利尿药和脱水药

利尿药和脱水药,医学院 董伟,患者,女,24岁,2007年11月,发现下肢浮肿,续而全身浮肿到院就诊,经医院尿检查出蛋白尿呈阳性(+) .肝肾功能检查确诊为肾病综合征初期。如何治疗？,病例,利 尿 药,是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的重吸收，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。,教学目标,1、掌握利尿药的作用部位、作用机理、用途、不良反应 2、了解脱水药的作用、机理、应用、不良反应,利尿药作用的生理学基础： 肾脏: 由肾单位组成 肾单位生成的尿液: 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌：H+，K+，NH3,肾小球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过每天滤过180升，但只排出1-2升尿液。一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。,肾小管和集合管的重吸收和分泌,1近曲小管 原尿中60-70%Na+,葡萄糖、氨基酸 Na+重吸收方式： 钠泵 Na+-H+交换 作用此段药物不产生强利尿作用,H+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,基侧膜面（组织间液）,2. 髓袢升支粗段 重吸收原尿中30%35%的Na+ 重吸收方式： Na+-K+-2Cl-共同转运载体,作用此段的药物会产生很强的利尿作用,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,髓襻升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,3. 远曲小管及集合管,重吸收原尿Na+10%远曲小管近端 Na+-CL-共同转运载体远曲小管远端 Na+-H+交换受CA抑制 集合管 Na+-K+交换 醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药,方式 ：（1）远曲小管近端的Na+Cl-同向转运载体：,Na+,Cl-,噻嗪类利尿药主要抑制Na+Cl-同向转运载体， 影响尿液的稀释过程。,（2）远曲小管远端和集合管 ：H+Na+交换：,（3）远曲小管远端和集合管： Na+和K+通道 Na+K+交换例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）,利尿药分类：,强效利尿药，如呋噻米，布美他尼；中效利尿药，如噻嗪类；低效利尿药，如螺内酯；阿米洛利，氨苯喋啶。,常用利尿药,呋塞米 （一）药理作用：1、利尿,作用部位：髓袢升支粗段机制：抑制Na+K+2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。,强大 迅速 短暂,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,髓襻升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,2、扩张血管： 增加肾血流量、保护肾脏。,（二） 临床应用 1. 严重水肿 2. 急性肺水肿和脑水肿 3. 急慢性肾功能衰竭 4. 加速毒物排泄 5. 其它：高血压危象、高钙血症、高血 钾症。,（三） 不良反应1 水电解质紊乱：表现为五低（低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低血氯碱中毒），及时补钾、加服留钾利尿药； 2 耳毒性：耳鸣、听力下降 氨基糖苷类 3 高尿酸血症：诱发痛风4 胃肠道反应5 过敏反应,低血K+最常见 用药后14周出现表现为：食欲不振, 恶心, 呕吐, 腹胀, 心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷,噻嗪类利尿药,氢氯噻嗪 （一）药理作用1 利尿作用： 抑制远曲小管近端 Na+-Cl-同向转运载体2 降压作用 3 抗利尿,（二）应用 1 水肿：轻、中度 2 高血压：与其他药合用 3 尿崩症,（三）不良反应 三高一低,低效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通) （一）药理作用 竞争拮抗远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮，抑制K+-Na+交换,作用特点：仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用,（二）临床应用 常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。 也用于原发性醛固酮增多症。,（三）不良反应 高血钾症 性激素样作用,氨苯蝶啶、阿米洛利,1、作用于远曲小管、集合管2、直接抑制K+-Na+交换3、致高血钾症4、引起淡蓝色荧光尿,脱水药,又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,甘露醇,（一）药理作用1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压， 使组织间液水分向血浆 转移。2 利尿作用,（二）临床应用 1 脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。 青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压 2 预防急性肾功能衰竭：减轻肾间质水肿扩张肾血管，肾小管内有害物质被稀释,（三）不良反应 1 注射太快： 一过性头痛、头晕、视力模糊。 2 禁用： 心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者,山梨醇 是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜