精神病学第七版-第二章 -精神障碍的症状学

精神病学,精神障碍的症状学,刘金同, MD. & PhD.山东大学医学院精神卫生研究所山东省精神卫生中心,内容提要,概述常见精神症状感知觉障碍思维障碍注意障碍记忆障碍智能障碍定向力障碍常见精神疾病综合征,情感障碍意志障碍动作与行为障碍意识障碍自知力障碍,精神症状的概念,精神症状异常精神活动的表现，涉及到人们精神活动的各个方面并通过人的外显行为，如仪表动作、言谈举止、神态表情以及书写内容等表现出来精神病理学（psychopathology）是研究精神症状及其产生机制的学科,如何判断是否属于病态？,是否存在异常？纵向比较：自身比较横向比较：与大多数正常人相比较结合具体心理背景和处境进行分析和判断：是否与当时的处境符合？严重程度如何？出现频度持续时间对自身及社会功能的影响,精神症状的特点,1.症状出现不受病人意识控制2.症状出现后难以通过转移令其消失3.症状的内容与周围客观环境不相称4.症状会给病人带来不同程度的社会功能损害,影响精神症状的因素,个体因素：性别年龄受教育程度躯体状况人格特征,环境因素：个人经历社会地位文化背景等,感觉与知觉的概念,感觉（sensation）大脑对客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映知觉（perception）在感觉基础上，大脑对事物的各种不同属性进行整合，并结合以往经验，形成的整体印象知觉的形成必须以感觉为基础,感觉障碍-1/2,感觉减退（hypoesthesia） 对刺激的感受性降低，感觉阈值增高，表现为对外界强烈的刺激产生轻微的感觉体验，甚至完全不能感知（感觉缺失anesthesia）。多见于神经系统疾病，精神科多见于抑郁发作、木僵状态、意识障碍和分离（转换）障碍等,感觉障碍-2/2,感觉过敏（hyperesthesia） 对刺激的感受性增高，感觉阈值降低，表现为对外界一般强度的刺激产生强烈的感觉体验。多见于神经系统疾病，精神科多见于神经症、更年期综合症等。内感性不适（体感异常 senestopathia） 躯体内部产生的不舒适和难以忍受的异样感觉。多见于疑病症、躯体化障碍、精神分裂症和抑郁发作等,知觉障碍-1/3,错觉（illusion）对客观事物歪曲的知觉临床上多见错听和错视多见于器质性精神障碍的谵妄状态可见于正常人,知觉障碍-2/3,幻觉（hallucination）没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉幻觉的分类根据其所涉及的感官分根据幻觉体验的来源分根据幻觉产生的条件分,根据所涉及器官分类-1/3,幻听（auditory hallucination）言语性：多见，常有诊断意义。如评论性、议论性、命令性等非言语性：如鸟叫、机器轰鸣声等可见于多种精神障碍，如精神分裂症等幻视（visual hallucination）内容多样，可为单调的光、色，也可为完整的形象、场面等谵妄状态时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于器质性精神障碍意识清晰时，幻视可见于精神分裂症,根据所涉及器官分类-2/3,幻味（gustatory hallucination）尝到食物内有某种特殊的怪味道，往往因此拒食。常与被害妄想并存主要见于精神分裂症幻嗅（olfactory hallucination）通常闻到一些难闻的气味，往往引起患者不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想同时存在可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害,根据所涉及器官分类-3/3,幻触（tactile hallucination）皮肤或粘膜上某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感、性接触感等可见于精神分裂症或器质性精神障碍内脏性幻觉（visceral hallucination）躯体内部某一部位或某一脏器的异常知觉体验。如骨头里的虫爬感、血管的拉扯感、肠道的扭转感等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想同时出现多见于精神分裂症及抑郁发作,根据幻觉体验的来源分类,真性幻觉（genuine hallucination）来自于客观空间，通过感觉器官获得的幻觉。形象鲜明、生动、逼真，同亲眼所见、亲耳所听假性幻觉（pseudohallucination）存在于主观空间， 不通过感觉器官获得的幻觉。形象通常模糊不清,根据幻觉产生的条件分类,功能性幻觉(functional hallucination)：伴随现实刺激而出现的幻觉，两者位于同一器官反射性幻觉(reflex hallucination)：伴随现实刺激而出现的幻觉，两者位于不同器官入睡前幻觉(hypnagogic hallucination)：出现在入睡前，闭上眼即出现幻觉体验（幻视）心因性幻觉(psychogenic hallucination)：在强烈心理因素影响下出现的幻觉，内容与心因有密切联系,知觉障碍-3/3,感知综合障碍（psychosensory disturbance）视物变形症自身感知综合障碍时间感知综合障碍空间感知综合障碍非真实感,思维的特征,1.目的性：有一定的指向2.连贯性：前后衔接，相互联系3.逻辑性：符合逻辑规律，有一定道理4.实践性：可通过客观实践检验,思维障碍的分类,思维形式障碍思维内容障碍超价观念,思维形式障碍-1/5,思维奔逸（flight of thought）：思维联想速度加快、数量增多和转换加速。多见于躁狂发作思维迟缓（inhibition of thought）：思维联想速度减慢、数量减少和转换困难。多见于抑郁发作思维贫乏（poverty of thought）：想概念与词汇贫乏，患者感到脑子空空荡荡，没有什么思想。多见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞,思维形式障碍-2/5,思维散漫（looseness of thought）：联想松弛，内容散漫，缺乏主题和内在联系。对问话的回答不切题，交流困难。多见于精神分裂症及精神发育迟滞思维破裂（splitting of thought）：语言或句子结构完整，但各句含意互不相关，仅是语句的堆积。整段内容令人不能理解。多见于精神分裂症语词杂拌（word salad）：言语支离破碎，句子内的词句之间也缺乏联系。多见于精神分裂症思维不连贯（incoherence of thought）：在意识障碍的背景下出现类似语词杂拌的表现。多见于谵妄状态,思维形式障碍-3/5,思维中断（blocking of thought）：在意识清晰和无外界干扰的情况下，思维过程突然中断。如A内容（中断）B内容。多见于精神分裂症思维被夺（thought deprivation）：思维被某种外力抽走的感觉。多见于精神分裂症思维插入（thought insertion）：感到不属于自己的思想被强行塞入自己脑中。多见于精神分裂症强制性思维（forced thinking）：患者感到脑内涌现大量无现实意义、不属于自己的联想，是被外力强加的。多见于精神分裂症,思维形式障碍-4/5,病理性赘述（circumstantiality）：思维联想活动迂回曲折，联想枝节过多。见于癫癎、脑器质性及老年性精神障碍 思维化声（thought hearing）：患者体验自己的思想同时思想变成了言语声，自己和别人都能听见。多见于精神分裂症 语词新作（neologism）：概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的意义。多见于精神分裂症,思维形式障碍-5/5,象征性思维（symbolic thinking）：属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。常见于精神分裂症 逻辑倒错性思维（paralogism thinking）：推理缺乏逻辑，无前提根据或因果倒置，推理离奇，不可理解。可见于精神分裂症和偏执狂等 强迫思维（obsessive thinking）： 在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知不合理和没有必要，但又无法摆脱，常伴有痛苦体验。多见于强迫症,妄想的概念,一种病理性的歪曲信念，是病态推理和判断。有以下特征：1.信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移2.妄想内容涉及患者本人，且与个人具有利害关系3.妄想内容具有个体独特性，是个体的心理现象，并非集体信念4.妄想内容与患者的文化背景和经历有关，且通常有浓厚的时代色彩,妄想的分类,按妄想起源分按妄想结构分按妄想内容分,按妄想起源分,原发性妄想（primary delusion）是没有发生基础的妄想。表现为内容不可理解，不能用既往经历、当前处境及其他心理活动等加以解释。原发性妄想是精神分裂症的典型症状，对精神分裂症具有重要诊断价值继发性妄想（secondary delusion）发生在其他病理心理基础上的妄想，或与某种经历、情境等有关的妄想,按妄想结构分,系统性妄想内容前后相互联系、结构严密的妄想。多见于偏执性精神障碍非系统性妄想片段、零散、内容不固定、结构不严密的妄想。多见于精神分裂症,按妄想内容分-1/3,关系妄想（delusion of reference）：患者认为周围的事物都与其有关被害妄想（delusion of persecution）：患者坚信其被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等夸大妄想（grandiose delusion ）：患者认为自己有非凡的能力、权力、地位和成就等，或是名人的后裔罪恶妄想（delusion of guilt）：患者坚信自己犯了严重错误或罪恶，应受严厉惩罚，死有余辜,按妄想内容分-2/3,疑病妄想（hypochondriacal delusion）：患者坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，从而四处求医，以证实其疾病的存在。解释、说服、现实不能纠正其信念钟情妄想（delusion of love ）：患者坚信自己被异性喜欢或钟爱，即使遭到拒绝也毫不质疑嫉妒妄想（delusion of jealousy）：患者坚信自己的配偶对自己不忠，有外遇,按妄想内容分-3/3,非血统妄想（delusion of non-biological parents）: 患者毫无依据地坚信自己的父母不是亲生的，虽经反复解释和证实，仍坚信不移物理影响妄想(delusion of physical influence)：患者觉得其思想、情感和意志行为都受到外力的控制而不能自主内心被揭露感（experience of being revealed）： 患者认为自己内心所想的事别人能知道，但通过何种方式则不一定能描绘清楚,超价观念（overvalued idea）,概念：一种具有强烈情感色彩的错误观念，其发生一般均有一定事实根据，不十分荒谬离奇，也没有明显的逻辑推理错误。此种观念片面而偏激，可明显地影响患者的行为及其他心理活动多见于：人格障碍、心因性障碍等。与妄想的区别：形成有一定的性格基础与现实基础，伴有强烈的情绪体验，内容比较符合客观实际,注意的概念,注意：个体的精神活动集中地指向一定对象的过程。可分为动注意和被动注意特性： 1.集中性：是指人的心理活动只集中于一定事物上，具有一定范围和广度 2.稳定性：指心理活动能够长时间集中于某一客体或活动的特性 3.转移性：是指根据新的任务，主动把注意由一个对象转移到另一个对象的现象,注意障碍-1/2,注意增强（hyperprosexia）: 主动注意的兴奋性增高，表现为过分关注某些事物。多见于偏执型精神分裂症、神经症、更年期抑郁症等。注意减退（hypoprosexia）: 主动及被动注意的兴奋性减弱和注意稳定性降低，表现为注意力难以唤起和维持。多见于神经症、脑器质性精神障碍及意识障碍。注意涣散（aprosexia): 被动注意兴奋性增强和注意稳定性降低，表现为注意力不集中，容易受到外界的干扰而分心。多见于注意缺陷多动障碍、神经症和精神分裂症等。,注意障碍-2/2,注意狭窄（narrowing of attention）: 注意广度和范围的显着缩小，表现为当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。多见于意识障碍、智能障碍等。注意转移（transference of attention）: 注意转换性增强和稳定性降低，表现为主动注意不能持久，很容易受外界环境的影响而使注意对象不断转换。多见于躁狂发作等。,记忆的概念,记忆：为既往事物经验的重现记忆的过程：识记：事物或经验在脑子里留下痕迹的过程保持：痕迹免于消失的过程再认：现实刺激与以往痕迹的联系过程回忆：是痕迹的重新活跃或复现,记忆的过程,记忆障碍的表现-1/3,记忆增强（hypermnesia）：病态的记忆增强，对病前不能过且不重要的事都能回忆起来。主要见于躁狂症和偏执状态患者。记忆减退（hypomnesia）：记忆的三个过程均减退。轻者表现为回忆的减弱，严重时远记忆力也减退。可见于正常老年人、神经衰弱、痴呆患者等,记忆障碍的表现-2/3,遗忘（amnesia）：指部分或全部的不能回忆以往的经验按事件遗忘的程度分：完全性遗忘部分性遗忘按遗忘发生的次序分：顺行性遗忘逆行性遗忘界限性遗忘进行性遗忘,记忆障碍的表现-3/3,虚构（confabulation）：在遗忘的基础上，患者以想象的、未曾亲身经历的事件来填补记忆的缺损。多见于各种原因引起的痴呆和酒精中毒性精神障碍错构（paramnesia）：在遗忘的基础上，患者对过去所历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误的回忆，并坚信不移。多见于各种原因引起的痴呆和酒精中毒性精神障碍,智能（intelligence）概念,定义：人们获得和运用知识解决实际问题的能力。主要包括的内容：在经验中学习或理解的能力，获得和保持知识的能力，迅速而又成功地对新情境做出反应的能力，运用推理有效地解决问题的能力等,智能障碍,精神发育迟滞（mental retardation）：先天或发育成熟以前（18岁以前），由于各种原因影响智能发育所造成的智力低下和社会适应困难状态痴呆（dementia）：指智力发育成熟以后，由于各种原因损害原有智能所造成的智力低下状态,痴呆的分类,全面性痴呆：多有弥漫性器质性损害引起，智能活动的各方面均受损，常有人格改变，定向力损害，自知力缺乏部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，患者可只产生记忆力减退，理解力削弱或分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力假性痴呆： 在强烈的精神创伤后，部分患者可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害。经治疗后，痴呆样表现很容易消失,常见的假性痴呆,刚塞综合症（Ganser syndrome）：表现为对简单问题给予近似而错误的回答，往往给人以故意或开玩笑的感觉童样痴呆（puerilism）：以行为幼稚、模仿幼儿的言行为特征,定向力（orientation）的概念,一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。包括周围环境的定向力自我定向力,定向力障碍,定向力障碍（disorientation）：指对环境及自身状况的认识能力丧失或认识错误。定向障碍多见于器质性精神病伴有意识障碍时，是意识障碍的重要标志。但有定向力障碍者并不一定存在意识障碍，老年痴呆患者可出现定向力障碍，但意识清晰双重定向：对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，另一种体验则是妄想性的判断或解释。,相关概念,情感（affection）、情绪（emotion）：是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。前者主要指与人的社会性需要相联系的体验，具有稳定性、持久性，不一定有明显的外部表现；后者主要指与人的自然性需要相联系的体验，具有情景性、暂时性和明显的外部表现。在精神病学中，两者往往作为同义词使用心境（mood）：一种较微弱而持续的情绪状态，是一段时间内精神活动的基本背景,情感障碍-1/5,情感高涨（elation）：情感活动明显增强，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的过分愉快、欢乐。多见于发作等。欣快（euphoria）： 是在智能障碍基础上出现的与周围环境不协调的愉快体验。由于智能障碍的影响，表情比较单调刻板，往往会给人以呆傻、愚蠢的感觉。多见于脑器质性精神障碍。,情感障碍-2/5,情感低落（depression）：表情忧愁、心境苦闷，可有自卑、自杀观念及企图。多见于抑郁发作等情感淡漠（apathy）：指对外界刺激缺乏相应的情感反应，对事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验呆板。多见于晚期精神分裂症,情感障碍-3/5,焦虑（anxiety）：是指在缺乏相应的客观刺激情况下出现的内心不安状态。多见于焦虑症恐惧（phobia）：指是指面临某种事物或处境时出现的紧张不安反应。多见于恐惧症,情感障碍-4/5,易激惹（irritability）：表现为极易因一般小事而引起强烈的不愉快情感反应，如暴怒发作。多见于疲劳状态、人格障碍、神经症或偏执型精神病等情感不稳：表现为患者的情感反应极易发生变化，从一个极端波动至另一极端，显得喜怒无常，变化莫测。多见于脑器质性精神障碍,情感障碍-5/5,情感倒错（parathymia）：指情感表现与其内心体验或处境不相协调，甚至截然相反。多见于精神分裂症情感矛盾（affective ambivalence）： 指患者在同一时间对同一人或事物产生两种截然不同的情感反应，但患者并不感到这两种情感的矛盾和对立，没有痛苦和不安。多见于精神分裂症,意志的概念,意志（volition）：自觉地确定目标，并根据目标调节支配自身的行动，克服困难，实现预定目标的心理过程。意志品质：自觉性果断性自制性坚持性,意志障碍-1/2,意志增强（hyperbulia）：表现为在病态情感或妄想的支配下，患者持续地坚持某些行为，具有极大的顽固性。多见于偏执型精神分裂症、妄想性障碍和躁狂发作等意志减退（hypobulia）：表现为动机不足，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物缺乏兴趣，不愿活动，工作学习感到非常吃力，严重时整日呆坐或卧床不起，日常生活也懒于料理。多见于抑郁发作和精神分裂症。,意志障碍-2/2,意志缺乏（abulia）：表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。多见于精神分裂症、精神发育迟滞及痴呆矛盾意向（volitional ambivalence）： 表现为对同一事物，同时出现两种完全相反的意向，但患者并不感到这两种意向的矛盾和对立，没有痛苦和不安。多见于精神分裂症。,动作与行为的概念,动作（movement）：是指简单的随意和不随意运动行为（behavior）：是一系列动作的有机组合，是为达到 一定目的而进行的复杂的随意运动两者既有区别，又有联系，故往往被同时联合使用，称为动作行为,精神运动性兴奋（psychomotor excitement）,协调性精神运动性兴奋：动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致，与环境密切相关，行为是有目的的，可理解的。多见于发作不协调性精神运动性兴奋：言语动作增多与思维、情感不相协调，动作单调杂乱，无动机及目的性，脱离周围现实环境，使人难以理解。多见于多见于精神分裂症、谵妄状态等,精神运动性抑制（psychomotor inhibition）-1/2,木僵（stupor）：指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿势。轻者为亚木僵状态。可见于精神分裂症、严重抑郁发作、应激障碍、脑器质性精神障碍、严重药物反应等蜡样屈曲（waxy flexibility）：指患者肢体任人摆布，即使不舒服的姿势，也较长时间和蜡塑一样维持不动。多见于紧张型精神分裂症。,精神运动性抑制（psychomotor inhibition）-2/2,缄默症（mutism）：指患者缄默不语，不回答问题，有时可以手示意。多见于分离（转换）障碍及精神分裂症违拗症（negativism）：指患者对于要求其做的动作，拒绝执行或做出相反的行为（被动违拗、主动违拗）。多见于紧张型精神分裂症,其他动作行为障碍,模仿动作（echopraxia）：指患者无目的地模仿别人的动作。多见于精神分裂症刻板动作（stereotyped act）：指患者机械刻板地反复重复某一单调的动作。多见于精神分裂症、孤独症等作态（mannerism）：指患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情。多见于精神分裂症强迫动作（compulsion）： 指患者明知没有必要，却难以克制的去重复做某种动作行为，如果不重复，患者往往焦虑不安，多与强迫思维有关。常见于强迫症,意识的概念与意识障碍的表现,定义：个体对周围环境、自身状态感知的清晰程度及认识反应能力。意识障碍的表现： 意识清晰度的降低 意识范围缩小 意识内容的变化,以意识清晰度降低为主的意识障碍,嗜睡（drowsiness）：意识清晰度降低较轻微，有刺激时可立即醒来。意识混浊（confusion）：意识清晰度轻度受损，只能回答简单问题。昏睡（sopor）：意识清晰度更低，环境和自我意识丧失，言语消失。昏迷（coma）：意识完全消失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。,清晰度降低伴范围缩小或内容变化的意识障碍,朦胧状态（twilight state）：意识