气道异物护理查房

气道异物的护理查房,娄底市中心医院重症医学科 2016年7月21日,地址：ICU会议室主讲人：刘栋参加人员：ICU全体护理人员,病例介绍,患者：-，男，73岁2016-07-17因家属喂食薄片状苹果后，突发呼吸、吞咽困难3h余，昏迷2h来我院急诊内科，入科，神志昏迷，呼吸微弱。予紧急气管插管、辅助呼吸，完善胸片等检查后，患者经皮血氧低，呼吸不平稳于当日19:20收入ICU抢救治疗。,入院诊断：1)气管异物 2)吸入性肺炎3)脑梗死后遗症4)老年性痴呆5)高血压 很高危6)双膝、髋关节僵硬,病例介绍,入ICU体查：T 36.9，P 127次/分，R 25次/分，BP 166/87mmHg。SPO2：99%。（呼吸机辅助呼吸）体型消瘦，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径约4mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音，双髋关节内收、膝关节屈曲，呈铅管样强直。背部骶尾骨部皮肤可见愈合后压疮瘢痕。双下肢无水肿，四肢肌张力高，病理征未引出。,病例介绍,诊疗计划：1）立即予以重症监护、心电监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸、保持呼吸道通畅，留置胃管，胃肠减压； 2）完善三大常规、电解质、心肌酶谱、肝肾功能、动态血气分析、B超、血气分析等检查； 3）予床旁纤支镜灌洗，哌拉西林舒巴坦抗感染，兰索拉唑粉针护胃，氨溴索粉针化痰，咪达唑仑镇静，氢化泼尼松抗炎解痉等对症支持治疗，请耳鼻喉科会诊指导治疗。,病例介绍,2016-07-17行床旁“纤支镜检查+灌洗”：从气管插管处入镜，主气管内可见少量黄色果皮样片状物及大量黄色浓痰，予重复抽吸。分别进入左右支气管，右侧中叶支气管开口堵塞，吸出数条黄色片状物，右下肺开口通畅，较多血性粘痰，予充分抽吸。左侧上肺开口亦可见堵塞，吸出数条黄色片状物，予充分抽吸。操作完成后各段叶开口已通畅，未见堵塞，共抽出约16条片状物，最大约2.5*1cm左右，退镜。,病例介绍,2016-07-17辅助检查： 血常规：白细胞计数 20.96 *109/L ，血红蛋白 149.5 g/L ，血小板计数 236 *109/L ，中性粒细胞比率 91.9 % 。 电解质：钠 131.00 mmol/L ，氯 94.00 mmol/L ； 凝血功能示：纤维蛋白原 4.57 g/L 。PCT、肝肾功能及心肌酶基本正常。 血气分析示：PH 7.263，PCO2 45.6mmHg，PO2 125mmol/l，HCO3 20.6mmol/l，BE -6.3mmol/l，sO2 97.6%； BNP:224ng/L； cTnI:0.019ng/ml； D-二聚体示:2040ng/ml。,病例介绍,2016-07-17辅助检查： 心电图 1.窦性心动过速； 2.右房肥大； 3.不完全性右束支传导阻滞； 4.ST段凹面上抬； 胸部X片：右肺门上方结节灶，性质待定，建议CT检查。,病例介绍,2016-07-18再次行床旁“纤支镜检查+灌洗”：从气管插管处入镜，进入气管，可见隆突处表面有黄色脓痰附着，予充分抽吸，左右支气管开口通畅，分别进入左右主支气管，可见粘膜稍糜烂水肿，有少量渗血，予充分抽吸灌洗，各叶、段支气管开口通畅，退镜，患者生命征平稳。,病例介绍,2016-07-18辅助检查：血型：A型,RH(+) ；尿常规：细菌 3536.80 /ul ，尿蛋白 +- 0.15 P，维生素C +- 0.6 P，尿胆原 +- 3.2 P；糖化血红蛋白 6.10 % ；电解质未见异常；腹部B超:膀胱沉积物；左肾结石；肝、胆、胰、脾、右肾、双输尿管、双侧胸腔及腹腔未见明显异常。,病例介绍,2016-07-19 08:30予拔除气管导管。查体：T 36.7，P 109次/分，R 18次/分，BP135/76mmHg，SPO2 99%（鼻导管给氧）辅助检查：输血前检查：HIV病毒抗原抗体 阴性，梅毒螺旋体抗体 阴性，丙型肝炎抗体 阳性。乙肝全套：乙型肝炎c抗体 阳性。,病例介绍,2016-07-19辅助检查： 血常规：白细胞计数 11.58 *109/L ，红细胞计数 3.91 *1012/L ，血红蛋白 111.0 g/L ，血小板计数 186 *109/L ，中性粒细胞比率 81.0 % 。 电解质：钾 3.10 mmol/L 。 血气分析示：PH 7.446，PCO2 38.8mmHg，PO2 180mmol/l，HCO3 26.7mmol/l，BE -2.4mmol/l，sO2 99.0%； 胸片示右上纵膈增宽，气管右偏。,病例介绍,2016-07-20查体：T 36.8，P 100次/分，R 20次/分，BP 111/65mmHg，SPO2 92%（鼻导管给氧）辅助检查：血气分析示：PH 7.446，PCO2 38.8mmHg，PO2 180mmol/l，HCO3 26.7mmol/l，BE -2.4mmol/l，sO2 99.0%；患者痰多，无法自主咳嗽咳痰，加强翻身拍背，促进痰液排出。继续予抗感染、解痉平喘、加强雾化等对症支持治疗，完善痰培养，痰涂片。,病例介绍,2016-07-21查体：T 38，P 119次/分，R 22次/分，BP 133/61mmHg，SPO2 86%（鼻导管给氧）09:30患者家属要求回当地医院继续治疗，告知途中风险，予签字出院。，,护理诊断,1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠，病人无自主咳嗽有关2.营养失调 低于机体需要量 与患者前期禁食，目前管饲饮食有关3.躯体移动障碍 与意识障碍，双膝、髋关节僵硬有关4.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床,护理措施,1.密切观察患者的呼吸情况，及时翻身、拍背；予雾化吸入稀释痰液，必要时可机械吸痰，注意每次吸引时间少于15s，两次吸痰间隔时间应大于3分钟；吸痰前后适当提高吸氧浓度，避免引起低氧血症；严格执行无菌操作，避免交叉感染。2.可管饲含蛋白较高的食物，如蛋白粉，牛奶等，也可用肠内营养液胃管内泵入，必要时可以经静脉营养，及时抽血查患者蛋白情况，及时掌握患者的营养动态。,护理措施,3.保持患者处于舒适体位，及时Q2h翻身，予运动疗法，按摩患者肢体，每天3次，防止肌肉萎缩，关节僵化。4.保持床单位清洁干燥，病人注意衣着柔软、宽松；做好生活护理，按时翻身；观察受压部位皮肤有无红肿、水泡及破损情况发生做好压疮预防。,气道异物,定义：一般指喉、气管及支气管外入性异物。病因：异物或分泌物阻塞气道。临床表现：清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，开放气道后吹气有阻力或胸廓不能抬起。,气道异物的抢救,1.通气良好者，咳嗽是最好的排除呼吸道异物阻塞的方法，适用于通气良好的患者。,气道异物的抢救,2.完全和部分阻塞者: 对于气道完全性阻塞和气体交换不足的部分性阻塞患者，主要采取腹部挤压法和胸部冲击法。,气道异物的抢救,（1）腹部挤压:具体操作如下述，对清醒（立位）的异物阻塞气道患者，抢救者站在患者背后，两臂环绕伤病员的腰，一手握拳，拇指侧顶住其脐上2厘米，远离剑突，另一手抱拳，连续向内、向上猛压610次，然后，站在患者面前，一手拇指与其他四指将嘴撬开，抓住舌头从咽后部拉开，另一手示指沿颊内侧探入咽喉取出异物。此法不适宜于孕妇患者。对昏迷（卧位）的异物阻塞气道患者，抢救者应首先将患者摆放为仰卧位，然后跪在患者大腿左侧或骑跪在患者两大腿外侧，一手掌跟顶住患者脐上2厘米，远离剑突，另一手放在第一只手手背上，连续向上向腹内猛压610次，再用拇指与其他四指撬起舌颏，另一手沿颊内侧探入咽喉取出异物。,气道异物的抢救,（2）胸部冲击法：主要适用于妊娠后期或非常肥胖的患者，具体操作方法如下：对于意识清醒者可采取站位或坐位胸部冲击法，抢救者站在患者背后，两臂从患者腋窝下环绕其胸部，一手握拳将拇指侧置于患者胸骨中部，注意避开肋骨缘与剑突，另一只手紧握此拳向后冲击数次，直至异物排除或患者昏迷。对意识不清的患者则可采用仰卧位胸部冲击法，将患者摆放于仰卧位，抢救者跪于患者胸侧，将一手置于胸骨中下1/3，另一手重叠放好，向下向上用力冲击数次。异物到达口腔后用手取出。,气道异物的抢救,（3）强迫患者开口的方法：双指交叉适合牙关中度松弛者，在患者头顶或一侧，两示指从口角处插入口腔内顶住下牙齿，两拇指与食指交叉顶住上牙齿，打开口腔；齿后插入适合于牙齿紧闭者，用一示指从口角插入，经颊部与牙齿间进入口腔，一直伸到上下齿臼之间将口打开；舌下颌上提用于牙关完全松弛者，将拇指深入口咽部，抬起舌根，其余四指抓住下颌骨上提即可。,气道异物的抢救,采取上述方法如仍不能祛除异物，应及时送医院处理。医务人员可通过有关的医疗器械进行更有效的处理，常用器械有喉镜、压舌板、开口器、手术钳，通过器械直接取出或吸出异物，直至做口咽插管、气管插管、环甲膜穿刺或切开。,气道异物的预防,气管支气管异物是耳鼻喉科常见急诊。多发生于