30例早产低体重儿的麻醉处理.doc

30例早产低体重儿的麻醉处理暨南大学深圳眼科中心深圳市眼科医院 邮编：518001赵东升早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)，是早产儿，尤其伴有低体重儿发生的一种视网膜毛细血管发育异常化的双侧性眼病。近年来，随着社会经济的发展以及围产医学的进步，早产儿成活率逐渐增加，相应的早产儿视网膜病变（ROP）发生率也呈增加趋势1。我院自2003年8月2005年4月间，对30例次早ROP进行视网膜周边冷凝手术治疗，现对麻醉处理报告如下：资料和方法1. 一般资料： 本组病例共30人次，实有患儿27名，有3例患儿行二次手术。其中男18例，女9例。27名患儿初次手术时平均年龄50.8115.24天（2786天）；平均体重：2.0910.676kg（1.023.7kg）；出生时体重全部小于2.5kg，平均1.420.33（0.752.04kg）；出生时平均胎龄31周（2635周），其中双胞胎4例，三包胎1例。ASA分级：级11例，级14例，级2例（一例因先天喉软骨发育不良需持续面罩吸氧,一例经呼吸机支持治疗拔管后三天）,余其他患儿均于新生儿科支持治疗后,无其它严重病症情况下来我院行眼科治疗。2. 麻醉方法： 全部病患均于术前开放静脉通路，入室后静注阿托品0.05mg。麻醉诱导：有2例采用了丙泊酚静注后表麻下行气管插管，其中一例于手术开始前静注芬太尼0.01mg；其余病例全部采用安氟醚吸入诱导后表麻下行气管插管。气管插管成功后接改良T型管吸入麻醉，术中辅助通气与控制通气相结合，维持患儿通气通畅，保持术中血氧饱和度稳定。术中持续吸入安氟醚麻醉，未再使用其他全麻药，眼结膜局部加用表面麻醉。四肢及躯干部用棉被包裹，以保持体温。术中给予5%葡萄糖注射液（4ml/kgh-1）持续泵注。术毕苏醒拔管指征为：停止吸入麻醉药30分钟，自主呼吸良好，吞咽、呛咳反射恢复，自主呼吸下SpO2大于96%、不耐受气管导管的患儿给予拔管，否则留置气管导管、吸氧或人工呼吸支持下返回病房。连续监测ECG、SpO2、HR、PCO2、呼吸频率等指标。所有统计数据用spss10.0软件处理。3. 麻醉术中情况：两例采用丙泊酚静注诱导患儿于诱导时出现呼吸暂停、SpO2骤降，一例喉骨发育不良病儿诱导插管时较困难，出现乏氧、紫绀，三例患儿均经面罩正压供氧、气管插管控制呼吸后好转；其他病例气管插管顺利。所用气管导管号为2.53.0，导管深度为8.880.91cm（711cm），术中有两例因手术体位变动而发生气管导管脱出，所用气管导管号为2.5,及时重新插管、更换导管为3.0导管后未再出现脱管。术中采用控制呼吸与辅助呼吸交替进行，呼吸及循环基本稳定。4. 术后苏醒情况平均手术用时49.5023.97分钟（1095分钟），麻醉时间72.1721.72分钟（35115分钟）。全部病例中共有14例出现苏醒延迟，男9例，女5例；三例行二次手术的病例中仅一例体重低于2000g的患儿出现苏醒延迟（首次手术时三例均出现苏醒延迟）；一例术中使用芬太尼的病例也发生苏醒延迟。对体重、年龄、性别、麻醉时间等项目进行统计学处理，观察对术后苏醒情况的影响，结果体重因素有明显影响存在显著性差异(P0.01)，体重小于1500g的病例中发生率高达83.33%（5例，P0.05），详细数据参见附表。附表:苏醒延迟（例）正常苏醒（例）合计（例）体重10001500g51615002500g98172500g077年龄30天0113060天11102160天358性别男91221女549麻醉时间60分钟2686090分钟881690分钟426体 会胎龄在37足周以前出生的婴儿称为未成熟儿或早产儿；出生体重低于2500g称为低体重儿，分为：中度低体重儿,出生体重在15002500g；非常低体重儿，体重为10011500g；极低体重儿，体重低于1000g。2ROP多发生于小于32周出生的早产儿，且尤以低体重儿发生率高，与早产儿发育不成熟有关。1由于婴幼儿生理解剖上的特点，加之早产儿低体重儿的特殊性，麻醉手术时机应选择患儿生命体征最为稳定的时间进行手术麻醉为佳，但由于ROP手术治疗时机是在发生视网膜阈值病变时，患儿至少一眼必须在72小时内进行光凝或冷凝治疗3，使得麻醉操作和管理的风险增加，本组病例均是经新生儿科住院检查治疗后，大多无严重其它系统疾病情况下，方开展麻醉手术，从而降低麻醉管理难度。 ROP冷凝手术操作位于头面部，呼吸道管理较为不便，使用改良T型管装置，可适时控制通气或辅助通气，减少使用机械通气带来的副损伤，也可避免麻醉状态下长时间自主呼吸发生呼吸肌疲劳、出现呼吸困难。从本组两例用丙泊酚静注诱导出现呼吸暂停分析，由于缺少婴幼儿使用丙泊酚的临床指导资料，使用丙泊酚静注诱导时可能导致ROP患儿出现呼吸抑制，增加麻醉风险，因而选用诱导苏醒均快的吸入麻醉较为合适。婴幼儿颈部肌肉较软弱，不能支持头部力量，气管插管后导管易脱出、扭曲4，因而需要选择合适的导管和并确认固定无误，本组中两例气管导管脱出病例就是由于导管选择偏细（2.5），无法牢固固定导管所致。手术部位位于头部，四肢及躯干可充分包裹，保温相对容易。术中失血不多，仅给予补充生理需要量（4ml/kgh-1）即可。30例次患儿术后苏醒延迟发生率达40%（14例），统计发现，苏醒延迟多发生在体重低患儿，体重低于1500g的发生率83.33%（5例），而体重大于2500g的则没有苏醒延迟情况，差异明显（P0.05）。这可能与低体重儿的各器官系统发育缺陷相对较重，对麻醉药物耐受性差所致。麻醉性镇痛药在早产儿中使用也可增加术后苏醒延迟的发生。有文章指出，低体重出生儿，尤其极低体重出生儿全身各系统的发育还不完善，其对外界环境影响因素不宜适应，对手术麻醉打击耐受性差5，审慎处理这类患儿的麻醉尤为必要，应注意选择合适的身体条件、适宜的麻醉方法、合理的麻醉操作，方能减少对患儿的影响。参考文献1 朱春玲 . 早产儿视网膜病变研究新进展 . 临床眼科杂志，2004；12：1821842 施诚仁 . 未成熟儿、低体重儿外科亟需注意的若干问题 . 临床儿科杂志，2002；20：7077093 费萍 . 早产儿视网膜