利尿药A

利尿药,第二十四章,利尿药,利尿药（diuretics）是一类选择性作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。各种水肿非水肿性疾病,广义定义：凡能增加电解质及水排出，使尿量增加的药物。,利尿药分类,根据利尿效能和作用部位分类1.碳酸酐酶抑制药(低效能)2.渗透性利尿药(脱水药-高效能)3.袢利尿药(高效能利尿药 )4.噻嗪类利尿药(中效能利尿药)5.保钾利尿药(低效能利尿药),甘露醇,乙酰唑胺,呋塞米,氢氯噻嗪,螺内酯,利尿药分类,Site of diuretic action碳酸酐酶抑制药袢利尿药（高效）噻嗪类利尿药(中效)保钾利尿药(低效),皮质,髓质,尿液生成的生理学基础,尿液生成过程,肾小球,肾小管和集合管,重吸收、分泌,滤过,尿液生成的生理学基础 肾小球,滤过：除蛋白质及血细胞外原尿 肾血流量、有效滤过压正常成人（/天） 180 L 500g Na终尿 12 L 35 g Na,重吸收,开发以肾小球滤过环节作为靶点的利尿药，效果好吗？,肾小管、集合管,重吸收： 几乎所有的糖、氨基酸以及 99% Na+ 和H2O被重吸收.,基质侧,管腔侧,肾小管上皮细胞,Na+ -K+-ATPase,分泌： 肾小管分泌 H+ 和 K+ , 有机酸肌酐 , 以及 某些药物如青霉素、利尿药等。,Na,组织间液,尿液生成的生理学基础 近曲小管,100%葡萄糖、氨基酸65% Na+60% 水,近端小管,Na+,葡萄糖、氨基酸,H2O (K+、Ca2+ ),细胞旁途径,跨细胞途径,H2O (K+、Ca2+ ),低渗,高渗,低效能？,利尿,Cl-,HCO3-,尿液生成的生理学基础 髓袢降支细段,20% 水,高渗,AQP-1,AQP-2,尿液生成的生理学基础 髓袢升支粗段,25% Na+25% Cl-2530% K+20% Ca2+Mg2+,水不通透尿液稀释髓质高渗,低渗,高渗,小管液稀释,髓质,尿液生成的生理学基础 髓袢升支粗段,低渗,高渗,尿液生成的生理学基础 髓袢升支粗段,低渗,高渗,水,水,尿液生成的生理学基础 髓袢升支粗段,利尿,袢利尿药属于高效能药物？,尿液生成的生理学基础 远曲小管近端,10% Na+10% Cl-9% Ca2+水不通透,小管液稀释,尿液生成的生理学基础 远曲小管近端,低渗,Cl-,低渗,高渗,水,水,尿液生成的生理学基础远曲小管近端,利尿,噻嗪类利尿药属于中效能药？,尿液生成的生理学基础 远曲小管远端和集合管,3% Na+3% Cl-K+分泌（主细胞）醛固酮K+ 重吸收（闰细胞）14% 水 抗利尿激素 可调节性重吸收,Cl-,尿液生成的生理学基础 远曲小管远端和集合管,主细胞,醛固酮对肾脏Na+-K+交换的调节,Cl-,低渗,-30mV,高渗,水,水,水钠潴留,醛固酮对肾脏Na+-K+交换的调节,上述两类利尿药效能如何？,第二节 常用利尿药,一、高效能利尿药：袢利尿药,呋塞米（furosemide 速尿）布美他尼 bumetanide依他尼酸（etacrynic acid 利尿酸）,体内过程,口服吸收迅速，起效快，30min内生效iv 5min起效、维持2-3h近曲小管分泌或肾小球滤过，原形尿中排出。 吲哚美辛、丙磺舒竞争分泌,低渗,高渗,髓质,药理作用,抑制髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl- 共同转运,小管液稀释,药理作用,1. 强大利尿作用抑制髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl- 共同转运 肾稀释、浓缩功能Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+ 排泄大剂量可抑制碳酸酐酶，HCO3-排出2.扩血管作用：扩张容量血管及肾血管, 可能与 促PGs 合成有关,急性肺水肿脑水肿其他严重水肿急慢性肾衰竭高钙血症加速某些毒物排泄,临床应用,药理作用,1. 强大利尿作用抑制髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl- 共同转运 肾稀释、浓缩功能Na+,K+,Cl-,Ca2+,Mg2+ 排泄大剂量可抑制碳酸酐酶，HCO3-排出2.扩血管作用：扩张容量血管及肾血管, 可能与 促PGs 合成有关,水电解质紊乱低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁耳毒性 依他尼酸 大 布美他尼 小高尿酸血症糖脂代谢紊乱胃肠道反应过敏反应,不良反应,宜补钾或合用保钾利尿药,先纠正低血镁,二、中效能利尿药 噻嗪类,噻嗪类结构（由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成）：短效：氢氯噻嗪 中效：苄噻嗪、氢氟噻嗪、环噻嗪、三氯噻嗪长效：苄氟噻嗪、甲氯噻嗪、环戊噻嗪类噻嗪类结构（磺酰胺结构）：吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗,药理作用,1.利尿作用 温和持久 1.抑制Na+-Cl-共转运， Na+、K+、Cl-排泄， Ca2+重吸收 2.轻度抑制 HCO3-排出2.降压作用：血容量减少、扩血管3.抗利尿作用（抗尿崩症）,药理作用,Cl-,抑制远曲小管近端 Na+-Cl- 共同转运,Na+,Ca2+,Na+ 、Cl- 、Ca2+,药理作用,1.利尿作用 温和持久 1.抑制Na+-Cl-共转运， Na+、K+、Cl-排泄， Ca2+重吸收 2.轻度抑制 HCO3-排出2.降压作用：血容量减少、扩血管3.抗利尿作用（抗尿崩症）,水肿心源性水肿疗效较好高尿钙伴肾结石高血压尿崩症,临床应用,不良反应,电解质紊乱：血K+、Na+ 、Cl-、Mg2+高尿酸血症 代谢变化 高血糖 ： 胰岛素，Glu利用 高血脂 ：TC, TG, LDL, HDL过敏反应,（一）保钾利尿药 1、醛固酮拮抗药 螺内酯 依普利酮 2、钠通道阻滞药 氨苯蝶啶 阿米洛利 （二）碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺,（三）低效能利尿药,螺内酯,药理作用： 远曲小管末端和集合管，弱、慢、久； 竞争醛固酮受体,醛固酮对肾脏Na+-K+交换的调节,Cl-,低渗,- mV,排钠保钾,螺内酯 依普利酮,作用特点： 弱、慢、久； 醛固酮依赖性临床应用：1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿；2.充血性心力衰竭。不良反应：较轻 久用 高血钾； 性激素样作用,Cl-,氨苯蝶啶和阿米洛利,主细胞,阻滞远曲小管末端和集合管管腔Na+通道,排钠保钾利尿,利尿作用不依赖于醛固酮的存在；与排钾利尿药合用于顽固性水肿；AR较少，长期致高血钾。,乙酰唑胺（acetazolamide）,抑制碳酸酐酶1. 肾脏HCO3-、K+、水排出2. 肾外房水、脑脊液量，房水和脑脊液pH临床应用1. 青光眼2. 急性高山病（预防）3. 碱化尿液，促酸性物质排泄4. 纠正代谢性碱中毒5. 其他：癫痫、周期性麻痹、高磷酸盐血症等,1.过敏反应（磺胺衍生物） 2.代谢性酸中毒3.尿结石 4.失钾,不良反应,渗透性利尿药（脱水药）,组织脱水作用 静脉注射给药后，通过提高血浆渗透压，促使组织间液向血浆转移。利尿作用 经肾小球虑过后，通过提高小管液渗透压，减少肾小管对水、电解质重吸收，产生渗透性利尿作用。,脱水药（渗透性利尿药）,静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收,甘露醇mannitol,组织脱水作用 脑水肿、降低颅内压 首选 急性青光眼利尿作用 用于急性肾衰伴少尿其他药：山梨醇、高渗葡萄糖,要求,掌握利尿药分类及代表药 掌握各类利尿药药理作用、临床应用、不良反应,低渗,高渗,水,水,药理作用,利尿,远曲小管近端,Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ ,Cl-,Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ ,Cl-,远曲小管远端和集合管,主细胞,Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ ,Na+、K+ 、Cl-、Mg2+ 、Ca2+ ,Cl-,远曲小管远端和集合管,主细胞,Na+ 、Cl- 、Ca2+,Na+ 、Cl- 、Ca2+ 、 K+ ,低渗,高渗,水,水,尿液生成的生理学基础远曲小管近端,利尿,噻嗪类：中效利尿药,高渗,水,水,水钠潴留,醛固酮对肾脏Na+-K+交换的调节,醛固酮拮抗药低效能？,Thanks for your attention!,介绍内容,尿液生成的生理学基础利尿药分类及代表药各类药理作用、临床应用、不良反应,尿液生成的生理学基础 肾小球,滤过：除蛋白质外的血浆原尿 肾血流量、有效滤过压正常成人（/天） 180 L 500g