重症感染诊治进展课件

重症感染诊治进展 重症感染诊治进展 重症感染诊治进展 PCT 3 治疗 4 Sepsis 概述 1 诊断 2 重症感染诊治进展 一 概述 ACCP SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义 机体对感染的临床表现各器官系统出现功能障碍的情况感染或非感染致机体共同点 SIRSSIRS是基础和共同途径 MODS是最终结果疾病严重程度逐渐加重的过程SIRS发展过程中表现出序惯性 重症感染诊治进展 2001华盛顿sepsis定义 SIRS全身炎症反应综合症脓毒症 SIRS 感染1 一般指标2 炎症反应参数3 血流动力学参数4 器官功能障碍指标5 组织灌流参数 会议建议应用PIRO系统 1 易感性 Predisposition 2 感染侵袭 Insultinfection 3 机体反应 Response 4 器官功能不全 Organdysfunction LevyMM FinkMP MarshallJC etal 2001SCCM ESICM ACCP ATS SISInternationalSepsisDefinitionsConference CritCareMed 2003 31 1250 1256 重症感染诊治进展 SIRS MODS与SEPSIS的关系 重症感染诊治进展 insultSIRS CLSSepsisSevereSepsisSepticShockMODS MOF infection 重症感染诊治进展 脓毒症及相关疾病的定义 局限 环境未必一定无菌 而感染也未必一定有微生物所致 细菌毒素 重症感染诊治进展 infection 临床可由任何部位的感染引起G 更易导致其发生40 60 G 菌血症 SevereSepsis5 10 G 或真菌血症 SevereSepsis约50 Septicshock可有阳性的血培养结果Septiccemia败血症已不再使用泛指血中存在微生物或毒素 重症感染诊治进展 二 诊断 临床重于学术 1 一般生命体征2 炎症指标3 血流动力学指标4 器官功能障碍的指标5 组织灌注 重症感染诊治进展 1 感染指标 确诊或高度疑似的感染 具备下列临床特征 1 发热 深部体温 38 3 或低体温 深部体温 36 0 2 心率 90次 分或 不同年龄正常心率的二个标准差 3 气促 呼吸频率 30次 分 重症感染诊治进展 2 炎症反应的生化学指标 1 白细胞增多 白细胞计数 12 109 L 或白细胞减少 白细胞计数 4 109 L 白细胞数正常但不成熟白细胞 10 淋巴细胞计数减少 2 C反应蛋白 CRP 正常2个标准差 3 前降钙素 正常2个标准差 4 血浆内毒素 正常2个标准差 5 血糖 7 7mmol L或110mg dl 无糖尿病史 重症感染诊治进展 4 血肌酐增加 0 5mg dl 5 高胆红素血症 总胆红质 4mg L 或70mmol L 6 血小板减少 100 109 L 或凝血异常 APTT 60s或INR 1 5 7 腹胀 肠鸣音减少 持续时间 24小时 8 意识状态GCS 14分 重症感染诊治进展 3 器官功能障碍指标 1 低血压状态 收缩压 90mmHg 平均动脉压 70mmHg 或成人收缩压下降值 40mmHg 心排指数 3 5L min m2 儿童心指数正常值高于成人 为3 5 5 5L min m2 或皮肤出现花斑 2 低氧血症氧合指数PaO2 FiO2 300或血清乳酸值 3mmol L 3 急性少尿 尿量 0 5ml kg h持续2个小时以上 明显水肿或液体正平衡 20ml Kg超过24小时 重症感染诊治进展 诊断指标 异常指标 临床表现 相对灵活 不拘泥于标准 脓毒症 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者 严重脓毒症 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者 MODS 出现3中的任何两项以上指标者 内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素 重症感染诊治进展 SIRSSepsisSevereSepsis SepticShock 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 重症感染诊治进展 早诊断困惑 SIRS特异性非常差Sepsis临床表现无特殊微生物学培养时间长 阴性结果常见且不一定能反应SIRS和器官功能障碍出现早诊断 重症感染诊治进展 三 PCT WBCEndotoxinIL 10IL 6TNF aCRP 低特异性 仅为炎症反应标志物 易受类固醇影响 PCT Biomarker临床可用的检验指标 重症感染诊治进展 血清降钙素 CT 的前肽物质分子量 14 5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 降钙素原PCT Procalcitonin 正常情况 重症感染诊治进展 PCT代谢很少或几乎不依赖与肾脏功能PCT不被类固醇等药物治疗影响 重症感染诊治进展 PCT特异性 在细菌感染时 PCT的释放呈现非常高的特异性而病毒感染时PCT保持低水平浓度病毒感染时r 干扰素 IFN r 大量产生 抑制了PCT的激活及产生 重症感染诊治进展 脓毒血症及促炎症细胞因子 正常情况 PCT PCT 在细菌感染 脓毒血症状态下PCT在各个组织 器官大量形成并释放进入血液循环系统 重症感染诊治进展 在脓毒症情况下3 6小时即可检测到其水平的增长 6 12小时达到峰值半衰期约20 24小时 可以快速反映治疗效果 快速 高特异性的增长 重症感染诊治进展 较低的PCT水平 非感染因素 或非细菌性感染因素导致 细菌感染的早期阶段 升高的PCT水平 系统性的反应感染的状况 可指示出机体感染是否得到控制 进一步发生风险的可能性 重症感染诊治进展 重症感染诊治进展 Correlationwithsepsisclinicalseverity 重症感染诊治进展 重症感染诊治进展 解读 细菌感染患者降钙素原血浆浓度增高 可能是细菌毒素直接作用结果 也可能是致炎因子介导的间接反应 目前认为血浆降钙素原浓度大于0 25mg L 可作为开始抗菌药物治疗的辅助手段 有关研究结果也显示 基于降钙素原水平的治疗方案可缩短下呼吸道患者抗生素使用周期 并降低抗生素相关不良反应发生率 重症感染诊治进展 研究简介 目的 监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素对象 2006年10月 2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计 该研究是一项多中心 非劣性 随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组 PCT组 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案 PCT组则同时参考血清PCT水平PCT 0 25 g L 反对开始或继续应用抗生素PCT 0 1 g L 强烈反对开始或继续应用抗生素PCT 0 25 g L 建议使用抗生素PCT 0 5 g L 强烈建议使用抗生素终点 死亡 入ICU 发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 重症感染诊治进展 入选患者流程图 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 重症感染诊治进展 该研究提示 在大量使用抗生素的国家 应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染 可有效降低抗生素暴露 抗生素相关不良事件 抗生素耐药的发生率 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 重症感染诊治进展 1975年 王今达教授首次提出 菌 细菌 毒 内毒素 并治 80年代末90年代初 又进一步提出 菌 细菌 毒 内毒素 炎 炎性介质 并治 2002年SurvivingSepsisCampaign SSC 四 治疗 重症感染诊治进展 Sepsis发病机理 内毒素为始动病因 炎性介质为直接致病因素 重症感染诊治进展 2008SSC指南 评价分级标准 GRADE 推荐分级 A高级 B中级 C低级 D极低级推荐强度 强烈1推荐一般推荐2建议 重症感染诊治进展 重症感染诊治进展 早期复苏液体治疗升压药应用强心药物的应用糖皮质激素的应用重组活化蛋白C rh APC 血液制品的应用碳酸氢盐治疗 病源学诊断抗生素治疗控制感染源 ALI ARDS的机械通气肾脏替代治疗控制血糖镇静 镇痛和肌松药的应用深静脉血栓 DVT 的预防应激性溃疡的预防支持治疗强度 SSC治疗指南概要 重症感染诊治进展 2008SSC指南 诊断脓毒症后最初6小时内的早期目标指导性复苏 1C 抗生素治疗前行血培养 1C 为证实可能的感染源及时进行影像学检查 1C 诊断脓毒症休克 1B 和重度脓毒症无休克 1D 1小时内给予广谱抗生素治疗 重症感染诊治进展 应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗 缩窄抗生素覆盖范围 1C 根据临床反应通常抗生素治疗7 10天 1D 控制感染源方法取决于所采用方法的风险与效益平衡 1C 2008SSC指南 重症感染诊治进展 应用晶体液或胶体液进行液体复苏均可 1B 液体负荷试验恢复平均循环充盈压 1C 随着充盈压升高而组织灌注无改善时减少液体输注 1D 升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺维持MAP 65mmHg 1C 2008SSC指南 重症感染诊治进展 2008SSC指南 液体复苏并结合强心 升压治疗后心排血量仍低时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性 1C 仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗 2C 重症感染诊治进展 严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险的患者给予重组活化蛋白C 2B 除外术后患者 2C 无组织低灌注 冠心病或急性出血时 血红蛋白目标为70 90g L 1B 2008SSC指南 重症感染诊治进展 急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 采取低潮气量 1B 限制吸气平台压策略 1C 对ALI应用最低限度呼气末正压 1C 除非禁忌机械通气患者床头应抬高 1B 2008SSC指南 重症感染诊治进展 ALI ARDS患者避免常规应用肺动脉导管 1A 为缩短机械通气和留住ICU时间 对无休克的ALI ARDS患者采取保守性液体复苏策略 1C 撤机和镇静 镇痛方案应用间断负荷剂量或持续输注镇静 1B 并进行每日唤醒计划 1B 尽量避免使用神经肌肉阻断剂 1B 2008SSC指南 重症感染诊治进展 血糖控制 1B 目标 8mmol L 2C 连续静脉静脉血液滤过或间断HD效价相同 2B 预防深静脉血栓形成 1A 应用H2阻滞剂 1A 或质子泵抑制剂 1B 预防应激性溃疡以防止上消化道出血 2008SSC指南 重症感染诊治进展 早期集束化治疗 LA监测留取送检标本 用药前 早期应用广谱抗生素 ED3hICU1h 有效的液体复苏 低BP或LA 4mmol L液体复苏20ml kg加用血管活性药MAP 65mmHg持续低BP或LA 4mmol LCVP 8mmHg 12 ScvO2 70 血流动力学监测 1 2h中心静脉导管6hEGTD调整治疗 重症感染诊治进展 重症感染诊治进展 推荐 脓毒症一线升压药 1C 去甲肾上腺素2 20ug kg min多巴胺5 20ug kg min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应 患者特点和药物对局部血管床 内脏循环和肾循环 的影响 主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP 多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP 对血管阻力影响较小 去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP 对心脏指数影响较小 更有效并避免了多巴胺引起的心动过速 去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压 血管活性药 重症感染诊治进展 血管活性药 推荐 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素 2B 肾上腺素1 10ug min常考虑作为最后的治疗手段 对其他升压药无反应的患者 肾上腺素通过增加CO和每搏量来增加MAP多巴酚丁胺 不主张超常水平的增加心指数 20ug kg min 重症感染诊治进展 激素 氢化考的松50mgq4 6h停抗生素就停用 体内直接起效 较少HPA轴抑制 短效 地米易发生即刻和长时间的HPA轴抑制 重症感染诊治进展 监测 血流动力学CVPPAWP微循环 氧代谢LA组织低灌注 缺氧4mmol L80 pHi7 3024h 85 ScvO2SvO2反应组织器官氧摄取状态 重症感染诊治进