先心病介入封堵术中并发症的观察与处理.ppt

先心病介入封堵术中并发症的观察与处理 荆丽敏武警总医院武警部队心血管介入中心 扶贫救心 受到各级领导的高度关注 CongenitalHeartDiseaseCHD 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 肺动脉瓣狭窄 冠状动脉瘘 主动脉缩窄 CongenitalHeartDiseaseCHD 1970 1980 1990 2000 不开刀 创伤小 无痛苦 不留疤痕 术后恢复快 住院时间短 效果明确 可以达到与外科相同的根治效果 总体费用低 可为大众接受 先心病介入治疗的优势 先心病介入治疗技术分类 经皮球囊瓣膜成形术 PBPV PBAV 球囊血管成形术及支架置入术 CoA 血管栓塞术 PAVF CAF 体肺侧支 先心病封堵术 PDA ASD VSD 哪些先心病可以介入治疗 房间隔缺损 ASD 室间隔缺损 VSD 动脉导管未闭 PDA 先天性瓣膜狭窄 PS AS TS MS 冠状动脉瘘 CAF 肺动静脉瘘 PAVF 主动脉缩窄 CoA 主肺间隔缺损 APD 肺动脉分支狭窄 先心病主要检查方法 明确诊断方法 辅助诊断方法 病史及体格检查 X线检查 心电图 超声心动图 心脏导管检查 心血管造影 其它检查 房间隔缺损 ASD ASD是指房间隔在发育过程中出现异常 左 右心房之间仍残留半闭的房间孔 占成人先心病的20 30 男女比例为1 1 5 3 房间隔缺损 ASD 症状 一般单纯ASD的临床症状常不典型 大多数患者因查体时发现杂音而就诊 部分患者可有活动后心悸 气短 多数人在成人期出现 极少数患者在婴幼儿期会出现呼吸急促 多汗 活动受限等 体征 心前区可发现隆起 听诊于胸骨左缘2 3肋间可闻及 级柔和的收缩期杂音 可伴有第二心音分裂 肺动脉压力增高者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进 若合并三尖瓣关闭不全者于剑突下可闻及收缩期杂音 ASD封堵术适应症 年龄 通常 3岁 直径 5mm 伴右心容量负荷增加 36mm的继发孔型 II孔型 左向右分流ASD 缺损边缘至冠状静脉窦 上 下腔静脉及肺静脉的距离 5mm 至房室瓣 7mm 房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径 不合并必须外科手术的其他心脏畸形 外科术后残余分流 室间隔缺损 VSD VSD指胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常通道 是最常见的先心病之一 约占25 膜周 肌部 室间隔缺损 VSD 症状 直径 5mm 尤其是 3mm者 多无临床症状 仅在查体时发现心杂音 直径大的VSD缺损患儿 可有多汗 呼吸急促 喂养困难 反复上呼吸道感染 生长发育迟缓及活动受限等表现 体征 典型杂音于胸骨左缘3 4肋间可闻及 级以上粗糙的全收缩期杂音 心前区可触及收缩期震颤 合并重度肺动脉高压者 可无心杂音 或闻及肺动脉瓣及三尖瓣反流杂音 但肺动脉瓣区第二心音明显亢进 VSD封堵术适应症 膜周部VSD 1 年龄 通常 3岁 2 对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD 3 VSD上缘距主动脉右冠瓣 2mm 无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流 肌部室缺 通常 5mm 外科手术后残余分流 其他 心肌梗死或外伤后室缺 无右向左分流 无重度肺动脉高压 动脉导管未闭 PDA 动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉 如1岁后仍未闭塞 称为PDA 发病率占先心病的12 0 21 1 男女比例为3 1 动脉导管未闭 PDA 症状 小直径的PDA 患儿可无症状 中等大小的PDA 患儿可表现为发育迟缓 反复呼吸道感染 乏力等 大直径的PDA 婴儿出生后可发生心力衰竭伴呼吸急促 心动过速和喂养困难 个别患者可并发感染性心内膜炎 体征 一般PDA直径 2mm者 于胸骨左缘1 2肋间可闻及连续性机械样杂音 部分患者可触及震颤 脉压增大 肺动脉压力增高者 可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进 伴有右向左分流者 可有差异性紫绀及杵状指 若PDA直径 2mm者或未闭导管迂曲伴狭窄者 可无心杂音或仅闻及轻度收缩期杂音 PDA封堵术适应症 具有临床症状 心脏超负荷表现或有连续性杂音不合并需外科手术的心脏畸形的PDA体重 4kg CongenitalHeartDisease CHD 心律失常 瓣膜关闭不全 残余分流与溶血 封堵器脱落 血管并发症 冠脉气栓 拔管综合征 主要并发症 心脏 大血管穿孔 心脏 大血管穿孔和心包压塞 心包压塞 急性心包压塞 迟发性心包压塞 心脏介入操作中最为严重的并发症之一 心律失常 操作欠熟练 手术时间过长 手术器械反复刺激导致传导系统损伤 缺损较大 选用大封堵器 小腰大边封堵器 封堵器释放后压迫传导束 封堵器选择过大 释放后存在张力 输送鞘过大或操作不当 反复刺激传导系统 心脏传导束解剖位置变异 5岁以下儿童易发生传导阻滞 传导阻滞的预防与处理 提高介入操作技巧 防止过度刺激及压迫传导束 减少局部组织水肿 可以降低传导阻滞的发生率 一旦术中出现心律失常 及时暂停操作或将导管 导丝撤离VSD部位 观察心律的变化 若出现传导阻滞应立即给予糖皮质激素 阿托品静脉注射等相应处理 对ASD VSD患者 术中 术后常规心电监护及心电图检查 介入治疗后2个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动 减少封堵器对周围组织的刺激 VSD患者术后AVB发生时间可能较晚 故VSD封堵术后应住院观察1周以上 可常规应用糖皮质激素3 5d 行动态心电图检查及早发现间歇性AVB 严重的房室传导阻滞不能自行恢复 必要时行永久起搏器置入术 残余分流与溶血的发生因素 封堵器移位是术后较晚发生残余分流加重的原因 2 3 封堵器过大或过小 1 病变形态特殊如多发孔型缺损 缺损直径过大等 残余分流常见于PDA和VSD封堵术患者 ASD封堵术后也可出现小的分流在术后早期常会遇到 一般可随着封堵器内的血栓形成而消失 残余分流与溶血的处理措施 严格掌握介入指征 封堵器选择适当 封堵要完全 有残余分流者应严密观察尿量及颜色 发现溶血可使用激素 碱性药物 防止肾衰 弹簧栓子再次封堵 外科手术 血管主要并发症 局部血栓形成 血管狭窄 血管夹层 血管穿孔 动静脉瘘 动脉瘤形成 主动脉心房瘘 血管主要并发症处理措施 通常局部加压包扎 减少下肢活动 出血过多 血肿大且血压下降时 应加压止血 并适当补液或输血 对不能压迫治愈的较大的假性动脉瘤 可进行超声指导下瘤体内注射小剂量凝血酶原或立止血治疗 封堵器脱落 脱入左心房 脱入左心室 脱入肺动脉 脱入右心室 脱入右心房 ASD封堵器一般脱落位置 封堵器脱落 封堵器脱落常见于ASD封堵术 其次是VSD 少见于PDA 脱落的封堵器可能损伤邻近的心内组织结构 产生瓣膜关闭不全 栓塞等严重后果 甚至造成心脏穿孔 危及生命 脱落原因常为封堵器选择过小 病变解剖畸形较特殊 输送导丝与封堵器连接不良 器材质量问题或操作技术欠佳等 封堵器脱落处理措施 术前应选择适当的封堵器 备好各种类型的异物钳 术后6个月内患者应避免剧烈运动 异物钳取出和外科手术 拔管综合征 A D C B A E 术前 术后补液 避免血容量不足 拔管前排尿 减小迷