心脏起搏的适应症和选择

起搏器的适应症与选择,起搏器的历史,1932年 Hyman 发条驱动脉冲发生器,7.2公斤1952年 Zoll 脉宽2ms 75-150伏 抢救2例III度AVB+AS症心脏起搏器第一次应用于临床,起搏器的历史,1957年 Weirich直接刺激心肌抢救III度AVB1958年Furman植入式心内膜起搏,设计师 Rune Elmqvist,植入医生 Ake Senning,患者 Arne Larsson (1915 2001),起搏器的发展,1967年 起搏器按需功能(VVI)1976年 起搏器的可程控功能(Programmability）1977年 双心腔起搏器应用在临床（DDD）1982年 频率适应性起搏器(Rate Response)1999年 全自动起搏器应用于临床（DDDR)2000年 三腔起搏器用于心力衰竭的治疗(CRT),ACC/AHA/HRS2008心脏节律异常器械治疗指南中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2009年修订版）2012 年 ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗共识2012 ESC心力衰竭器械治疗指南2013 ACCF/AHA 心衰治疗指南,适应证依据,起搏适应证分类ACC/AHA/HRS,I类:根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。 II类:根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。IIa类: 证据/意见偏向有用/有效。IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效。III类:根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器,ACC/AHA 临床证据分类,内容介绍,A 常规适应证窦房结功能不良（sinusnodedysfunction，SND）成人获得性房室传导阻滞慢性双束支和三分支阻滞心肌梗死急性期后患者的起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗B 非常规适应证超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗快速性心律失常的起搏终止和预防起搏预防房颤肥厚型心肌病（HCM）心脏移植后心力衰竭,缓慢心律失常+与之有关的症状,窦房结功能障碍完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥,脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰,药物导致SN或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物,心脏起搏器基本适应症,心脏起搏器扩大适应症,慢性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病长QT综合征 及Torsade des Points阵发性房颤,心脏再同步化治疗（CRT）改变心室收缩顺序提高心率以缩短QT间期，减少 Torsade des Points的发生稳定心房电活动,依靠ECG、DCG、EPS检查 ECG记录 持续性严重窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 缓速综合征 慢性房颤伴缓慢心室率,诊 断,病态窦房结综合征,诊 断,动态心电图： 平均心率 50次/分 总心率 7 万次/24小时 最长的P-P间期 35秒 窦房阻滞、窦性停搏 缓速综合征表现,病态窦房结综合征,诊 断,食道心房调搏： 窦房结恢复时间 1500ms 异常 2000ms 确诊 药物：阿托品/异丙肾试验：心率 90次/分应用受体阻断剂：异常ECG,病态窦房结综合征,心脏变时性功能不全的定义当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动心脏变时功能不全的诊断运动时最大心率80%最大心率估计值最大心率估计值 = 220 年龄运动时最大心率120次/分 轻 100次/分 重问题：极量运动试验的可行性 年龄、运动训练、心肺疾病的影响,病态窦房结综合征,类记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频发窦性停搏导致临床症状者。变时功能不全，有临床症状者。药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗所必需。 (以上适应症证据水平均为C级),2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议,a类窦房结功能不全导致心率40bpm，有典型的心动过缓相关症状但无心动过缓的明确证据。不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能异常b类清醒时心率40bpm, 症状轻微的患者。 (以上适应症证据水平均为C级),2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议,类无症状的窦房结功能不全者。有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实无心动过缓的证据。因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。 (以上适应症证据水平均为C级),2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南窦房结功能不全永久起搏建议,传统分类分类和阻滞部位 分类 His束以上 His内或以下I 度AVB 66% 34%II 度AVBMobitz I型 73% 27%Mobitz II型 100%III 度AVB 14% 86% 高度房室传导阻滞：3:1或3:1以上的II度AVB 和III度AVB,房室传导阻滞,2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议,类适应证任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常（证据：C）任何解剖部位的三度和高二度AVB患者，药物治疗（其他心律失常或疾病所必需）引起的症状性心动过缓（证据：C）任何阻滞部位的三度和高度AVB，窦律时无症状，证据显示心脏停搏 3.0s或逸搏心律 40次/分（证据：C）电生理检查证实的希氏束内或以下的无症状二度AVB患者（证据：B）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的一度或二度AVB患者（证据：B）无症状的窄QRS的二度II型AVB患者。当出现宽QRS时，包括单纯的右束支阻滞，则推荐升为I类适应证（证据：B）,2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议,b 类适应证无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其AVB的进展不可预测（证据：B）药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可能再次发生AVB者（证据：B）,2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议,类适应证无症状的一度AVB（证据：B）希氏束上，或不知道是位于希氏束内或以下的无症状二度I型AVB患者（证据：C）很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者（如药物中毒、Lyme病或一过性迷走神经张力增加，或无症状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间发生者）（证据：B）,2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议,I类高II度房室传导阻滞或间歇性III度房室传导阻滞。II度II型房室传导阻滞。交替性束支传导阻滞。III类无房室传导阻滞或无症状的分支阻滞者。无症状的分支阻滞伴I度AVB者。,2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议,IIa类不能证明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速。电生理检查时发现的HV间期明显延长（100ms），无症状。电生理检查发现的非生理性起搏诱导的His束部位以下的阻滞。,三支阻滞,心肌梗死急性期后患者的起搏治疗,I类适应证ST段抬高心肌梗死后发生希氏束-浦肯野纤维系统内的伴交替性束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏束-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB患者（证据：B）房室结下短暂的高二或三度AVB患者，合并束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（证据：B）持续的症状性二或三度AVB患者（证据：C）,心肌梗死急性期后患者的起搏治疗,类适应证无室内传导异常的短暂性房室传导阻滞患者（证据：B）仅有左前分支阻滞的短暂性AVB患者（证据：B）无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞（证据：B）合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB患者（证据：B）,儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗,类适应证高二度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不良或低心排出量时（证据：C）与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B）预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手术后高二或三度AVB患者（证据：B）伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（证据：B）先天性三度AVB婴儿患者，伴随心室率55次/分或心室率3秒引起的反复晕厥IIa类无明确颈动脉窦刺激事件（晕厥），但存在超敏性颈动脉窦心脏抑制反应心脏停搏3秒IIb类有明显症状的神经心源性晕厥，记录到的自发的或直立倾斜试验过程中诱发的心动过缓III类颈动脉窦刺激导致超敏心脏抑制反应，但无症状或症状不明确避免引起迷走亢进的活动和体位可有效预防的血管迷走神经晕厥,颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者永久起搏器植入建议,颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,起搏治疗颈动脉窦过敏综合征,心脏移植后,I类适应证没有希望自行恢复的持续性不恰当或症状性心动过缓患者，以及其他所有永久性起搏I类指征患者（证据：C）b类适应证心脏移植后患者相对的心动过缓时间较长或反复发生，影响其恢复和出院的患者（证据：C）即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者（证据：C）,快速性心律失常的起搏终止和预防,永久性起搏器自动探测和终止心动过速a类适应证：症状性、反复发作且可反复被起搏终止的室上速患者在导管消融和/或药物治疗失败或不能耐受药物治疗时（证据：C）III类适应证：存在快速前向传导功能旁道的患者（证据：C）,I类长间歇依赖性室速患者，无论是否合并QT间期延长。IIa类先天性长QT间期综合征的高危患者。IIb类合并窦房结功能障碍，症状性、药物无效的反复发作的房颤。III类无长QT间期综合征、无持续室速的频发或复杂室早。有可逆因素引起的尖端扭转室速。没有其他永久性起搏器植入指征，仅为预防房颤。,快速性心律失常的起搏终止和预防,起搏治疗长Q-T综合征,起搏治疗长Q-T综合征机制,起搏治疗长Q-T综合征,起搏治疗长Q-T综合征机制,后去极化现象具有心动过缓依赖性复极化的离散性在提高心率后有所减轻支持心率让病人更能耐受大量阻断剂,选择DDD或DDDR起搏器,起搏治疗预防房颤措施,预防心房颤动的特殊起搏程序： 起搏调控、抑制心房期前收缩、房早后反应 运动后频率骤降控制、心房颤动停止后反应 、频率修整双房起搏与右房双部位起搏、右房间隔部位起搏 优化心室起搏,快速性心律失常的起搏终止和预防,植入型心律转复除颤器的治疗I 类适应证心室颤动（VF）或血流动力学不稳定的持续性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停幸存者，评估病因且排除其他任何可逆性原因后（证据：A）器质性心脏病者伴有自发性持续性VT，无论血流动力学是否稳定