泌尿及男性生殖系统肿瘤本科教材讲课

泌尿及男性生殖系统肿瘤,赣南医学院第一附属医院肿瘤科叶 建 明,淋巴引流-解剖,内 容,膀胱癌,肾癌,前列腺癌,睾丸恶性肿瘤,宫颈癌,一、解 剖,一、解 剖,一、解 剖,一、解 剖,一、解 剖,一、解 剖,盆腔淋巴结,髂外淋巴结,髂总淋巴结,髂内淋巴结,骶前淋巴结,髂外淋巴结,髂外淋巴结围绕在髂外血管的周围，数目通常在9-10个包括连续的三个群（外侧、中间、内侧群），每个群约三个淋巴结收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出管及腹前壁下部深层、膀胱、前列腺或子宫、阴道上部的部分淋巴管,髂内淋巴结,髂内淋巴结包绕髂内血管，位于髂内血管分支附近或位于它们形成的夹角处它们中的绝大多数合成一个月牙形的淋巴链，正对着前方，走行于骶髂关节前方，向下进入坐骨大孔下部收纳大部分盆壁、盆腔脏器、会阴深部及臀部深淋巴管,骶前淋巴结,位于骶骨前方收纳盆后壁、直肠、前列腺或子宫的淋巴管，其输出管也注入髂总淋巴结,髂总淋巴结,髂总淋巴结的数量通常有4-7个，分布于髂总血管周围按分布位置和输入淋巴管分成外侧、中间和内侧群通过髂内、髂外、骶前淋巴结的输出管，收集下肢、盆部、腹壁下部的淋巴，其输出管注入腰淋巴结,一、解 剖,一、解 剖,一、解 剖,一、解 剖,二、膀 胱 癌,膀胱的淋巴引流：膀胱粘膜下层的淋巴组织汇集成较大的淋巴管注入膀胱底部和后壁，再引流至髂内淋巴结和腹主动脉分叉处淋巴结，前部淋巴管注入髂内淋巴结，后部及三角区淋巴管多注入髂外淋巴结，少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或者骶前淋巴结。,二、膀 胱 癌,单纯放疗的适应症1.进展期膀胱癌2.有手术禁忌症的患者3.拒绝手术的患者4.术后局部复发的患者,二、膀 胱 癌,术前放疗的适应症1.肿瘤较大预计不能手术不能切除者2.肿瘤扩散到膀胱外围组织3.浸润型膀胱癌4.多分或者复发的膀胱癌,二、膀 胱 癌,术后放疗的适应症1.手术切缘阳性者2.盆腔淋巴结阳性,二、膀 胱 癌,定位：1.排空膀胱或者充盈膀胱2.25%泛影葡胺膀胱造影,放疗技术,膀胱充盈：保护肠道，但射野大；膀胱排空：射野小剂量：根治剂量-64-66Gy 术前放疗-40-50Gy 术后辅助-50Gy 术后残留-50Gy+局部缩野推量至根治量常规分割，分次剂量为1.82Gy/次，1次/天，5次/周,二、膀 胱 癌,常规设野：前一后二、三野夹角、四野盒式三维适形：GTV临床可见肿瘤、CTV1（盆腔预防照射范围）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相应尿道）、区域淋巴结（膀胱的区域淋巴结指髂内、髂外和闭孔淋巴结）。CTV2（缩野加量范围）包括膀胱或部分膀胱及周边2cm外放边界。,二、膀 胱 癌,正常组织的放疗耐受参考剂量为：1. 直肠： V5050% V6040% V7025% 2. 股骨头：V4560% V6030%,3. 小肠： 最大量 52GyV505% 4. 结肠： 最大量 55GyV5010%,二、膀 胱 癌,放疗不良反应1.急性反应 放射性膀胱炎、直肠炎及膀胱溃疡2.后期并发症 血尿、膀胱挛缩、阴道膀胱瘘、膀胱直肠瘘,三、肾 癌,位于腹膜后间隙脊柱两旁的上部。右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。左肾上端平T11下缘，下端平L2下缘。右肾比左肾低半个椎体。右肾上端平T12，下端平L3。,三、肾 癌,肾脏的淋巴引流：肾实质的淋巴经4-5支淋巴管沿血管汇入肾窦，在肾门处汇集成集合管随静脉走行，引流至主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。肾上极表面的淋巴管可经膈肌注入后纵膈淋巴结。,三、肾 癌,常规术后辅助放疗无明显的临床获益。术后补充放疗：1.原发肿瘤无法切除；2.原发肿瘤切除不彻底，瘤床有肉眼残留、切缘镜下残留,三、肾 癌,姑息性放疗：1.晚期肾癌无法切除，造成严重的压迫症状、剧痛及血尿不止者；2.有脑、骨等原处脏器转移；3.术后复发。,三、肾 癌,放疗：1.术中金属标记2.范围：限于同侧腹主动脉旁3.剂量： 术后放疗-45-50Gy 肉眼或镜下残留-50-60Gy 姑息性照射30-40Gy 4.常规分割，分次剂量1.82Gy/次，1次/天，5次/周,四、前 列 腺 癌,前列腺的左右，由许多韧带和筋膜固定，从而决定了它位置隐蔽的特点。 前列腺分为5叶，分别称作前叶、中叶、后叶和两侧叶，其中前叶很小，位于左右两侧叶和尿道之间。后叶位于中叶和两侧叶的后面。前列腺经常产生增生的部位主要是中叶和两个侧叶。,四、前 列 腺 癌,前列腺淋巴引流：第一组：沿髂内动脉至髂外淋巴结（外、中、内侧链，内侧链有一附属淋巴结链，即闭孔淋巴结，为前列腺癌淋巴转移第一站）第二组：自前列腺背部离开前列腺，进入骶侧淋巴结，最终汇入髂总淋巴结第三组：通过膀胱旁淋巴结引流至髂内淋巴结,四、前 列 腺 癌,根治性手术根治性放疗内分泌治疗抗雄激素治疗化疗,四、前 列 腺 癌,1.放疗方式：外照射、近距离放疗、质子放疗2.IMRT、IGRT、3D-CRT3.剂量： 低危-73-79Gy、中高危-76-80Gy、高危者盆腔淋巴结引流区-54-56Gy4.常规分割，分次剂量2-2.5Gy/次，1次/天，5次/周,二、膀 胱 癌,正常组织的放疗耐受参考剂量为：1. 直肠： V6050% V7025% 2. 股骨头：V5010%,3. 膀胱： V6050% V7025% 4. 阴茎球部： 平均剂量 52.5Gy,四、前 列 腺 癌,放疗：1.膀胱充盈2. GTV 原发肿瘤3.CTV包括整个前列腺及其包膜。中危或高危患者，还需包括精囊。对于淋巴结转移可能性15%，或者T2c-T4期并且Gleason评分6的局限期前列腺癌患者CTV可以考虑包括盆腔淋巴引流区。4.PTV：前列腺和精囊：CTV外放，后方为5mm，其他方向为8mm。盆腔淋巴引流区：CTV外放，头脚方向为10mm，前后左右为710mm。,五、睾丸恶性肿瘤,精索：睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管、旋髂动脉、生殖股神经分支、髂腹股沟神经汇合形成。,五、睾丸恶性肿瘤,五、睾丸恶性肿瘤,睾丸动静脉及淋巴回流,五、睾丸恶性肿瘤,淋巴引流：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。 深层淋巴网来自睾丸实质和附睾，沿着精索上行达腹膜后，顺着腰大肌上行至第4腰椎水平，跨过输尿管后再分支向上，向内进人腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结,五、睾丸恶性肿瘤,一、生殖细胞肿瘤1.精原细胞瘤2.非精原细胞瘤 (1)胚胎癌(2)畸胎瘤(3)绒毛膜上皮癌(4)卵黄囊瘤（内胚窦癌）(5)混合型生殖细胞瘤二、非生殖细胞肿瘤,五、睾丸恶性肿瘤,放射治疗是I和IIA-IIB期的标准治疗，IIC和III期以化疗为主。I期术后给予腹主动脉旁淋巴结区放射治疗，剂量DT20-30Gy很少出现纵膈复发，无需纵膈预防照射既往有睾丸下降不全、盆腔手术、腹股沟区和阴囊手术者不适合单纯腹主动脉旁照射IIA-IIB期需行“狗腿子野”照射，DT20-30Gy，缩野补量6Gy马蹄肾患者不宜放疗，改化疗。,五、睾丸恶性肿瘤,照射野“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结上界：T10下缘，两侧界：体中线各旁开45cm健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与与髋臼外缘连线。然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下下界：闭孔下缘 腹主动脉旁照