（精选课件）铜绿假单胞感染治疗策略

呼吸系统铜绿假单胞菌感染的诊治策略 1 WorldHealthOrganization2017 2 Pseudomonasaeruginosa P aeruginosa PA PA的微生物学特点 1 PA与感染性疾病 2 PA感染的诊断 3 PA的治疗策略 4 3 革兰阴性杆菌 有鞭毛无芽孢 葡萄糖非发酵菌 专性需氧 医院感染主要病原 PA的微生物特点 4 黏附因子 菌毛 鞭毛 外膜蛋白 黏附于呼吸道 泌尿道 抵御呼吸道纤毛运动 尿液冲洗 体液流动 定植感染 01 02 处于细胞外层 保护菌体 减少溶菌酶 补体 抗体等免疫 荚膜多糖具有亲水性且带负电荷 可阻滞吞噬细胞的表面吞噬 03 合成分泌多种侵袭性酶类 如碱性蛋白酶能水解补体成分C1q和C3 以及多种细胞因子和趋化因子 阻断免疫因子对细菌的作用 04 生物膜中的细菌处于多种代谢状态 生物膜内层的细菌代谢缓慢 易产生很强的耐药性 从而导致难治性感染 05 密度依赖性细菌细胞间信号传递的机制 细菌可以感知到周围同伴的存在 而表现出的行为 使菌体侵袭力增强 微荚膜 侵袭性酶类 生物膜 群体感知系统 PA的侵袭机制 完成黏附 抵抗 逃避或克服宿主的免疫防御功能 张帆等 国际呼吸杂志2010年10月第30卷第20期P1232 1235 5 主要内容 PA的微生物学特点 1 PA与感染性疾病 2 PA感染的诊断 3 PA的治疗策略 4 6 PA与感染性疾病 血流感染 呼吸系统感染 皮肤黏膜感染 泌尿系统感染 结构性肺病急性加重 HAP 部分CAP 烧伤 创伤 手术切口等部位局部化脓性炎症 菌血症 脓毒症 复杂性尿路感染 急性细菌性前列腺炎 泌尿系统手术操作史 李凡等 医学微生物学第8版 P165 7 PA在感染患者标本的检出率较高 百分比 中国CHINET细菌耐药性监测资料显示 2005年 2014年PA的分离率较高 占革兰阴性菌的11 6 至16 9 不等 居第2 5位 2015 2016年的最新数据显示 PA分离率分别占革兰阴性菌的12 和11 研究菌株分离自痰液等呼吸道标本 尿液 血液 伤口脓液 粪便 生殖道分泌物等 中华医学会呼吸病学分会感染学组中华结核和呼吸杂志2014年1月第37卷第1期P9 15胡付品等 中国感染与化疗杂志2014年9月20日第14卷第5期P365 374 8 我院PA检出现状 9 结构性肺病PA感染 医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 Part1 Part2 Part3 PA与呼吸系统感染 10 PA定植率3 20 1 PA定植率30 6 2 PA定植率40 3 COPD 支气管扩张 CF 结构性肺病PA定植率高 对疾病及预后的影响 生成生物膜 逃避免疫增加气道炎症疾病频繁加重肺功能恶化死亡率增加 结构性肺病中稳定期的PA定植 PA Pseudomonasaeruginosa 铜绿假单胞菌 1 ParameswaranGI FutureMicrobiol 2012Oct 7 10 1129 322 W JWangetal IntJTubercLungDis19 5 610 6193 HectorAetal JCystFibros 2016May 15 3 340 9 11 国外AECOPD患者的病原体检出情况 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌是AECOPD细菌感染患者的主要致病菌铜绿假单胞菌多见于重症 SethiS MurphyTF NEnglJMed 2008 359 22 2355 2365 12 我国COPD患者急性加重的病原体检出情况 检出率 研究显示 884例AECOPD患者分离出359株病原菌 其中最常见的为铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌及肺炎链球菌在中国革兰阴性菌为引起AECOPD的主要病原菌 一项我国研究 纳入2006年11月至2008年4月中国5个地区的884例AECOPD患者 对其病原学特点进行研究分析 YeFetal ChinMedJ Engl 2013Jun 126 12 2207 14 13 支气管扩张症急性加重的病原体检出情况 检出率 革兰阳性菌 研究显示 124例患者中有53例痰培养阳性 占42 7 共培养出77株病原菌 其中革兰阴性菌50株 占64 9 革兰阳性菌8株 占10 4 真菌19株 占24 7 革兰阴性菌中铜绿假单胞菌居首位 一项我国研究 对2009年1月至2012年10月入住的124例支气管扩张症急性加重期的患者的痰培养和药敏试验结果进行分析 张盛斌等 中国感染与化疗杂志2013年9月20日第13卷第3期P380 383 革兰阴性菌 真菌 14 17 29 p 0 04 出院3年后患者死亡率 PA感染的AECOPD患者在出院三年后的总体死亡率高 达58 6 显著高于对照组 FEV1 PA感染 无PA感染 P 0 05 PA感染的支气管扩张患者的FEV1 45 4 18 5 显著低于对照组 肺功能更差 治疗失败率 多重耐药和泛耐药PA显著增加CF发作期患者的治疗失败率 分别为45 5 61 1 p 0 006 p 0 003 结构性肺病PA感染的危害 增加患者死亡率 增加临床治疗失败率使患者FEV1显著降低 结构性肺病PA感染患者预后差 病情严重 AlmagroP etal Respiration 2012 84 36 43 田欣伦 等 中国呼吸与危重监护杂志 2013 12 6 576 580 ParkinsMD etal CHEST 2012 141 2 485 493 53 152 45 4 18 5 58 2 27 4 多重耐药PA感染 泛耐药PA感染 15 结构性肺病PA感染 医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 Part1 Part2 Part3 PA与呼吸系统感染 16 HAP中PA的分离率居高不下 分离菌株数 在北京 上海和广州6所大学教学医院回顾调查2001年1月至2003年12月间呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例 共有562例患者入选 分离出致病菌918株 前五位分别为 胡必杰等中华结核和呼吸杂志2005年2月第28卷第2期P112 116 NO 1 17 不同发病时间的HAP中病原体构成差异 胡必杰等中华结核和呼吸杂志2005年2月第28卷第2期P112 116 早发性HAP以克雷伯菌最常见 肺炎链球菌和嗜血杆菌占一定比例 晚发性HAP以铜绿假单胞菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌为主 18 结构性肺病PA感染 医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 Part1 Part2 Part3 PA与呼吸系统感染 19 铜绿假单胞菌引起的CAP 重症CAP比例 PA引起的CAP发病率低 占4 77 2023 临床预后差 30天死亡率 住院天数 天 PA引起的CAP 其他病原菌引起的CAP 研究共纳入5384例CAP患者 其中2023例患者得到了病原学诊断 由PA引起的CAP共77例 占4 PA中32 为多重耐药菌 68 为非多重耐药菌 CillonizCetal Chest2016Aug 150 2 415 25 20 PA引起的CAP的临床流行病特点 PA引起CAP患者多为老年男性 既往抗生素使用史比例 吸入性皮质激素使用比例 COPD患者的比例 既往肺炎史比例较其他病原体引起CAP患者高 CillonizCetal Chest2016Aug 150 2 415 25 21 主要内容 PA的微生物学特点 1 PA与感染性疾病 2 PA感染的诊断 3 PA的治疗策略 4 22 慢性气道疾病合并PA感染 吸入性肺炎CAP HAP 血源性PA肺炎 PA感染的临床表现 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 免疫功能低下 尤其原有肺部慢性疾病者 发热咳嗽咳黄色或黄绿色脓性痰 痰液粘稠呼吸困难加重肺功能进行性减退考虑PA感染可能 23 PA感染的危险因素 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 近期住院史 病情严重 FEV1 30 应用糖皮质激素 近2周服用泼尼松 10mg d 1 2 3 4 以下情况提示AECOPD及支气管扩张患者PA感染危险因素 如出现其中任意两项 应考虑PA感染可能 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2017 37 14 1041 1057 2 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组 中华结核和呼吸杂志 2012 35 7 485 493 24 结构性肺病PA定植率高 广谱抗菌药物的使用 PA检出定植or感染 PA能在气道定植是由于PA能增加黏液的分泌 破坏纤毛的活力 引起上皮结构受损 影响肺的清除能力 气道寄植的PA毒力虽然较弱 但耐药性更强 更容易产生生物被膜 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 25 PA定植或感染的鉴别 临床医生与微生物学家互通信息 严格掌握痰标本的正确留取方法第一次呼吸道标本PA培养阳性的临床意义较大判断是否需要抗菌药物治疗 临床表现 影像学检查等 严格把握痰标本的质量 判断痰标本是否合格呼吸道标本的半定量 定量细菌培养PA定植可能大 未经治疗患者PA与常见敏感致病菌等同时培养阳性 PA与MDR菌同时培养阳性 后者占优势 PA为低浓度培养阳性 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 26 主要内容 PA的微生物学特点 1 PA与感染性疾病 2 PA感染的诊断 3 PA的治疗策略 4 27 1 2 3 4 5 PA感染的治疗原则 选择有抗PA活性的抗菌药物 通常需要联合治疗 根据PK PD理论选择正确的给药剂量和用药方式 充分的疗程 消除危险因素 重视抗感染外的综合治疗 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 28 宿主因素 如基础疾病 免疫状态 先期抗菌药物治疗 其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等 正接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转 复又加重 在时间上与PA的出现相符合 并排除其他因素引起的病情加重 从标本采集方法 标本质量 细菌浓度 涂片所见等 综合评价阳性培养结果的临床意义 如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义 与下呼吸道感染相符合的临床症状 体征和影像学上出现新的 或持续的 或加重的肺部渗出 浸润 实变 PA感染抗菌药物治疗指征 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 抗菌药物治疗指征 29 01 抗PA青霉素及其与 内酰胺酶抑制剂复合制剂 如哌拉西林 他唑巴坦 是治疗PA的基础用药之一 03 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南和比阿培南 02 抗PA头孢菌素及其与 内酰胺酶抑制剂复合制剂 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 04 噻肟单酰胺菌素类 氨曲南可试用于对青霉素及头孢菌素过敏及产金属酶G 感染者 多联用抗PA 具有抗PA活性的抗菌药物 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 30 05 抗PA喹诺酮类 环丙沙星和左氧氟沙星 左氧氟沙星口服吸收率更高 肺组织浓度更高 2014年CHINET显示PA对左氧的敏感率为81 07 多粘菌素 多粘菌素B 多粘菌素E 主要应用于XDR PA菌株或联合治疗应用于PDR PA菌株 此类药物肾毒性明显 06 氨基糖苷类 阿米卡星的活性最强 不单独用于肺部感染 耳肾毒性反应不依赖于血药浓度 主张单次给药 疗程不超过1周 08 磷霉素 2012年CHINET显示PA对磷霉素的敏感率为53 6 与其他药物联用 具有抗PA活性的抗菌药物 31 我院PA药敏现状 32 抗PA抗菌药物PK PD理论的运用 抗PA的喹诺酮类 左氧氟沙星和环丙沙星 AUC MIC与临床有效率相关性最高 左氧氟沙星半衰期较长 日剂量单次给药可提高疗效 氨基糖苷类 肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度有 饱和现象 日剂量单次给药可保证疗效 浓度依赖性 抗PA的青霉素和头孢菌素及其与酶抑制剂复合制剂 TAM与临床疗效密切相关 分3 4次给药 抗PA碳青霉烯类 PAE较长 可延长滴注时间提高疗效 时间依赖性 磷霉素 日剂量分3 4次给药 多粘菌素 每6 8小时给药1次最为理想 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 33 抗PA抗菌药物的选择 单用or联用 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 联用 抗PA的 内酰胺类 如酶抑制剂复合制剂 头孢菌素类 碳青霉烯类抗PA的氟喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 联合协同 提高对PA的活性 降低10 20 的病死率抗PA 内酰胺类 抗PA喹诺酮类抗PA 内酰胺类 氨基糖苷抗PA喹诺酮 氨基糖苷类双 内酰胺类碳青霉烯耐药PDR PA肺部感染 联合基础 多粘菌素 非MDR PA的重症患者MDR PA 单用 非MDR PA没有明显基础疾病有基础疾病 PA感染危险因素的轻症患者 避免近期使用过的药物 34 有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP 2011欧洲ERS下呼吸道感染指南 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 E1 E59 a 头孢他啶必须结合青霉素G覆盖肺炎链球菌b 也可选择左氧氟沙星750mg 24h或500mg每日两次 该治疗用于经验性治疗时也可覆盖革兰阳性菌 35 有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP 人群 有结构性肺病患者 治疗场所 住院或ICU PA危险因素 1 气道铜绿假单胞菌定植 2 因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素 初始经验性抗感染药物的选择 具有抗铜绿假单胞菌活性的 内酰胺类具有抗铜绿假单胞菌活性的喹诺酮类抗PA的 内酰胺类 抗PA的喹诺酮类 氨基糖苷类抗PA的 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类三药联合重症患者或明确耐药患者推荐联合用药 中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷P1 27 36 有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP 日本JRS成人社区获得性肺炎诊治指南 2017版 2017日本JRS成人肺炎诊治指南 针对铜绿假单胞菌抗菌药物的选择推荐 37 有铜绿假单胞菌感染危险因素的AECOPD 2011欧洲ERS下呼吸道感染指南 对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者初始经验性抗感染药物的选择 如能口服 则可选用环丙沙星 或左旋氧氟沙星750mg 24h或500mg 每日2次 需要静脉用药时 可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类 同时可加用氨基糖苷类抗生素 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 E1 E59 38 有铜绿假单胞菌感染危险因素的AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2017 37 14 1041 1057 对于有铜绿假单胞菌危险因素的患