传染科质量管理手册汇编.doc

传染科质量管理手册汇编组织管理体系2009年传染科质量管理小组人员名单组 长：李雪云副组长：李 敏成 员：梁国香（主管护师） 谢成荣（护师）2008年传染科质量管理小组人员名单组 长：李雪云副组长：龚正秀成 员：赵 美（主管护师） 传染科传染病管理小组人员名单组 长：李雪云副组长：李 敏成 员：梁国香（主管护师） 谢成荣（护师）临床科主任职责1、在分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、组织本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务，提高医疗护理质量。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂勾医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训。组织并担任临床教学。临床各级医师职责临床主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会议。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4、担任教学和进修、学习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责1、在科主任领导下和主任医师指导下，负责本院一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件。决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时的住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责病员住院期间的病程记录。及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所管理病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见。做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。总住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。5、组织病员出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。6、负责节假日排班及书写各种手术通知单。临床科护士长职责1、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作的质量标准、工作计划，结合本科情况制订本科护理计划，并组织实施。2、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重病人护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。3、教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程，严防差错事故。4、随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。5、组织本科护理人员学习护理业务技术，并注意护士素质的培养。6、组织拟订本科护理科研计划，督促检查计划的执行情况，及时总结护理经验。7、了解本科病人的病情、思想及生活情况。督促检查各病房护理工作，提出改进措施和意见。8、负责组织安排进修、实习护士在本科各病房的临床教学及实习工作。9、确定本科护士的轮换和临时调配。总值班夜查房护士长职责 1、总值班夜查房护士长在护理部主任领导下，负责督导夜班护理人员的护理工作，指导夜班实习护士临床实践。2、检查病区环境安静、整洁状况。3、了解夜班护理人员执行规章制度、岗位职责、操作规程情况。4、了解夜间护理工作情况，巡视病房，观察急诊、危重、抢救病人及手术后病人病情及治疗、护理措施落实情况，协助和指导夜班护士工作，解决护理工作中的疑难问题。5、夜间护理工作中存在的问题应立即对值班护士指出，以予纠正。6、保持与分管院长或其它部门领导的密切联系，如遇意外事件发生，应及时向分管领导或其它部门领导报告，共同处理。7、作好夜查房记录，次日晨交护理部，特殊情况进行口头汇报。临床各级护师(士)职责主任护师职责1、在护理部主任（总护士长）的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理计划、护理会诊及抢救危重病人的护理。3、了解国内外护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。4、主持本科的护理大查房，指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。5、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。6、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，负责讲授。7、带教护理系和护理进修生及学生的临床实习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。8、协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。9、制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。10、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。11、对全院的护理队伍建设、业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。副主任护师参照主任护师的职责执行。主管护师职责1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制定及实施。4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。7、组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。8、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。9、协助本科科护士长做好行政管理和队伍建设工作。护 师 职 责1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，以及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4、协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。7、参加护校部分临床教学，带教实习护士。8、协助护士长制订本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。病房护士职责1、在护士长的领导和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。3、做好基础护理和心理护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常，及时报告。4、认真做好危重病人的抢救工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、参加护理教学和科研，指导实习护士和护理员、卫生员的工作。7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。8、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，作好病房管理、消毒隔离、物资药品材料请领与保管工作。传染科工作制度一. 病区由护士长、科主任负责管理，临床负责医师积极协助。二. 定期召开工休座谈会，听取意见，改进医护工作及生活管理，进行卫生宣传。三. 保持病区安静，避免噪音。做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。四. 同一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。五. 保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。六. 医务人员要遵守各项规章制度和技术操作规程。做到认真诊治，精心护理，用药合理，严格执行医嘱，不断提高医疗护理质量。七. 医务人员工作时必须衣冠整洁，操作检查时戴口罩，交班、查房时不得在病房内吸烟。八. 新病员入院，要热情、耐心宣传，解释住院期中的有关注意事项。病员被服、用具按基数交给病员保管，出院时清点收回。九. 护士长全面负责管理病区财产、设备，并分别指派专人管理。管理人员调动时，要办妥交接手续。十. 病房医生在上班时间，原则上不接待门诊病员，特殊情况，应由医务科批准。十一. 新发现传染病员时，应及时填写传染病卡，报预防保健科。 出具医学证明管理制度一、出生医学证明管理制度1、根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法、四川省中华人民共和国母婴保健法实施办法、冕宁县出生医学证明管理办法制定本管理制度。2、医院药剂科负责出生医学证明的领购，由总务科负责保管和发放，由医院办公室负责监督管理。3、出生医学证明由妇产科主任领取，并由科主任专人管理。4、出生医学证明专用章由医院办公室专人管理。5、出生医学证明必须加盖“出生医学证明专用章”方能生效。6、填写出生医学证明要求内容准确、字迹清楚、项目齐全、严禁涂改。7、严禁任何单位和个人伪造、倒卖、转让、出借、私自涂改或使用非法印制的出生医学证明。8、对违反相关规定的，根据相关规定给予处罚。二、出具死亡证明规范1、来急诊科就诊后死亡的病例，由参与抢救的医师按死亡证明单要求开具死亡证明，签名盖章，交死者亲属。2、若死亡原因涉及法律方面的问题，应先向科主任或医院保卫部门报告，根据批复及有关规定再出具死亡证明。3、来急诊科就诊前已经死亡（主要指在家中或来医院途中死亡者）的病人，死者亲属须先出示当地派出所证明，医师方能出具医院死亡证明单，否则通知医院保卫部门处理。三、出具出院证明规范1、出院证明只能为在我院住院的病人出具，住院部医师不准开具未住院的其他人的出院证明。2、出院证明必须填写完整，由执业医师签字。3、入、出院时间及诊断必须与住院病历相一致。4、出院证明采用复写形式，一式两份，一份交病人，一份载入病历。5、出院证明需在入院处登记并加盖业务章后方可生效。6、如需补办出院证明，只能在住院病历中复印并注明“补办”字样同时加盖鲜章并登记。四、出具医学诊断证明书规范1、出具诊断证明书必须根据患者病情，辅助检查结果，实事求是的填写疾病诊断证明书。2、诊断证明书必须由我院执业医师填写或签名。3、诊断证明书需在医院办公室登记并加盖业务章后方可生效。传染病疫情报告制度1、医务人员在诊疗中发现法定传染病疫情或者其他传染病暴发、流行及突发不明原因的传染病时，应遵循传染病防治法和传染病信息报告管理规范规定的内容、程序、方式和时限报告。2、传染病报告病种（37种）甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病（10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。3、传染病疫情报告时限：甲类传染病2小时；乙、丙类传染病24小时。4、发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，必须立即电话报告医院感染管理办公室及医教部，医教部应于2小时内向医院领导及上级卫生部门报告，首诊医生于2小时内上报传染病报告卡。5、出现乙类传染病暴发疫情时，应按甲类传染病报告时限和方式报告疫情。6、需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。7、地方传染病病员向灞桥区疾病控制中心网络直报，部队传染病病员应向本院预防保健科报告，由预防保健科向学校卫生处报告。8、发生食物中毒、大批不明原因病员、当地未有过或者国家已宣布消灭的传染病时，医院感染管理办公室应立即报告医教部，同时向院首长报告，医院应在最短时间内向上级卫生部门报告，同时填报传染病报告卡。9、严格登记制度。门诊、急诊各接诊医师、放射科、检验科必须建立疫情登记本，做好接诊病例登记，对接诊及检出的传染病病员必须详细登记，及时报告。10、任何单位或个人不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。11、未经批准，不得对外通报、公布和引用发表未经公布的传染病疫情。传染病管理制度为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法积极预防、控制传染病的流行，保证人民身体健康，结合本地区及我院实际，特修订本院传染病管理制度。一、建立由分管院领导和预防保健科、医务科、护理部、院感科、门诊部、传染科等科负责人和传染病疫情管理专职人员组成的传染病管理小组，负责本院的传染病管理、疫情报告、疫点处理等工作。二、按照传染病防治法规定，各科门诊诊断室必须设有门诊日志和传染病登记薄，医生必须认真填写，日志填写数与挂号数的符合率应85%。检验科应有传染病检验登记簿，并必须在传染病检验报告单上加盖“报疫情”章。三、疫情报告：严格按照传染病防治法规定的时限报告各类传染病。对确诊或疑似的法定传染病，都必须及时完整地填写传染病报告卡，由疫情管理专职人员收集卡片审核汇总后，经网络直报县疾控中心。各科传染病报告率必须达到100%，并必须每月自查漏报情况一次。具体报告办法详见本院传染病报告制度。四、传染病人收治：已确诊或疑似传染病需要住院的病人，必须收入传染科隔离治疗。其它科室病人在住院过程中被确诊或疑似为传染病的，必须转入传染科。五、疫源地处理：在本院发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、艾滋病、脊髓灰质炎、乙脑、疟疾、流行性出血热、伤寒和副伤寒时，要配合县疾控中心做好疫源地处理和处理记录。疫源地处理方法将严格按照传染病防治法的规定进行。六、传染病人和疑似传染病人产生的医疗废物和排泄物，必须按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定进行处理。七、预防保健科负责对新调入、分配来院人员进行传染病管理的岗前培训。临床科室和带教医生负责实习、进修生的传染病管理制度的培训。八、奖惩：对在传染病报告和疫源地处理上做出成绩的科室和个人，医院给予奖励。对不报、漏报和不认真执行传染病防治法和本管理制度的人员，将按照医院规定对科室及个人进行考核。传染病报告制度为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及四川省法定传染病医院报告管理工作规范，强化我院传染病疫情报告工作，向上级卫生部门和疾控部门提供及时可靠的疫情信息，结合我院实际制订本院传染病报告制度。一、根据中华人民共和国传染病防治法第三十四条“执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任报告人”的规定，本院职工发现传染病或疑似传染病病人时，都必须及时口头或电话报告预防保健科。并必须依法如实填写传染病报告卡及传染病登记薄。二、诊治病人的医生为法定的传染病报告人，对确认或疑似的法定传染病及克山病都必须及时准确地分类填写传染病报告卡，并在传染病登记薄上如实登记。填好的传染病报告卡放入本科疫情袋内，由预防保健科按时收取。本院“传染病报告”实行“首诊负责制”。三、传染病登记及填报要求：1、门诊由接诊医生、住院部由主诊医生登记并填写传染病报告卡。2、传染病报告卡应详细填写，不得缺项、漏项。3、最后确定诊断与初步诊断不符时要及时修正病名。4、传染病病人、病原携带者和疑似传染病人应登记在传染病登记薄上。四、传染病报告卡的填报范围及报告时限：1、明确诊断为传染病的病人、病原携带者及疑似病人。2、甲类传染病：必须在二小时内填报。3、乙类传染病：肺炭疽病的病人、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、病原携带者有疑似病人，以及其它暴发的传染病病情时，必须在二小时内填报。脊髓灰质炎、白喉、狂犬病、流行性乙型脑炎的病人、病原携带者及疑似病人，必须在二十四小时内填报。乙类传染病中的其它传染病必须在二十四小时内填报。3、丙类传染病：必须在二十四小时内填报。4、传染病暴发、流行时或可疑暴发、流行时，首诊医生应立即向分管领导及本院预防保健科报告疫情。5、15岁以下AFP病例必须填报传染病卡并电话通知预防保健科。五、传染病卡片填卡：1、要求字迹清楚，项目准确完整，不得缺项、漏项。14岁（含14岁）以下儿童必须填写家长姓名，联系办法。2、门诊确认或疑似传染病由门诊医生填卡。3、住院的传染病人：如门诊已经报卡的不再填卡，但对诊断有修正或在住院期间死亡的传染病人必须再报卡，并在卡片上注明“修正”或“死亡”。如门诊医生未报卡收入院的，住院部收治医生必须补填卡片，原门诊医生属漏报。住院后才确诊或疑似传染性疾病的病人由住院部医生填卡。4、传染科以外的科室对确认或疑似的传染病人必须在转传染科的同时由转出科室报卡，否则属转出科室漏报。六、疫情管理人员必须定时下科室收集传染病卡，并检查传染病报告情况。发现漏报必须及时补上，并登记在案。预防保健科每天将全院卡片汇总审核后，经网络直报疾控中心。七、传染病管理领导小组每半年召开一次会议，听取疫情管理专职人员对疫情报告工作的总结，研究疫情报告工作的有关问题。在传染病流行或发生突发性公共卫生事件时必须随时召集会议。八、奖惩：违反传染病防治法，未按规定进行登记及填写传染病报告卡的本院医务人员将按传染病防治法及本院有关规定进行处理。传 染 病 病 人 转 诊 制 度我科转院转科遵照四川省卫生厅转院工作基本规范的要求进行,具体规范如下：一、转入传染科制度：1、病员在其它科室住院治疗，经我科会诊确诊为传染性疾病或为疑似传染性疾病，需转传染科治疗。2、转科前，同经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科室应派人护送病人到转入科室，与值班人员进行交接。3、转入科室必须及时书写转入记录，并通知住院处。二：转出传染科制度：1、在传染科住院的疑似传染性病员，经治疗检查排除传染病，经相关科室会诊后，需转出传染科治疗。2、转科前，同经治医师开转医，婶写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。蹬出科室应派人护送病人到转入科室，与值班人员进行交接。3、转入科室必须及时书写转兡记录，并通知住院处。三、传染科转鉢制度：1、对本院不能诊治或诊治困难的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科同意后方可转院，特殊病例报业务副院或院长批准后才能转院。2、参加埲本医疗保险、新农合及商业医疗保险等的病员（包括门诊病员）需转上级医院治疗时，应由科主任提出，经治医师应填写转院表，病区或大科主任签字后报医务科同意。必要时报主管副院长审批，再报所属医保办或保险公司办理有关手续。3、病员转院、估计途中会加重病情或导致死亡，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。转院时应出具简要求病情介绍。若病员及家属强行要求转院，医务人员应告知转院风险并签字同意承担后果。四：主管医师应向转院、转科患者及家属讲明转院、转科的原因、途中可能发生的问题，征得患方的理解和同意。疫情报告培训制度为贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，积极预防，控制传染病的流行，加强法定传染病报告管理，保证传染病疫情报告顺利进行，结合我院实际，特制定本疫情报告培训制度。一、建立由分管领导和医务科、传染科、护理部、门诊部、预防保健科等科负责人组成的疫情报告管理小组，负责本院疫情报告的培训工作。二、疫情培训严格按照传染病防治法规定的时限报告各类传染病的要求培训。三、预防保健科负责年初有计划，年终有总结；包括：计划、时间、对象、培训内容、效果考核。四、培训管理小组负责对新调入、分配来院人员进行传染病管理的岗前培训，并考核。临床科室和带教医生负责实习、进修生的传染病管理制度的培训。五、每年所有本院医务人员至少培训一次，内容包括传染病报告管理相关规定和传染病诊断标准等，并考核。 消 毒 隔 离 制 度（1）医护人员上班时要服装整洁，不得穿工作服进食堂和离院外出。（2）诊疗、换药、处置前后均应洗手，必要时用消毒液泡手。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。（3）无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌，消毒液要定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡，注射做到一人一针一管，换药做到一人一份一用一消毒。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。定期检查无菌物品是否过期，不得使用过期物品。（4）各种医疗用品，使用后均须消毒，药杯、餐具、消毒后再用。便器应每次用后清洗消毒。（5）换药室、治疗室、检查室、产房、手术室等部门应保持室内整洁，每周大扫除一次，私人物品不得带入，清洁用具应专用。并每日用紫外线消毒，每周用化学药物熏蒸消毒，每月作空气培养监测，并作记录。（6）病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜流通，地面每日用湿拖布擦洗，病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用。床、床旁、桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。（7）换下来的脏被服不得随地乱丢，应放于污衣车（袋）上，不得在病房内清点。（8）出院、转科、死亡病员的床单元，须做好终末消毒处理。（9）有严重感染及危重病员和有烈性传染病的病员，应安置在单独病室，病室应先作消毒处理。（10）传染病员和疑似传染病者，应按常规隔离，病员的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。病房内污布类清点后采用双套袋法运出，洗浆房须先作消毒处理后再清洗。（11）传染病员应在指定的范围内活动，不得互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。严格探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。（12）传染病员病种分室收治隔离，并有醒目的隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离衣，离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。接触不同病种时应更换隔离衣，并洗手。（13）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员，应严格隔离，用过的器械、被服、病室均须严格消毒处理。用过的敷料要烧毁。首诊负责制度1.首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。 2.首诊医师诊察病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。 3.凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。 4.经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接病人。 5.病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。 6.若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院行政值班室。三级医师查房制度住院医师原则上在新患者入院2小时内进行查房；主治医师必须在新患者入院24小时内进行首次查房；主任医师或副主任医师必须在新患者入院72小时内进行首次查房。一、主任或副主任医师查房1、主任或副主任医师查房每周12次，重危患者可多次。临床诊断明确，诊治方案确定的治疗效果好的，以后维持二级查房。2、主治医师提前2天提出重点病例和需要解决的问题向科主任汇报，根据轻重缓急做好安排。3、住院医师应事先做好一切准备，尽量备齐各种资料。4、主任查房时，本病区各级医师、护士长均应参加。住院医师全面报告病史，当前病情并提出需要解决的问题，主治医师补充，护士报告治疗和护理情况，主任作必要的询问和检查后进行分析，提出意见由住院医师详细记载于病史中。5、教学查房和考核查房可与主任查房相结合进行。6、出院转院病例：一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作一级查房病例数）；危重、疑难病例，在出院、转院前应进行三级查房。7、急诊留观病例当班医师必须在急诊留观患者入院后半小时内进行查房；主治医师（或住院总）必须在急诊留观患者入院后24小时内进行查房；急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。8、查房内容：重点解决疑难、重危病例及重点新入院患者诊断治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、院内外会诊；抽查病历质量、医嘱、治疗措施、护理质量；介绍有关医学理论及新进展，进行教学考核；及时纠正医疗缺陷。二、主治医师查房1、主治医师查房每日1次，于晨交班后（一般8时30分）按时带领下级医师查房，指导下级医师开出医嘱，危重患者应定时及时及多次查房。2、查房时住院医师、进修实习医师详细记载主治医师查房意见于病史中。3、查房内容：对所管患者进行系统查房解决诊断治疗问题，尤其对新入院、危重患者和疑难病例进行重点检查和讨论决定手术方式和手术者；听取医护反映和患者陈述；检查病历质量、诊断、医嘱、治疗措施并予修正，决定科内会诊、出院、转科（院）等问题。三、住院医师查房1、住院医师每天晨间查房和下午查房各一次，夜班医师接班后查房一次，重危患者随时巡诊。2、住院医师查房时要详细了解患者病情，听取护士汇报，全面检查，分析资料，开好医嘱，督促执行，做好记录。3、及时了解患者及家属心理状态，并予以指导。分级护理制度根据病情、医嘱执行护理级别，并做出标识，分组护理工作必须按要求实施到位。1、特级护理指病情危重需要随时抢救的病人或者各种复杂、新开展的大手术后需要重点观察的病人。护理要求：派专人昼夜守护，严密观察病情变化，制定护理措施，做好基础护理和专科护理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时准备急救；及时、准确、客观、完整书写危重病人护理记录。2、一级护理重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时发生变化的病人。护理要求：密切观察病情变化；制定护理措施，做好身心护理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时准备急救；根据病情做好护理记录。3、二级护理病情较重，生活部分自理的病人。护理要求：注意观察病情变化；采取相应的护理措施，指导病人提高其自护能力，促进身心康复；做好一般护理记录。4、三级护理各疾病的康复期、生活能自理的病人等。护理要求：注意观察病情，在护理人员的指导下进行自我护理，并做好一般护理记录。疑难病例讨论制度1、凡遇入院两周仍诊断不明确和治疗无效的及实验室有重大突破的病例，应进行疑难病例讨论。2、讨论会由科主任或正（副）主任医师主持，经治住院医师和主治医师充分准备，有关人员参加。详细记录一式二份，一份归入病历，一份留于科室（疑难病例讨论记录本）。3、疑难病例讨论包括：症状、休征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。死亡病例讨论制度1、凡遇死亡病例均应在死亡后1周内进行讨论。2、讨论会由科主任主持，有关医务人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论摘要归入病史。3、讨论主要内容记录从发病到死亡期间疾病发生、演变进程及诊治情况的评估，死因分析及吸取的经验教训（该记录可另行单独保存在科室）等。危重病人抢救制度一、抢救范围：凡疾病处于危重阶段，有生命危险者即属抢救范围。二、抢救分类：1、一般抢救，病区内抢救，由病区值班医师组织，必要时请所在病区科主任或二线值班医师参加。2、科级抢救，由科主任组织，全科成立抢救组。3、院级抢救，由患者所在科室主任提出，报医务科同时向主管业务副院长报告，组织有关科室共同抢救。三、抢救准备：1、各病区（包括麻醉科、手术室、产房、药房、供应室、设备科等）需常备抢救器械、药品、物品、敷料等，专人保管，固定位置放置，并有明显标记、定期检查及时补充，随时处于备用状。药品要注意检查有效期，无菌物品须注明灭菌日期，不得出现过期药品及物品。2、各科室对常见抢救病种要订出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织安排。为保证抢救工作及时准确有效，平时要加强抢救培训。四、抢救要求：1、参加抢救的人员要按岗定位，遵照各种疾病和抢救常规程序争分夺秒，及时准确地进行抢救工作。根据病情变化，随时组织讨论制定相应的有效措施，科级以上抢救要成立抢救组，并报告医务科。2、作好抢救记录：抢救过程中患者的病情变化、抢救时间、抢救措施有经过、效果、主持抢救工作医师的意见、参加抢救人员姓名技术职称、向患者家属（单位）所交待的情况及患方的意见均应及时记入病历。3、抢救时如患者家属或单位人员不在医院，主管医师（或值班医师）应填写“危重病人通知书”（详细注明通知时间）记录至分。安排人员负责立即通知家属或单位，同时报告医务科或总值班备案，并在病历上将上述情况作详细记录。4、抢救的患者为知名人士，重大事故所致伤员、外宾、涉外单位人员、本院职工时，均应及时报告医务科（或总值班），医务科人员（必要时院领导）要亲临现象。五、每次抢救完毕，要进行抢救工作小结，并按规定项目（日期、病历号、患者姓名、诊断、抢救类别、结果等）填写抢救登记卡，每月统计一次，填入月报表上报医务科。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单并在病程记录中书写会诊记录。应邀医师应积极协助会诊，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。一般在当日内完成，科间会诊应由各科主治医师或高年资医师担任。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到医院会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。手术分级管理制度1、根据我院各级医务人员的技术水平和手术的复杂性，为保障治疗效果、提高医疗质量，将手术分为四级：一般手术及小手术（一级），中等手术（二级），大手术（三级），复杂、疑难手术和新开展手术（四级）。 2、我院二级手术由主治医师或科主任批准，由有专科经验的高年资的住院医师或主治医师担任主刀；三级手术由科主任或副主任医师批准，由有专科经验的主治医师或副主任医师担任主刀；四级手术全科讨论后，由科主任提出申请由主任医师或业务院长批准，专科主治医师或副主任医师担任主刀。3、进修、实习医师手术必须有本院上级医师台上带领指导，不得单独担任主刀医师；低年资住院医师一般不得担任中等及以上手术的主刀医师。特别优秀、有专科培养进修经历的高年资住院医师、主治医师，经医务科报批，院学术委员会考核同意后授权，可担任上一级手术主刀医师。4、凡需手术治疗的伤病员，应作好术前各项准备，尽可能明确诊断，严格手术指征，并需征得病员、家属或单位签字同意。需要审批的手术，术前履行审批手续。手术方案和操作必须符合医疗原则。手术前主刀医师必须检查病人和手术前讨论、会诊等准备情况（抢救除外）。5、手术中发现与手术前预计情况不符合，需要扩大或改正手术范围、方式或手术中病情发生变化可能危及生命者，应告知病员家属和征得同意并签字，需要请示上级医师或院领导者及时请示报告。6、手术时，主刀医师、助手、麻醉、护理应密切配合，如突然发生意外，医护人员应及时正确抢救。必要时及时报告上级医师、科主任、院领导或及时请其它相关科室及人员协助处理。7、主刀医师在手术过程中对病人负完全责任。助手应按照主刀的要求协助手术，发现不利于病人的情况时助手有责任提醒主刀注意，可相互商讨，但必须配合主刀，紧密合作。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师担任主刀时，仍由上级医师对病人负完全责任，此时主刀医师必须服从上级医师的指导。8、手术前手术中，严格执行查对制度。切口缝合前由器械与巡回护士清点器械、敷料；主刀医师仔细检查有关器官和术野创面，确定结扎牢靠、缝合周密、无活动性出血、无病灶遗漏、无异物存留，方可缝合切口。9、手术毕待病情稳定后，方可送病人回病房并向值班人员交代注意事项，手术医师应开出手术病人术后医嘱，写好手术记录后方可离开病房。10、本规定自2002年9月1日起执行。附： 冕宁县人民医院各科手术及有创操作分级规定一、外科：一般手术及小手术：单纯浅表脓肿切开引流术，浅表软组织良性肿瘤切除术，静脉切开引术、腋臭切除术，内痔注射或切除术，包皮环切术，睾丸、附睾切除术，一般清创术（无重要神经、血管、肌腱损伤），一般植皮术，简单截骨术，骨牵引，四肢骨折、关节脱位复位固定术，肠漏切除或挂线术，胸腔闭式引流术。中等手术：大隐静脉结扎和抽剥术，疝修补术，阑尾切除术，肠梗阻手术，胃肠穿孔修补术，肠切除、肠吻合术，胃、空肠吻合术，肠造瘘术，甲状腺囊肿切除术，重要部位淋巴结活检术和乳房包块活检术，乳房全切术，骼窝脓肿引流术，肝脓肿引流术，病因基本明确的剖腹探查术，睾丸鞘膜翻转术，耻骨上膀胱造瘘术，阴茎部分切除术，尿道会师术，隐睾固定术，膀胱、输尿管、肾盂切开取石术，膀胱部分切除术，前列腺切除术，输精管吻合术，膀胱镜检查术，复杂清创术（有重要神经、血管、肌腱损伤），截肢术，骨折内固定术，植骨术，颅骨肿瘤手术，开放性脑外伤清创术，颅骨凹陷性骨折复位术，颅内血肿清除术，浅表脑脓肿引流术，胸壁结核病灶清除术，胸壁肿瘤切除术，胸廓成形术，外伤性脾破裂脾脏切除术，胃大部切除术，胆囊切除术，胆总管探查术，膈下脓肿引流术，加压钢板、自动加压器骨折内固定术，带锁髓内针骨折内固定术。大手术：胆肠吻合术，腹部外伤和病因诊断不明的剖腹探查术，结肠直肠肿瘤手术，乳癌根治术，甲状腺次全切术，肝左外叶切除术，尿道下裂修补术，肾切除术，肾上腺部分或全切除术，复杂手外伤手术，人工股骨头置换术，半月板摘除术，腰胸椎结核病灶清除术，椎间盘突出摘除术，髋关节置换术，半盆骨切除术，巨大骨肿瘤切除术，重症颅脑挫伤手术，大脑半球肿瘤切除术，小脑半球肿瘤切除术，脊髓手术，脑积水手术，脑室内占位性病变手术，肺叶切除术，食管癌切除术，纵隔肿瘤切除术，动脉导管结扎术。复杂、疑难手术：胰十二指肠切除术，半肝切除术，门脉高压分流术，胆总管肿瘤切除术或囊肿内引流术，甲状腺癌根治术，胃全切术，结肠全切术，肾部分切除术，膀胱全切术，断肢再植手术，拇指再造手术，枕骨大孔肿瘤手术，脑动脉瘤手术，高位房缺、室缺修补术，简单法乐氏四联征手术。二、妇产科一般手术及小手术：电吸、上环、取环术，正常产接产，胎头吸引术，腹式女扎术。中等手术：剖腹产术，子宫次全切术，宫外孕手术，卵巢输卵管肿瘤切除术，内倒转术。大手术：子宫全切术，产钳术，外阴广泛性切除术，附件恶性肿瘤根治性切除术。复杂、疑难手术：阴式子宫全切术，阴道成形术，宫颈癌根治手术。三、五官、口腔科：一般手术及小手术：各种外眼手术，咽部小肿瘤切除术，鼻息肉摘除术，耳息肉摘除术，耳后骨膜下脓肿切开术、鼓膜切开术，颌面部小血管肿瘤切除术，颌面部囊肿切除术，颌面部、咽部脓肿切开引流术，拔牙术，气管切开术，镶牙、拔牙术。中等手术：球内手术，上颌窦囊肿、鼻前庭囊肿切除术，扁桃体摘除术，单纯唇裂修补术，颌下腺切除术，上、下颌骨骨折固定术，复杂白内障手术（包括人工晶体植入）。大手术：鼓膜修补术，喉切开术，鼓室手术，额窦开放术，双侧唇裂修补术，复杂的先天性腭裂修补术，腮腺混合瘤切除术。复杂、疑难手术：抗青光眼手术，半喉切除，全喉切除术，喉成形术，保留面部神经腮腺肿瘤切除术，下颌骨切除即时植骨术。注：不在以上范围内的手术，由相关科室汇同医务科确定分级。术前讨论制度 1、择期病例均应行术前讨论。2、重大手术讨论会由科主任或正（副）主任医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师、护理组及有关人员参加；一般手术（大、中、小）由科主任或正（副）主任医师主持，经治医师、手术医师及有关人员参加。详细记录一式二份，一份归入病历，一份留于科室（即术前讨论记录本）。3、术前讨论内容主要包括诊断、诊断依据、手术指征、施行手术名称（手术方式）、术中困难、术中术后可能发生的并发症及防范措施、施行手术人员、麻醉方式等。查对制度一、临床科室1、医嘱查对制度（1）开医嘱、处方应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）常规医嘱开具后，处方者应检查一遍后再交由护士主班执行。（3）重整医嘱、转抄医嘱须由重整（转抄）医嘱者核对后并签名方能交由主班护士执行。（4）临时医嘱记录执行时间并签名，有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（5）抢救病员时，口头医嘱执行者须重诵一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人核对方可弃去。（6）住院病区护士每天1次小查对（针对当天的临时医嘱及变更医嘱），每周两次大查对（针对所有病人的所有医嘱）。查对内容：医嘱单、服药牌、治疗单、微机内记载的医嘱，检查医嘱完成情况。2、服药、注射、输液查对制度。（1）服药、注射、输液时必须严格进行“三查七对”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。三查内容：a、查药物有效期、有无沉淀、变质、破损；b、查药物配伍禁忌；c、查一次性用品有效期、密封程度、是否有产气杆菌污染。“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）应用致敏药物前询问过敏史。注射青霉素前，查敏试结果。使用麻醉药时，反复核对，保留安瓿，多种药物联合应用，注意配伍禁忌。（3）发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清，方可执行。（4）每天清点各种备用针剂一次。3、输血查对制度（1）查对内容：查库血采血日期、有效期、血液颜色、凝块或溶血，并查储血器有无裂痕、封闭程度。查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型及交叉配血试验结果、血库编号、有效期、采血日期。查病员床号、姓名、住院号、血型及交叉配血结果。（2）交叉配血标本一次一人一管，取血一次一人一份。（3）临床科室到输血科取血时及在准备实施输血前均要核对，输血查对应由二人核对并签名。4、手术病人查对制度（1）手术准备时，查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方法及麻醉用药。（2）接病员时，查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、备血、手术前用药、药物过敏试验结果，术中带药等。（3）凡是进入体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前