精护精神科基础护理

回顾温习知识点 精神疾病的患者 幻觉 妄想 自知力缺如 暴力 出走 自杀 精神病患者往往表现 生活懒散 无规律 不料理个人卫生 不知冷暖等 导致个人生活自理能力下降甚至丧失 容易并发各种躯体疾病 导入新课 案例 病人李某 女性 25岁 大学文化 公司职员 近3年来 兴奋话多与沮丧 悲观 自责交替出现 悲观失望3个月 不语不动2周 病人自1999年2月开始无诱因出现反常行为 上课时注意力不集中而与同学们聊天 有时正上着课时突然站起来就往外走 老师质问她为什么中途离开教室 她却说 心烦 我想听就听 不想听就不听 一个月后 家人发现她变得特别爱说话 好吹嘘 自称 我想干什么就能干成什么 乱花钱 说是 要赶潮流 情绪不稳定 急躁常为小事和家人发脾气 第一节精神科基础护理 心理教研室 1 讲解精神科基础护理的基本内容 2 说明精神科基础护理的基本技巧 3 介绍精神科整体护理的内容 教学目标 同学们 对精神病人应该怎样制定有效的护理措施呢 本章 第一节精神科基础护理 一 护理的基本内容1 密切观察病情变化2 精神病人的一般护理二 分级护理1 特级护理2 一级护理3 二级护理4 三级护理 一 护理的基本内容 一 精神病人的一般护理 1 对被害妄想者因其疑心饭菜有毒者 可让其任意挑选饭菜 或由他人先试尝 与他人交换食物 以解除疑虑 促其进食 2 对罪恶妄想者自认罪大恶极 低人一等 不配吃饭而拒绝进食的患者 可将级菜合拌 使其误认为是他人的残汤剩饭而进食 3 对不肯进食者因疑病妄想 牵连观念 忧郁寡欢 消极自杀 否认有病而不肯进食的患者 应耐心劝导 解释 鼓励 亦可邀请其他患者协同劝说 4 对于受幻听吸引而无暇进食患者可在其耳旁以较大声音劝导提醒 以干扰幻听而促其进食 5 对阵发性行为紊乱 躁动不安而不肯进食患者应视具体情况 不应受进餐时间的限制 待其病情发作过后可以合作时 在劝说下自行进食或喂食 6 木僵 紧张症状群的拒食者常给予鼻饲 患者宜在夜深人静或幽暗宁静的环境中自行进食 故可在室内放置食品 以备患者食用 补鼻饲之不足 二 护理的基本技能 一 护患沟通 沟通是两人或两个以上的人交换语言和非语言信息并解释其意义的过程 在护士与患者的相处中 通过沟通可以起到收集资料 满足患者需要 解决护理问题 促进健康的治疗作用 故称之为护患治疗性沟通 沟通能力对精神科护理人员尤为重要 因为精神病患者受精神症状的干扰 人际关系冲突和心理问题增加了护患沟通的难度 这就要求精神科护理人员必须具有熟练的沟通技巧 1 护士应具有的态度 接纳的态度 真诚 尊重的态度 持续一致的关怀态度 2 治疗性沟通的技巧 诱导启发式的谈话 不妨说说看 最近你感到最难解决的问题是什么 开放式的谈话 有效的倾听 护理人员要学会耐心地倾听 做到专心致志 注意力集中 抓住主要内容 边听边分析思考 在短时间内将信息筛选 分析综合 以获取有效资料 运用沉默的沟通技巧 必要的信息反馈 运用皮肤触摸法 人体的皮肤接触能表达强烈的情感交流 如关心 同情 安慰 亲近等 如对老年患者 可边交谈边抚摸其手 患者会感到亲切 温暖 当患者抑郁或悲伤时 触摸可以使其感到护士的同情和关切 3 治疗性沟通的影响因素 1 护士角色转换缺失 生活中护士也会遇到各种矛盾和烦恼 如果心理调适能力不佳 使自己常处在内心冲突之中 就易于把焦虑 不安 愤怒等情绪不自主地传递给患者 对患者某些病态言行 常表现出不应有的情绪反应 使护患交流受阻 2 不良的交流方式 如过度或过频地提问 使用指责性语言 如 这是你的不对 你不可以这样 这不行 等 与患者争辩不休 给患者不实的保证 或选择护士自己喜欢的话题等 都可能使沟通无法正常进行 3 沟通缺少事前计划 交谈前如果没有对该次交流的主题 目的 内容以及要达到的目标做出计划 缺少对会谈中可能出现问题的处理措施 往往导致交谈失败 4 其他 不了解患者的情况 没能采取一致性态度对待患者 将患者的隐私作为谈笑话题等 都会影响护患交流和发展护患关系 二 精神疾病的护理观察与记录 2 观察方法 1 观察内容 一般情况 精神症状 心理活动的状态 躯体情况 治疗情况 药物反应等 重点观察 有无伤人毁物 自杀 自伤 出走等 2 间接观察 1 直接观察 2 间接观察 2 观察的方法 1 直接观察 即通过直接与患者接触 进行面对面的谈话 交流 了解和观察患者的情况 或护士在一旁观察患者在与人交往 独处 集体活动等的表现 获得患者生理 心理精神和社会方面的有关情况 2 间接观察 即通过与患者家属 同事 朋友等了解情况 或通过患者的书信 日记 绘画 手工制品等了解其思维活动及有关情况 3 观察的要求 1 目的性与计划性 护士需知道自己在寻找那些信息 并根据患者病情及工作的忙闲有计划地分配观察接触患者的时间 次数以及观察的重点等 通常护理观察的内容应包含即谁 什么时间 什么地点 什么及怎样 2 客观性 观察时避免自己的主观判断 如偏见 先人为主 刻板印象等 3 整体性 要对病区内所有患者进行全面观察 掌握每个患者的主要特点 观察包括患者所有的躯体状况 言语 行为 情绪等身心情况 而且对正常与异常的部分都要给予同样的观察与注意 实施整体性观察 3 精神疾病的记录 护理记录是将观察到的结果及护理过程用文字简单扼要的描述或填写表格的形式记录下来 记录要求真实 及时 准确 具体 简明文字简洁 字迹清晰 一目了然 不可涂改 签全名及时间 记录的方式与内容 1 入院护理评估单 又称护理病例或护理病史 主要是全面收集患者的资料 并初步提出护理诊断及护理措施 记录方式可有叙述性书写 或表格式填写 一般在入院48 72h内完成 记录内容包括一般资料 简要病史 精神症状 心理社会情况 日常生活与自理程度 护理体检 主要护理问题 护理要点等 2 人院护理记录单 简要反映患者的主要病情及护理注意点 以叙述式书写 由当班者及时完成 向下一班交班 记录内容 人室时间 陪同者 住院次数 人室方式 本次人院原因 主要病情 生命体征 人院后的表现 医疗诊断 用药及护理注意事项 3 住院期间的动态护理记录 在疾病过程中 患者的情况不断发生变化 护士将根据病情 对不同的患者分别进行每班 每日 每周或阶段性护理评估 并按日期 时间的程序记录 目前常用记录有下列几种 A为患者的外观 叙述式 A B C 记录法 B为行为 C为言谈 以问题为导向的三项式 P I O 记录法 P为问题 指护理问题及有关病情 I为措施 指以护理计划为指导执行了哪些措施 O为效果 是指执行措施后患者的反应及对问题解决与否的评价 护理观察量表 是以量表方式作为观察病情 评定病情的一种护理记录方法 即把精神科临床患者在日常生活中的情绪 言行 精神症状的表现列项制成表格 并对各项目症状订出轻重程度的标准 分为O 1 2 3 4等级分 一般情况下级别越高 表示病情越严重 目前临床常用的有 护士用住院患者观察量表 NOS IE 含有30项内容 精神病患者护理观察量表 NORS 含40项内容 等 4 出院护理记录 内容为人院次数 本次人院时主要精神症状 诊断 治疗 护理 目前精神症状缓解程度 自知力恢复情况 何人来院陪同 带药情况 向家属交代 家庭护理须知 如服药方法 作息安排 门诊随访 病情观察及注意事项 防复发措施等 2 记录的要求 客观真实尽可能把患者原话记录下来 及时 准确 具体 简明地记录事实状况 书写页码齐全 字体清晰 不可涂改 记录完成后签全名并注明时间 三 精神科患者的组织与管理 精神疾病患者的组织与管理 是精神科临床护理工作中的重要环节 是现代精神科病房科学管理的重要组成部分 若无良好的组织管理 则容易发生混乱的局面或导致严重后果 因此 在住院期间 将患者组织起来 开展娱乐 体育 劳动 健康教育等活动 有针对性地进行正向行为训练等 不仅能够调动患者的积极因素 有利于疾病的康复 也有助于维持病房良好的秩序 利于医疗护理工作的顺利开展 1 病员组织管理建立患者的组织 包括建立患者休养委员会 康复小组等 由专职人员 康复护士 和恢复期病员组成 患者在组织中可担任委员 组长等工作 与康复护士共同完成和参与病区的学习 娱乐 文体 工娱治疗等康复活动 2 病房的组织管理 1 建立有关病房管理制度 如作息制度 休息 活动 治疗 娱乐 就餐时间等 住院规则 服药 请假 随身携带物品的限制与保管制度等 会客探视制度等 2 定期召开休养委员会会议 开展优秀病员的评选活动 表扬和宣传患者中的好人好事 鼓励积极参加康复活动的病员 提倡患者之间互助和友好相处 建立良好的住院氛围 3 病房的管理模式 1 封闭式管理模式 患者在限制的范围活动 一般不能离开病室或在有专人监护的活动范围 封闭式的管理模式有严格的限制和规定 病房的各种设施常常都是围绕防止患者外逃或自杀而设计的 2 半开放式管理模式 半开放式模式是在封闭式管理和开放式管理中的一个过渡形式 患者可在自由的 半开放的工娱活动区活动 3 开放式管理模式 病员住在完全开放的病区 能够与社会环境保持密切接触 患者可着自己的生活便装 自由出入病区 活动室 因与社会环境保持密切的接触 有利于患者与亲人和社会的交往 促进其社会功能的康复 同时也能减轻患者住精神病院活动受限制的心理压力 此模式越来越受到患者和家属的欢迎 二 分级护理 一 一级护理管理 1 护理对象有严重自杀 自伤行为 冲动 伤人 毁物行为 兴奋躁动行为紊乱 有出走行为 拒绝治疗 伴有严重躯体疾病或木僵 生活不能自理的患者 2 护理要求 1 安置于重症护理室内 2 24h专人监护 密切观察 及时发现危急征兆 进行应急处理 3 建立重症患者护理观察记录单 密切观察病情 4 做好针对性的治疗与护理工作 3 管理与活动范围 1 实施封闭式管理为主 2 患者一切用物由工作人员负责管理 可根据情况给予保护性约束 必要时请家属陪护 3 患者在重病室内活动为主 若外出必须由工作人员陪同 二 二级护理管理 1 护理对象主要为有明显精神症状 但不影响其他人或自身安全 或伴有一般的躯体疾病 生活能自理或需协助者 2 护理要求 1 安置在一般病房内 2 密切观察病情及治疗后的反应 做好安全护理 3 视病情督促和协助生活料理 4 安排患者参加适宜的工娱 体育及学习活动 5 针对性地开展心理护理 进行健康教育 3 管理与活动范围 1 实施半开放管理为主 2 患者的个人生活用品自行管理 3 患者在病区内可自由活动 在工作人员陪护下可参加各种户外活动 4 经医生同意 由家属陪护 在规定时间内可返家或参加社会活动 三 三级护理管理 1 护理对象精神症状缓解 病情稳定 处于恢复期的患者 或神经症患者 2 护理要求 1 患者安置在一般病房 有条件的可安置在开放式病房 2 建立一般患者护理观察记录 3 护理重点是心理护理 康复训练和健康教育 3 管理和活动范围 1 实施开放管理 提供接近正常人生活的自由度 2 患者的物品可自行管理 可允许穿自己喜爱的衣服 戴手表 收音机 携带自己喜爱的图书 乐器 也可自备零用钱等 3 在规定时间内可独自外出散步 看电影 逛街 购物 打电话等 4 经办理手续后 每周可自行回家探亲访友 参加社交活动等 第二节精神科整体护理 一 精神科整体护理的概念精神科整体护理是以病人为中心 以现代护理观为指导 以护理程序为框架 应用到具体工作和管理的各个环节的护理模式 整体护理的实施过程依照护理程序进行 充分体现了对病人的综合 系统 动态的护理过程 二 精神科护理程序 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 护理评估 评估原则整体性客观性准确性评估内容基本资料病情疗效及不良反应评估方法观察交谈查体查阅记录 但由于精神疾病的特殊性 要求护理工作更侧重患者的心理 社会方面的问题 尽量解决患者的焦虑情绪和帮助患者改变不正常的行为模式 其护理评估和诊断强调患者异常的精神活动及行为反应 如精神抑郁者表现愁眉不展 悲观绝望 情感低落 联想困难 言语减少 思维迟缓 生活被动 行动缓慢 意志活动减退 疲倦乏力 心悸 出汗 食欲减退 便秘 躯体改变 对这些表现进行评估 提出相应的护理诊断 如有自杀的危险 营养失调 社交孤立等 由此再做出护理计划 实施护理措施评价护理结果 一般情况 1 受教育的程度 宗教信仰状况 职业 门诊或人院诊断 2 主诉和病史详细内容 包括以往每次精神疾病发病的情况和躯体疾病情况 3 家庭与成长情况 父母两系三代内有无精神疾病患者 患者在胎儿时期母亲身体状况 是否为足月顺产 生长发育状况 父母的教育方式 在学校的表现和学习成绩 升学与就业 恋爱 婚姻 性生活及生育 个性特征及兴趣爱好 有无酗酒 精神活性物质滥用等 2 异常精神活动症状 1 一般表现 意识状态 外貌 与人接触情况 日常生活等 2 认识过程 知觉 思维形式 注意力 记忆力 智能 自知力等 3 情感过程 情感的表达及其与思维内容的一致性 情感的稳定性 4 意志与行为 意志 行为的增强 减弱等 5 社会心理情况 注意评估护理对象认为自己有哪些优缺点 对自己的期望 对健康 疾病和治疗的态度等 平常与人相处的情况 如是否存有戒心 怀疑或不信任何人 与家庭成员的关系 包括与家庭成员中谁的关系最密切 家属精神卫生的知识水平 对护理对象的态度 家庭的气氛 3 评估躯体情况 患者的体温 脉搏 呼吸 血压是否正常 有无消化 呼吸或心血管系统的疾病 有无外伤等 护理评估的方法 1 观察法 护士有意识 有目的和有计划地通过观察患者的外貌 体位 步态 行为表现 表情 人际交往 生活习惯 喜好等 综合判断患者的个性特征 心理反应及异常精神活动 为护理诊断和拟订护理措施提供依据 也为医生确立诊断提供依据 2 交谈法 通常采用正式和非正式的交谈法与患者及其家属沟通 获得患者的有关健康资料 3 阅读有关健康记录 通过阅读患者的病历 各种医疗护理记录 检验结果等 发现患者的健康问题 也可通过查阅患者的日记 笔记 信件及各种作品等了解患者的心理及精神状态 护理诊断 整理资料与确定护理诊断整理分析资料确定护理诊护理诊断的排列顺序先重后轻先急后缓 1 常用的护理诊断 1 认知方面 1 语言沟通障碍 见于痴呆 意识障碍 木僵等 2 角色紊乱 见于自知力缺乏 某些妄想如非血统妄想 夸大妄想等 3 感知改变 见于幻觉错觉 感知综合障碍等 4 知识缺乏 特定的 见于缺乏预防 保健知识的患者等 5 思维过程改变 见于思维联想障碍 思维逻辑障碍 妄想等 2 情感方面 1 焦虑 见于焦虑性神经症 焦虑性抑郁 精神药物不良反应等 2 恐惧 见于感知觉障碍 害怕治疗的患者等 3 悲哀 见于亲人丧失 伤残 疾病后的反应 心理方面 认知 情感 行为方面 1 社交障碍 见于抑郁症 痴呆 社交恐怖症等2 不合作 特定的 见于因不能耐受药物的不良反应而拒绝治疗的患者等 3 缺乏娱乐能力 见于抑郁症 精神分裂症晚期行为退缩的患者等 4 生活自理能力缺陷 见于因幻觉 妄想影响生活自理及抑郁症 痴呆等 5 有暴力行为的危险 见于抑郁症 自罪妄想 被害妄想 极度焦虑 恐惧等 生理活动方面 1 营养失调 低于机体需要量 见于因幻觉 妄想而拒食 违拗不合作的患者及神经性厌食症 抑郁症 兴奋等 2 便秘 见于精神药物不良反应者等 3 有皮肤完整性受损的危险 见于长期卧床局部受压过久的患者 自伤患者等 4 体温过高 见于感染及兴奋 躁动过度消耗者5 睡眠型态紊乱 见于兴奋 抑郁状态等 护理目标 计划 护理目标是指通过护理干预后 期望病人达到的健康状态 它是护士进行护理评价的指标 护理目标是可行与可操作的 是由护士 病人和其他照顾者共同讨论完成 短期目标 指少于一周能到的目标 护理目标长期目标 指期望在一周以上才能实现 护理计划 护理计划就是对存在的护理问题制定解决的方法 制订护理计划包括 陈述护理问题 确定护理目标 制定护理措施 1 陈述护理问题将患者存在的各种护理诊断按先急后缓 先重后轻的原则 排出解决的先后顺序 要优先解决威胁患者生命或病区安全的问题 如自杀 伤人 毁物 严重的药物副作用 拒食等 2 确定护理目标护理目标是通过护理干预后 期望患者所达到的健康状态 具有定量和定性的作用 是护理程序最终结果评价的依据 护理目标有两类 一类是短期目标 一类是长期目标 目标要切合实际 3 制定护理措施是为实现护理目标 解决护理对象健康问题的具体方法 护理措施的类型包括 一是独立性的措施 由护理人员独立制定和执行的措施 如口腔护理 每日3次 二是合作性护理措施 指医嘱中的护理措施 如各种给药 治疗方法 三是教育措施 通过护理措施给予护理对象维持健康或提高健康水平的知识和条件 如科普宣教 必要的健康指导等 制定护理措施应注意做到以下几点 首先要考虑安全 特别是 四防 的护理 有些措施要与有自知力的患者商量 取得患者合作 内容要明确 便于执行和检查 要考虑执行时的可行性 如患者的病情和合作程度 护理措施 护理措施是将已经制定的护理目标付诸实践 以达到预防 减轻或消除疾病反应 促进健康的目的 实施方法 1 直接提供护理2 动态实施护理目标3 指导和咨询4 保证医嘱的顺利执行5 及时准确做好护理记录 护理措施是将护理计划付诸实现 这个步骤从理论上讲是计划的下一步 但在实际工作中 对于紧急情况或危重患者 护理计划未完成之前就开始 实施方法 1 直接提供护理护士对患者直接提供护理活动 这有利于了解病情和取得