第四章急诊科分诊

第四章常见急症患者的分诊与救护 急危重护理学尚启凤 主要教学内容 一 定义 二 正常与生理变异 三 病理生理机制 定义 发热 是机体在内 外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍 体温超出正常范围 一般认为 口腔温度 37 3 直肠温度 37 6 正常人体体温范围 腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度略低0 2 0 4 36 3 37 2 比口腔温度稍高0 3 0 5 直肠体温最准确 正常人体温生理变异 略高于正常波动范围 1 病理生理机制 发热 内源性致热原 endogenouspyrogen 临床表现 一 热度 二 热程 三 热型 四 发热时相及特点 热度 低热37 3 38 中等度热38 1 39 超高热41 以上 高热39 1 41 热程 指体温升高持续2 3周以上 包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热 feverofundeterminedorigin FUO 常见于伤寒 败血症 胆道感染 风湿热 肿瘤及红斑狼疮等 热型 稽留热 弛张热 波状热 回归热 不规则热 发热时相 体温上升期 高温持续期 体温下降期 伴随症状 发热伴呕吐 腹痛 腹泻可能为急性胃肠炎 伴黄疸 急性胆道感染 伴淋巴结肿大 局灶性化脓性感染 脓毒血症 癌转移 淋巴瘤 结核病等 伴皮疹 麻疹 猩红热 伤寒 风疹 药物热等 伴关节肿痛 类风湿关节炎 红斑狼疮 痛风 风湿热等 伴昏迷 中枢神经系统感染 中毒性脑病 脓毒血症 中毒性痢疾 中暑等 脑外伤 脑血管意外等 伴咳嗽呼吸困难 胸痛 肺炎 胸膜炎 肺结核等 体格检查 1 体温心率呼吸频率 2 头颈部 3 胸部肺部及心脏听诊 4 皮疹 关节红肿热痛及软组织感染 辅助检查 定义 呼吸困难 是指各种原因引起的患者主观上感到有呼吸气量不足或呼吸费力的感觉 客观上表现为呼吸频率 深度与节律的异常 病因 1 呼吸系统疾病a呼吸道疾病 肺炎 慢性阻塞性肺气肿 过敏性哮喘b胸廓活动障碍 胸廓畸形 大量胸腔积液c膈肌运动受限 大量腹水2 循环系统疾病 急性左心衰 心包积液3 中毒性疾病 酸中毒 药物中毒 毒气4 血液系统疾病 白血病 5神经系统疾病 重症肌无力 脑出血诊断 病史 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 1 病史a发病缓急 持续时间b伴随症状 咽痛 心悸c既往史 支气管哮喘 过敏 缓解方式d注意季节性 类型及性质 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 多见于大气道阻塞典型时吸气出现三凹征 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间肌下陷 及吸气性哮鸣音 多见于喉头水肿 急性喉炎 气管异物 炎症 梗阻等 呼气性呼吸困难 多见于慢性阻塞性肺疾病 呼气延长且费力常伴哮鸣音 多见于支气管哮喘 肺气肿等 混和性呼吸困难 多见于肺部疾病如重症肺炎 大片肺不张 常有呼吸频率加快 多见于重症肺炎 自发性气胸 肺不张等 临床表现 临床表现a呼吸频率 24次 分即呼吸频率加快 贫血 发热 10次即呼吸频率减慢 安眠药中毒 b呼吸深度 呼吸加深 糖尿病酮症酸中毒 呼吸深慢 呼吸变浅 肺气肿 呼吸肌麻痹 c呼吸节律 潮式呼吸 呼吸中枢兴奋性降低 中枢神经系统疾病致颅内压增高 糖尿病昏迷 实验室检查 a血尿便常规 电解质b痰培养加药敏试验c血气分析 血液酸碱度正常值7 35 7 45 动脉血氧分压正常值80 100mmHg小于60mmHg考虑呼吸衰竭 动脉血二氧化碳分压正常值35 45mmHg大于50mmHg考虑呼吸衰竭 剩余碱正常值 3 3mmol L 代酸时负值增大 代碱时正值增大 动脉血氧饱和度正常值97 小于75 时考虑呼吸衰竭d特殊检查胸片 心电图 CTE肺功能监测 急救护理 1 保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物2 吸氧3 解除支气管痉挛4 气管切开5 机械通气6 对症处理 定义 胸痛 是急诊科常见的具有挑战性及重要意义的症状 包括多种诊断 临床预后不一 部位及性质 1 局部疼痛 骨压痛 肋骨骨折2 剧烈疼痛 伴有水泡 带状疱疹3 心前区压榨性疼痛 心绞痛 心肌梗死4 疼痛伴呼吸改变 胸膜炎临床症状 心绞痛 胸痛程阵发性 持续时间3 5分钟持续性胸痛常见炎症 肿瘤 血管栓塞 呼吸音消失叩诊鼓音注意气胸 伴随症状 胸痛伴恶心呕吐 大汗 晕厥常见于心梗 双上肢血压差超过30mmHg见于主动脉夹层 实验室及检查 1 血常规2 心电图3 胸片 B超4 心肌酶谱 冠状动脉造影 急救护理 1 密切观察病情2 遵医嘱用药3 心理护理 案例分析 患者男性 55岁主诉 心前区疼痛4h 有压榨感 并向左肩及后背放射疼 服硝酸甘油无缓解观察 意识清楚 痛苦表情 面色苍白出汗查体 T37 4 R24 分 P100 分 BP140 80mmHg 化验 WBC15 109 L应如何分诊及护理处理 拟诊 急性心肌梗死答案问诊思路 胸痛的性质 持续时间 特点 既往史 服药史伴随症状的严重程度 化验异常程度分诊思路 病情分诊思路 此病人胸痛并且面色苍白 出汗 病情属 级 应分到抢救室抢救疾病分诊思路 胸部压榨样疼痛 向左肩及后背放射疼 服硝酸甘油无效 拟诊急性心肌梗死急诊护理处理 到抢救室给于吸氧 止痛和建立静脉通道 并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶 以进一步确诊 定义 腹痛 是急诊科常见的症状 多数由腹部脏器疾病引起 也可由腹腔外科疾病及全身疾病引起 腹痛病因复杂 发病急 变化快 病情重 护士分诊需谨慎 快速准确的分诊有利于疾病预后 腹痛是患者最常见的主诉之一 起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科广 迅速 细致的询问病史 诱因等初步体格检查 BP HR 动态观察病情变化 问诊要点 部位性质和特征程度放射 转移病程伴随程度相关病程 初步体检 内科急腹症常有发热等前驱症状 后出现腹痛常不能准确定位 疼痛范围不局限缺乏固定痛点 并无腹膜刺激征 初步体检 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征拒按 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重 短期内病情不恶化 症状与体征不一致 主观感觉腹痛剧烈 表情痛苦 但检查腹部体征不显著 多腹软 局部轻压痛或压痛 无反跳痛 发病短期内血象正常或稍高 急诊腹透无阳性发现 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作 急剧发展 不及时处理病情常迅速恶化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色苍白 辗转不安或蜷曲静卧 可有腹膜刺激征 板状腹 压痛 反跳痛 及肝浊音界缩小或消失 可有内出血综合征 如头晕 面色苍白 脉细速 血压下降等 急诊腹透可见膈下游离气体 梯形液气平面等 发病短期内白细胞明显增高 中性增高进行性贫血等 腹痛部位 阑尾炎 转移性右下腹痛胆道病变 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射肾绞痛 会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症 急性腹痛涉及范围广 起病急 病情复杂 发展迅速 分诊者注意知识和经验的积累 具有高度责任心 仔细收集病史 将利于分诊的及时准确 也能使患者得到及时有效的诊治 实验室检查 1 血常规2 血糖 心肌酶谱3 B超 CT4 内经镜检查5 诊断性腹穿 急救护理 1 建立静脉通路2 密切观察病情3 休息与饮食 定义 意识障碍 是多种原因引起的机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失 包括意识水平 觉醒状态 受损以及意识内容的改变 是大脑功能紊乱所产生的严重症状之一 原因 凡意识障碍的患者 必是脑功能活动发生障碍的结果 可以是单纯的颅脑损伤 也可以是因全身疾病引起脑细胞缺血 缺氧或中毒 从而引起脑代谢障碍 患者来院急诊的主要表现 认知缺陷 思维错乱 幻觉 躁动 嗜睡 谵妄或意识模糊 也可出现意识丧失 临床表现 1 生命体征变化的意识障碍与疾病的关系 2 瞳孔的变化3 意识障碍的程度 临床表现 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 意识障碍 觉醒程度的分类及其临床表现 1 觉醒程度的分类及其临床表现 2 诊断依据 正确诊断 辅助检查 体格检查 一般检查 不同病变部位对瞳孔 眼球 脑干及运动反应的影响 附录1 格拉斯哥昏迷量表 抽搐 性抽搐 高热性抽搐 低钙性抽搐 其他原因 假性抽搐 概述 抽搐痉挛性性发作发作性痉挛 各年龄组抽搐的常见原因 发病机制 大脑皮质抑制功能减弱 外来刺激因素增强 其他因素 小儿高热抽搐皮质功能发育未完全神经髓鞘未完全形成皮质抑制功能发育不全 大脑运动神经元异常放电感染脑出血脑血栓形成 如 低钙血症 突然发作 典型发作无任何先兆 持续短暂 持续时间 120s 不被唤醒 情绪刺激不能唤醒儿童高热 成人停药戒断不在此列 抽搐发作特征 1 意识改变 除轻微部分性发作 均伴意识状态改变 无目的性活动 如 自主性 无方向性强直 阵挛性发作 发作后状态 除部分 失神发作 几乎均有急性意识状态改变不典型表现 神经源性肺水肿 Todds麻痹 抽搐发作特征 2 强直 阵挛性抽搐 局限阵挛性抽搐 强直 局限 阵挛性 意识丧失 头后仰 眼球上翻 四肢强直 持续10 20s尖叫 呼吸暂停 面唇发绀 瞳孔散大 尿便失禁发作后转入昏迷状态 一般无意识障碍局部阵挛性抽搐口角 眼睑 手指 足部多见持续时间多短暂也可达数小时 日 发作期间有意识障碍2 发作间隙越来越短3 体温升高4 2h内控制 否则易亡 临床表现 反常躯体运动 意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG 鉴别诊断 假性抽搐 呼吸道通畅吸氧 平卧于空气流通处头偏一侧防误吸解开衣扣 上 下臼齿间置物防舌 颊咬伤 长期服用抗药 治疗 强直 阵挛性抽搐 立即肌注抗药地西泮10mg苯巴比妥钠0 1g 苯妥英钠0 1g Tid丙戊酸钠0 2g Tid卡马西平0 1g Tid 治疗 强直 阵挛性 静注射抗药迅速控制发作 处理脑水肿 全麻药 硫喷妥钠 保持气道通畅 吸氧 鼻饲 喂服抗药 纠正代谢障碍水电解质紊乱 持续状态 治疗 持续状态 安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠 治疗 发作间期 以控制再发作为目的 合理用药改善预后 随呼吸道或消化道感染 体温 38 出现全身抽搐发作 持续数分钟 发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤 好发4个月 4岁小儿约占小儿抽搐病因的5 成年人少见 高热抽搐febrileseizures 常见急症 高热抽搐 诊断标准 1 初期 39 或急骤高热开始后12h内 2 过去有高热抽搐史或有家族史 3 无明显中毒症状 4 抽搐停止后神经系统无异常 5 退热后不再发作 即可诊断 迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症 抗抽搐药物首选安定 6月婴儿慎用 控制感染稳定内环境 高热抽搐 治疗 急诊处理侧卧 仰卧 头偏呼吸道通畅减少不必要刺激防舌咬伤 监护 血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高双侧肢体强直性痉挛 腱反射功能亢进 发作时意识清醒Ca 2 2mmol L P 1 29mmol L 手足搐搦症 间歇性双上肢肌肉痉挛典型者 助产士手 低钙性抽搐lowcalciumseizures 低钙性抽搐 低钙性抽搐 急救 10 葡萄糖酸钙 5 氯化钙静注 10min可以8 12h重复防止心律失常 50mg min 3 反复抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10 水合氯醛 2 补钙乳酸钙枸橼酸钙碳酸钙VitD 癫 症状性 特发性 隐源性 运动 感觉 自主神经精神意识障碍 状态关联性 癫 癫发作临床表现 诊断 鉴别诊断 生命体征监护 必要时脑电监护 保持呼吸道通畅 吸氧 固定四肢防脱臼 置于安全通风地 头偏侧 防误吸 解开衣扣 癫 急救 地西泮首选药物氯硝西泮起效快 利多卡因上述不能控制时不降低意识水平起效快异戊巴比妥钠地西泮 苯妥英钠不能控制时 其他 水和氯醛苯巴比妥丙戊酸钠酌情选择使用 持续状态处理 药物 治疗脑水肿癫 脑水肿相互促进需积极治疗脑水肿 其他 维持呼吸 循环改善内环境控制高热抗感染 持续状态处理 并发症