院前急救培训心脏骤停

心脏骤停,汶上县中医院急诊科侯桂红,概 念,心脏骤停(cardiac arrest)：是指心脏射血功能的突然终止。心肺复苏(CPR)：是对心脏骤停患者所采取的恢复循环及呼吸功能的抢救措施。心肺脑复苏(CPCR)：是对心脏骤停患者所采取的以恢复循环及呼吸功能进而恢复脑功能、不留神经系统后遗症为目的的一系列急救措施。,心脏骤停的原因,原发心脏停止：酸中毒、电解质紊乱、低血容量、心 脏病等原发呼吸停止：呼吸道堵塞呼吸中枢抑制呼吸衰竭等血 氧 过 低：严重胸外伤、术后肺不张、肺栓塞等其 他 原 因：电击伤、严重多发伤、失血、中毒等,心脏骤停的判断指标,意识丧失 颈、股动脉搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显紫绀 如听诊心音消失更可确立诊断。该判断要及时、迅速。切忌：不要反复听心音,心跳骤停的ECG表现,无脉搏室速（VT）、室颤（VF）无脉搏心电活动（PEA，电-机械分离）缓慢心律失常或心室停顿（直线）,心跳骤停的ECG表现,图1 心室颤动,心跳骤停的ECG表现,图2 心电机械分离与心室停搏,心跳停止的判断程序及要求,心跳停止的判断迅速判断有无反应及呼吸判断有无心跳(510s),应避免不必要的延误:找听诊器听心音、 量血压、接ECG、检查瞳孔等,时间与复苏,3s 感头晕 1020s 可发生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大脑细胞可能发生不可逆损害 开始复苏时间 存活率 6min 4% 10min 更低,心 跳 停 止,急救原则Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持8分钟内开始高级生命支持,CPCR的三个阶段,基础生命支持（basic life support , BLS）高级生命支持（advanced life support, ALS）延续生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,基础生命支持的步骤（CAB）,ABCCAB理由,心脏骤停90%为VF、VTBLS的关键操作为胸外按压和早期除颤胸外按压为心脑提供重要血流ABC延误胸外按压院前研究：旁观者进行胸外按压存活率动物实验：延误或中断胸外按压存活率鼓励参与CPR：CAB更容易、仅胸外按压,判断患者有无反应及呼吸,循环停止10s昏迷 首要表现意识消失,判断反应性：拍打大声呼唤判断 呼吸：无或不正常（喘息）,BLSCirculation-判断有无脉搏,触摸颈动脉搏动时间10秒钟！,Circulation-Cardiac Compression,机制：胸骨中下1/3加压，增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器。胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异近年主张胸泵学说，总之有效,Circulation-Cardiac Compression,体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏按压部位：两乳头连线与胸骨交叉点，胸骨下半部分(中下1/3)确定按压部位：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到剑突与胸骨连接处向上4cm(两横指),Circulation-Cardiac Compression,手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁,5cm,标准胸外心脏按压,按压幅度：5cm频率：100次/min按压/放松时间：1:1按压/呼吸比：30:2患者8岁单人时：30：2双人时：15：2有高级气道时，按压不中断5个循环，评估1次(2min),胸外心脏按压的并发症,胸肋骨骨折血气胸肺挫伤,心包积血肝脾破裂脂肪栓塞,开放气道,体位：患者仰卧于坚固的平（地）面上，然后打开气道，并同时取下假牙、清除口中的异物和呕吐物。打开气道的方法： 仰头抬颏法（无颈部损伤者）：术者将一手置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手的示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。 托颌法（可用于颈部损伤者）：把手放置患者头部2侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用2拇指把口唇分开。,昏迷后舌根后坠气道梗阻,打开气道的方法,仰头抬颏法 托下颌法,Basic Life Support Breathing,人工通气口对口/口对鼻口对气管导管吸口对防护罩/口对面罩面罩-气囊人工呼吸机械通气暂停按压，30:2；气管插管后不停止按压呼出气氧浓度16，PaO2可达80mmHg,Breathing,口对口呼吸方法： 左手小鱼际置前额，食指、拇指夹闭鼻孔； 右手托起下颌或食、中指上提下颏； 口完全包裹患者口； 保持气道通畅、不漏气吹气； 呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气张口受限、牙关紧闭者。,Breathing面罩呼吸球人工通气,人工通气要点,连续吹气：2口吹气时间：每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次/min（8岁1220次/min） 有心跳或有高级气道且双人施救时：810次/min， 通气时不中止按压。,人工通气要点,按压/通气：30：2潮气量： 400600ml 理由： 小潮气量V/Q值更合适 大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险 胃膨胀腹内压膈肌上抬肺活动及顺应性,心室颤动ventricular fibrillation,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，f200500/min,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦律,Basic Life SupportDefibrillation,要求：早，院内3min;院外5min;部位：胸骨右缘第二肋间、左侧第5肋间腋中线；能量：单相波：360J； 双相波：200300360J； 电极板不离开皮肤；次数：1次，减少CPR时间延迟及按压中断， CPR5周期（2min）后再检查心跳,Basic Life SupportDefibrillation,早期除颤的理由： 心跳骤停的最常见类型为VF(90%)； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝； 室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电机械分离。,影响除颤效果的因素,除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型,除颤仪不到位时怎么办？,先行CPR胸前区捶击：适应症：有目击者、监护下的不稳定型VT； 方 法：从2025cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击12次。,成人高级生命支持（ALS）,高质量心肺复苏：用力(5cm)快速(100次/min)按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压中断避免过度通气每2min交换1次按压职责无高级气道时：按压-通气比：30:2CO2波形定量分析：PETCO210mmHgCPR质量有创动脉压：dBp20mmHg CPR质量,成人高级生命支持（ALS）,恢复自主循环 (ROSC)指征： 脉搏和血压 PETCO2突然持续增加（通常40mmHg） 自主动脉压随监测的有创动脉波动,成人高级生命支持（ALS）,电击能量： 双相波：制造商建议值 (120-200J)；如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。 单相波：360J,成人高级生命支持（ALS）,高级气道： 声门高级气道或气管插管 CO2波形图：确认和监测气管插管位置 通气频率：8-10次/min（持续胸外按压）,成人高级生命支持（ALS）,Advanced Life Support (ALS),找原因 明诊断 速处理 可逆病因5H、5T低血容量 药物过量缺氧 心包填塞酸中毒 张力性气胸高/低钾血症 冠状A血栓(ACS)低温 肺动脉栓塞,药物治疗-给药途径,静脉给药优选骨内给药优选气管给药其次心内给药废弃 （刺破心肺及血管、停止按压）,药物治疗-静脉给药部位,中心静脉或颈外静脉肘关节或以上部位静脉手背或足背部位静脉,药物治疗-静脉给药注意事项,错误观点直接给药完毕不处理从莫菲氏滴壶给药正确方法给药后用0.9%NS20ml水冲洗或加快输液速度肘关节以上静脉给药则抬高肢体2030数秒给药时不间断胸外心脏按压。,药物治疗-气管内给药,剂量：静脉给药的22.5倍；方法：将药物稀释到10ml，通过气管导管注入 气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上呼 吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因,心肺复苏常用药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因多巴胺阿托品,盐酸肾上腺素,机制：主要作用于肾上腺素能-受体和-受体。作用：增加心肌收缩力和外周血管阻力 兴奋心室高低起搏点HR 心排量冠状A血流改善心肌缺 血利于心脏复跳用 法： 1mg/35min,胺碘酮(可达龙),适应症：VF及无脉搏VT（优于利多卡因）作用：广谱抗心律失常药物副作用： iv：Bp和静脉炎，与C及V有关，与剂量无关用法： VF：可达龙初剂量300mg，iv VT：150mg iv1mg/min，ivdrip维持6h 0.5mg/min；最高剂量2g/日。,利多卡因,抗心律失常药物剂量：11.5mg/kg，35分钟可重复，最大剂量3mg/kg，成人一般50100mg维持量13mg/min,多巴胺使用,小剂量：15ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利于利尿作用；中剂量：510ug/kg/min， 刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加；大剂量：1020ug/kg/min，刺激作用，收缩血管，升压作用。,阿托品,作用：阻断M-胆碱能受体，解除迷走神经抑制。 对将要停搏的心脏缓慢心率有效。应用：电复律后的心动过缓（PEA或直线者不用）用法：1m