（医学课件）肺孢子菌病

肺孢子菌病 感染病学 传染病学 1 感染病学 第四节肺孢子菌病 概述 肺孢子菌病 pneumocytosis 是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染 又称肺孢子菌肺炎 PCP PCP是艾滋病最常见并发症和主要死亡原因之一临床特征为发热 干咳 进行性呼吸困难等 症状呈进行性加剧 病死率高 2 感染病学 第四节肺孢子菌病 病原学 卡氏肺孢子菌 曾属原生动物门单孢子虫纲弓形虫目 故称为卡氏肺孢子虫或卡氏肺囊虫近年基于种系发生学研究结果 认为是不典型真菌可广泛寄生于人和其他哺乳动物肺组织内为机会性致病真菌 3 感染病学 第四节肺孢子菌病 生活史推测是在同一宿主肺泡内完成 经历滋养体期 包囊前期和包囊期三个阶段包囊为感染型 滋养体为繁殖型包囊是重要确诊依据 4 感染病学 第四节肺孢子菌病 流行病学 传染源肺孢子菌带菌者和PCP患者受感染动物是否为传染源尚不明确传播途径通过空气飞沫传播是否存在血液传播途径尚不清楚 5 感染病学 第四节肺孢子菌病 流行病学 易感人群免疫功能低下者 艾滋病 早产儿 婴幼儿 营养不良儿童 老年人 先天或后天免疫缺陷患者及其他免疫功能特别是细胞免疫功能受抑制者流行特征肺孢子菌在自然界广泛存在PCP呈世界性分布 以散发为主撒哈拉以南非洲地区PCP发病率一直较多 其机制不明 6 感染病学 第四节肺孢子菌病 发病机制 细菌进入健康人体后 可长期潜伏于气管 支气管或肺泡腔内 形成无症状的隐性感染当宿主免疫力下降时 肺孢子菌开始繁殖 产生大量滋养体和包囊 对上皮细胞造成直接的毒素性损害 引起I型上皮脱屑性肺泡炎 严重者出现广泛间质和肺泡性水肿 最后导致肺间质纤维化 产生临床症状 7 感染病学 第三节曲霉病 病理 主要病理变化 两肺弥漫性受累 实变 重量增加 含气显著减少肺切面呈粗海绵状 肺泡腔内出现具有特征性的 泡沫状 红染 无细胞性渗出液 即蜂窝状渗出液肺泡上皮细胞增生为立方状肺间质内大量淋巴细胞和浆细胞浸润肺孢子菌包囊在肺泡腔内渗出液中呈聚集分布 Giemsa染色可见滋养体和包囊 8 感染病学 第四节肺孢子菌病 临床表现 潜伏期为1 2个月 通常分为两种临床类型流行型 婴幼儿型 主要发生于早产儿及营养不良的婴儿隐袭性起病 初期常有全身不适 食欲下降 低热 腹泻 体重下降 逐渐出现干咳 呼吸和脉搏增快 严重时可出现呼吸困难和紫绀X线胸检可见双肺弥漫性浸润灶常因进一步呼吸困难导致死亡 9 感染病学 第四节肺孢子菌病 临床表现 散发型 成人型 主要见于免疫缺陷的患者呼吸困难 干咳和发热是PCP的典型表现 可伴有呼吸急促 鼻翼扇动和紫绀等 症状进行性加重 单纯吸氧不能缓解体征较少 听诊多无异常自觉症状重而体征较少是本病的重要特征 也是临床发现本病的线索 10 感染病学 第四节肺孢子菌病 实验室检查及其他辅助检查 病原体检查下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺孢子菌的包囊和滋养体是诊断的金标准痰涂片 简单 安全 但难以收到足够的痰液标本 检出率仅为5 6 盐水雾化诱导排痰法可提升检出率 11 感染病学 第四节肺孢子菌病 实验室检查及其他辅助检查 支气管肺泡灌洗液 BALF 和经支气管肺活检 离心灌洗液后取沉渣染色镜检的敏感率较高 可达79 89 灌洗后纤维支气管镜检肺组织标本 可进一步提高检测阳性率 达94 100 12 感染病学 第四节肺孢子菌病 实验室检查及其他辅助检查 经皮肺穿刺或开胸肺组织活检 临床高度怀疑但痰液及纤维支气管镜检查阴性者 经皮肺穿刺或开胸肺组织活检 获取标本的阳性率较高 13 PCP 吉姆萨染色 14 PCP 环六亚甲基四氨银染色 15 血清学检查血清特异性抗体检测 常用ELISA 间接荧光试验和免疫印迹试验等方法两次检测抗体滴度增高4倍以上有诊断意义抗体的检测对PCP的早期诊断无应用价值 只能作为辅助诊断或流行病学调查抗原检测 常用免疫荧光法或免疫组化染色法检测痰液 BALF 肺组织中的肺孢子菌滋养体或包囊特异性较强 16 分子生物学检查常用PCR方法对痰液 血 BALF 肺组织标本的肺孢子菌均可进行检测敏感性高 但特异性较低 17 影像学检查X线检查典型X线表现 两肺先出现混合性肺泡及间质性改变 以网状结节状浸润为主 从肺门向外周扩展 当病情进展时 可见肺野斑片状实变影 其间常杂有广泛性或局灶性肺气肿和小段肺不张 以肺的外围最为明显 有的斑片状实变影很快融合成大片状均匀致密的浸润影 病变广泛而呈向心性分布 与肺水肿相似 X线表现具有诊断特异性5 10 左右的PCP患者早期胸片可能表现为正常 18 19 20 影像学检查胸部CT 有助于早期发现病变典型病例的CT表现有斑片 磨玻璃样 间质型改变 非典型表现可有肺部局限性或多发结节灶 肺不张 肺门 纵隔淋巴结肿大 胸腔积液等 21 22 23 24 25 感染病学 第四节肺孢子菌病 诊断 诊断依据起病隐匿或亚急性 干咳 气短和活动后加重 可有发热 紫绀 严重者发生呼吸窘迫肺部阳性体征少 或可闻及少量散在的干湿啰音 体征与症状严重程度往往不成比例胸部X线可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润 有时呈毛玻璃状阴影血气分析 低氧血症 Pa02明显降低血乳酸脱氢酶常升高确诊依靠病原学检查 如痰液或支气管肺泡灌洗 肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体 26 感染病学 第四节肺孢子菌病 鉴别诊断 应与细菌 包括结核菌 病毒 衣原体 真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别 27 感染病学 第四节肺孢子菌病 预后 预后取决于基础疾病艾滋病一旦发生PCP 呈进行性恶化 未经治疗病死率很高早期诊断 早期抗病原治疗 预后较好 28 感染病学 第四节肺孢子菌病 治疗 对症治疗卧床休息给予吸氧 如严重呼吸困难 予机械通气维持水和电解质平衡合并细菌感染者应予抗菌治疗中重度PCP病人 PaO2 70mmHg或肺泡 动脉血氧分压差 35mmHg 可用强的松40mg每日2次口服5天 改20mg每日2次口服5天 20mg每日1次口服至抗PCP结束 如静脉用甲基强的松龙 用量为上述强的松的75 29 病原治疗首选治疗 复方新诺明 SMZ TMP 通过干扰叶酸的代谢杀灭肺孢子菌 是PCP首选治疗药物复方新诺明9 12片 日 TMP每日15mg kg SMZ每日100mg kg 口服 每日3 4次 疗程2 3周复方新诺明针剂 剂量同上 每6 8h次 静滴 30 替代治疗 氨苯砜100mg 口服 每日1次 联合甲氧苄啶200 400mg 口服 每日2 3次 疗程2 3周克林霉素600 900mg 静注 每6h1次 或450mg口服 每6h1次 联合应用伯氨喹15 30mg 口服 每日1次 疗程2 3周 或喷他脒 3 4mg kg