化性质,酸性水解后 重氮化偶合,药理作用1. 利尿作用迅速、强大而短暂；2. 在髓袢升支粗段髓质和皮质部抑制Cl-及Na+的再吸收。干扰稀释和浓缩功能，使原尿中的NaCl、 K+明显增多排出量；3. 促进肾素释放，醛固酮增多，加重K+的排泄；4. 降低肾血管阻力，增加肾血流量。,用途1. 心、肝、肾病等各类严重水肿。2. 急性肺水肿和脑水肿。3. 预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期少尿。4. 强迫利尿，加快毒物排泄、治疗药物中毒,不良反应水和电解质平衡紊乱，如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。2. 大量或快速静注可引起急性听力下降、永久性耳聋（避免与氨基苷类抗生素合用）3. 高尿酸血症。4. 胃肠道反应。,二 中效利尿药,常用药物： 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT) 氯噻嗪（chlorothiazide） 氢氟噻嗪（hydroflumethiazide） 苄氟噻嗪（bendroflumethiazide） 环戊噻嗪（cyclopenthiazide） 氯噻酮（chlortalidon）,氢氯噻嗪,理化性质,酸性固体稳定水解性鉴别反应,药理作用利尿作用中等、缓慢、持久。在髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）抑制Cl-和Na+的再吸收，并减少尿Ca2+的排出。减少尿崩症病人的尿量。 4. 降压作用。,用途 1. 用于各种原因引起的水肿； 2. 尿崩症； 3. 治疗高血压不良反应 1. 可引起电解质紊乱，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒等 2. 血中高尿酸 3. 代谢变化：高血糖、高血脂 4. 其他,三 低效利尿药,常用药物：1.醛固酮拮抗剂： 螺内酯（spironolactone）2.阻滞远曲小管Na+通道： 氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制药： 乙酰唑胺（a