临时起搏器应用

临时性心脏起搏的应用,临时性心脏起搏的应用,临时性心脏起搏临时性心脏起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。起搏电极放置时间一般在1-2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极；如仍需继续起搏治疗则应置入永久性起搏器。,正常的心脏功能,第一节 临时性心脏起搏的适应证,第一节 临时性心脏起搏的适应证临时性心脏起搏的适应证包括心动过缓和心动过速以及用于某些诊断与研究。任何原因的症状性心动过缓均为明确的适应证；无症状性心动过缓则要根据对可能发生的危险性来判断决定是否施行临时起搏；对某些心动过速患者采取临时起搏，旨在终止或预防心动过速，直至心动过速为药物或手术等治疗措施所控制。,第一节 临时性心脏起搏的应证,凡因紧急或临时性因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）引起的心动过缓或传导障碍，经治疗或去除诱发因素后心律失常多可逆转，故均宜首先采用临时起搏治疗措施。对少数窦房结与房室传导功能障碍不能逆转者或慢性损害所致永久性障碍者则需置入永久起搏器。,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,慢快综合征,一、一般性临时心脏起搏,1、症状性II度或III度AVB，心室逸搏频率缓慢，特别是急性心肌缺血、急性心肌炎时。因急性心肌炎和急性心肌缺血引起的AVB绝大多数是一过性和可逆的。2、药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）、电解质紊乱（如高钾血症）等引起的症状性窦性心动过缓、窦性停搏及III度AVB。,一、一般性临时心脏起搏,3、心脏手术后III度AVB，多数为手术中部分损伤或缝线牵拉、局部水肿与压迫房室传导组织所致。对术后发生的无症状性III度AVB，由于此类患者的逸搏点很不稳定，发展为症状性心动过缓的危险性较大，故也应进行临时性起搏。,一、一般性临时心脏起搏,4、对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速；反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速、房扑等给予起搏或超速起搏治疗。5、置入永久性起搏器之前，反复发作阿-斯综合征者的过渡性治疗。6、置入的永久性起搏器失灵，或需要更换起搏器而有起搏依赖的患者。,二、急性心肌梗死临时心脏起搏,急性心肌梗死后并发房室传导阻滞或心动过缓时，是否应用临时起搏尚有争议。多数人认为，急性心肌梗死（不论梗死发生部位如何）如并发传导阻滞及严重心动过缓时，在药物不能维持必要的心率情况下应及时给予起搏治疗。其优点是可防止因心动过缓导致的晕厥发作不良的血液动力学影响，避免加重心肌缺血及较放凡地应用抗心律失常药物治疗。,二、急性心肌梗死临时心脏起搏,常见指征为13:1.心脏停搏；2.急性前壁心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近发生的双束支传导阻滞；3.急性下壁心肌梗死伴有症状性II度II型AVB，严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞应用药物治疗无效者；4.药物治疗无效的顽固性异位快速心律失常，通过心房或心室超速起搏以终止室心动过速或室上心动过速。,II度II型房室传导阻滞（莫氏型）,III度房室传导阻滞,二、急性心肌梗死临时心脏起搏,下述情况不需临时起搏：1. I度AVB；2. II度I型AVB（合并低血压、阿托品无效者除外）；3. 短暂人窦性或交界性心动过缓；4. 加速的心室自主心律引起的房室分离；5. 完全性左或右束支阻滞，左前分支或左后分支阻滞；6. 心肌梗死发生前就存在的束支阻滞。,三、预防性或保护性起搏,1、冠脉造影及心脏血管介入性导管治疗（如急性心肌梗死时冠脉内溶栓、PTCA及心脏瓣膜球囊扩张成形术等）时的保护性临时起搏措施；2、快速性心律失常，阵发性房颤疑有窦房结功能障碍，在应用药物或电复律治疗时有顾虑者给予临时起搏保护；3、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。 ；,四、诊断及研究性起搏,1、快速性心房起搏诊断缺血性心脏病：通过逐渐加快心房起搏频率增加心脏负荷法诱发心绞痛和ST_T改变，以诊断隐性或可疑冠心病及对冠脉病变程度作出辅助判断。适用于不能耐受运动试验的病人；2、窦房结功能的测定；3、隐性房室传导障碍的检测4、AVB时行希氏束电图检查，以帮助判断阻滞的确切部位；5、房室结双径路及隐性房室旁道的诊断；,四、诊断及研究性起搏,6、各种快速性心律失常的发生机制及药物电生理学的研究；7、测定心脏各部位的不应期；8、揭示某些心脏电生理的特殊现象（例如裂隙现象）；9、快速性心律失常（如房室旁道、房室结双径路参与的室上性心动过速，房性心动过速、房扑及室性心动过速）射频消融治疗时定位标测及消融终点判定。,第二节 临时心脏起搏的类型,包括心室起搏、心房起搏和双腔起搏三种方式。心室起搏是临时性起的最常用类型。,一、心室起搏,可靠的临时性心室起搏对于心脏停搏或有严重症状的心动过缓者为一种最有效和使用最多的急救性治疗手段。,心室起搏,二、心房起搏,心房起搏选择性地用于某些窦房结功能不全而无AVB的患者。起搏可用于治疗症状性心动过缓或用短 阵性超速起搏治疗心动过速。此类病人多数最终需要永久性起搏治疗；但在过渡期间临时起搏可能极有裨益。对药物引起的症状性心动过缓若因病情治疗的需要必需使用该药时，可同时采取心房起搏保护，直至停药。,二、心房起搏,对某些QT延长综合征（自发性或药源性），和反复性室性心动过速的患者采用临时性心房起搏，通过缩短QT间期和抑制心室异位点可有助于防止心律失常。,心房起搏,三、双腔起搏,双腔临时起搏特别适用于心室顺应性差的患者。对AVB和急性梗死的患者应用双腔起搏，有助于建立最佳的血流动力学状态；此外尚可用于对起搏器安置之前是否需要永久性双腔起搏的评估。某些病人有时需要将单腔起搏器变为双腔起搏器，在此之前进行临时性双腔起搏可帮助预测安置后血流动力学能否获得实际改善。,双腔起搏,第三节 临时心脏起搏器的放置,临时性心脏起搏可分为：(1)紧急临时心脏起搏；(2)择期性临时心脏起搏。前者主要应用在因突然发生的心动过缓所致脑供血不足、晕厥发作的情况下，如急性心肌梗死后突然发生的完全性AVB及心肌病、病毒性心肌炎、洋地黄中毒时突然发生的用药物难以控制的症状性心动过缓。,第三节 临时心脏起搏器的放置,应用的目的是紧急治疗，要求在最短时间内恢复正常的心率，以保证重要器官的供血，因而需要迅速、准确。后者则主要是预防目的，用于进行预防性或保护性起搏的病人，故择期性临时心脏起搏在时间上较从容。 一般均经静脉途径进行临时性心脏起搏，是否需要紧急起搏则完全根据临床情况决定。,第三节 临时心脏起搏器的放置,主要设备包括：器械包（内有经皮穿刺器械或静脉切开的器械）、起搏电极导管、临床起搏器。可在导管室或有X线透视装置的房间进行起搏，特殊情况下也可在床边进行。应备有心电监测和急救设备，包括除颤器。,一、起搏电极导管,临时起搏电极导管几乎者是双极导管。除普通双极起搏导管外，尚有球囊漂浮起搏导管。其特点为导管柔软，顶端装有球囊。可不用X线定位，特别适用于急症，因此在急诊室或床旁应用较为方便。插入导管时，先将其送到右房腔后再将球囊充气，充气后的起搏导管可以顺血流漂入右心室进行起搏。,一、起搏电极导管,心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室。导管接触到心内膜时显示ST段抬高。因球囊导管柔软，起搏位置有时不如普通电极导管稳定。电极导管的定位。,一、起搏电极导管,除心室导管外，尚有J型心房导管（与永久起搏的心房电极相似）以及适用于临时双腔起搏的单管双电极导管（内含J型心房电极和顶端装有球囊的心室电极）和可进行心房与心室起搏的多极专用导管。,二、临时起搏器（体外脉冲发生器）,临床最常用的临时起搏器为VVI(AAI)单腔装置，可调节起搏电压（最大输出为10V/20mA）、起搏频率及感知灵敏度等参数。除此单腔装置个，尚有临时房室顺序起搏器（DVI）以及最新的临时DDD型 起搏器，用于需要双腔起搏的患者。如需治疗心动过速尚可应用程序控制刺激器，既可作短阵快速起搏，也能发放单个或多个期前刺激。,三、静脉途径,临时起搏的电极导管可经多种静脉途径插入，包括锁骨下静脉，颈内、颈外静脉，股静脉及肱静脉。其中经锁骨下静脉，颈内、颈外静脉与永久起搏电极导管插入途径完全相同，也可经股静脉或肱静脉送入起搏导管。只是临时性起搏一般不采用切开法，多数应用静脉穿刺法。临床常用锁骨下静脉及股静脉穿刺置入电极。,锁骨下静脉途径：,临时起搏时所使用的锁骨下静脉穿刺技术和永久起搏完全相同。病人取头低足高位，头部转向对侧，在锁骨下缘约1cm，相当于在锁骨中点处穿刺进入静脉。穿刺时进针与皮肤呈30度角向内向上穿刺，针头方向指向胸骨上窝，刺入皮肤后边进针，边保持针管内负压，一旦有血流涌入空针立既停止进针。,锁骨下静脉途径：,指引钢丝要在X线透视下证实确实送入右心并达下腔静脉处之后方可送入扩张管和鞘管。此步骤不宜省略，因万一误穿动脉，鞘管进入后可能导致严重后果。插入扩张管和鞘管时，病人应保持平静呼吸，避免咳嗽，防止空气进入静脉。,有关静脉解剖,股静脉途径：,股静脉途径： 股静脉位于股动脉内侧，以股动脉为标志很易间接定位。一般采用右股静脉穿刺，因径路较直，容易将导管送达右房。在腹股沟部位扪及股动脉搏动最明显处下移2-3cm，局部浸润麻醉后用18号针于其内侧穿刺进入静脉。须注意避免损伤动脉。,股静脉途径：,穿刺时用另一只手触压股动脉以帮助定位及保护股动脉免被误穿损伤。如果病人既往曾做过股动脉或股静脉穿刺。穿刺、插管、手术时，则局部纤维化组织可能妨碍静脉穿刺。穿刺成功后送入电极导管，进而将其送到右室心尖或右房中部进行临时起搏。,有关静脉解剖图,股静脉途径,第四节 电极导管安放与固定,一、右心室电极导管定位右心室电极导管定位与永久起搏方法相似，包括以下步骤：(1)电极导管通过三尖瓣；(2)电极导管头端送达右室稳定部位；(3)阈值测试满意；(4)深吸气、咳嗽或轻微转动身体等情况下导管在心脏中张力合适、位置稳定。放置心室临时起搏电极导管可根据患者具体情况选择适宜的静脉途径。有几种方法：,一、右心室电极导管定位,1、经股静脉途径放置时，可将导管形成一个缓弯指向三尖瓣，适宜的弧度常使电极导管直接经过三尖瓣口进入右室，顺利定位于心尖部。有时需将电极送到右房中部，适当旋转导管，使其前端抵住右房侧壁，形成自然弯度，随后顺钟向旋转，通过三尖瓣送达右室心尖部。,一、右心室电极导管定位,2、经锁骨下静脉或颈静脉放置时，电极导管送达右房，缓弯头端通过三尖瓣进入右室心尖部。或将导管在右心房内打环，然后逆钟向转动，使导管弹越三尖瓣。也可在右房内打环，随后将环后撤而通过三尖瓣。,一、右心室电极导管定位,3、使用球囊漂浮导管时，在腔静脉或右心房内使球囊充气，尔后导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右室。有时需旋转导管入室。导管推送到心室稳固部位后，再将球囊放气。右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值非于1mA(0.5V),在深呼吸咳嗽时导管顶端位置应固定不变。,二、心房电极导管的放置,心房导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定。目前常用的J型临时导管经锁骨下或颈静脉或股静脉均能够顺利插入。导管从上腔静脉送入右心房，需同时顺钟向旋转，使导管头端成J型。如经股静脉，导管可直接抵达右心房，尔后朝脊柱方向旋转。,二、心房电极导管的放置,心房导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定。目前常用的J型临时导管经锁骨下或颈静脉或股静脉均能够顺利插入。导管从上腔静脉送入右心房，需同时顺钟向旋转，使导管头端成J型。如经股静脉，导管可直接抵达右心房，尔后朝脊柱方向旋转。,二、心房电极导管的放置,操纵导管需缓慢推送并顺钟向旋转，常可顺利插入右心耳。导管插入右心耳后，在透示下观察导管头端位于前方中部或稍偏打，随每次心房收缩呈中、外方向摆动。,二、心房心室电极导管的放置,双腔起搏一般需分别放置两根导管。也可选用单根房室起搏的特殊导管。一种为6极专用导管，送入后电极能同时接触右心室壁和右心房外侧壁。另一种为单管导管，内含J型心房电极和心室球囊电极。,心房心室电极导管X线下显示,三、电极导管的固定,电极导管按上述方法安置到位后，测定起搏与感知阈值。测试满意后，将导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。如果鞘管的侧管要用于给药时，也需将鞘管缝合固定。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布并包扎。,三、电极导管的固定,临时起搏器与起搏电极导管连接后即可起搏。起搏电压通常为阈值的2-3倍，起搏频率则依临床情况选择与调整。 术后应常规拍胸片，证实导管定位，并排除可能出现的并发症如气胸等。,第五节 临时起搏器放置后的护理,保证安全可靠地连续临时起搏，术后的监护与护理是至关重要的，特殊是对起搏器依赖的病人。通常临时起搏时间越长，发生并发症的危险越大。,一、心电监护,临时起搏术后患者均需进行连续的心电监测，观察起搏与感知功能是否正常。如果患者自身心率超过起搏频率，则需增加起搏频率（通常自身心率10次以上），借此判断起搏功能情况。起搏阈值增高常为导管脱位的早期征兆，有怀疑时需拍胸片核实。,一、心电监护,如停用临时起搏及临时起搏过程中暂停使用或在永久起搏器埋藏术前，一定要事先判断清楚患者有无起搏依赖情况，以防不测。对有临时起搏依赖者，通过逐渐减慢起搏频率常可使自身心律恢复。,二、护理,对经静脉临时患者需精心护理。体外发生器应固定在床上或病人身上，以防止滑脱，牵拉导管脱位。每天应检查接头连接处，确保起搏安全,二、护理,穿刺入口处应每天更换敷料。酒精清洗暴露的导管，也可敷以抗生素软膏。外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定。加强局部护理可使感染率明显降低。为安全起见，可预防性使用抗生素（静脉或肌注）。穿刺入口处的起搏导管应尽可能固定不动。经股静脉或肱静脉放置导管者一般需使肢体固定。采用颈静脉或锁骨下途径者则限制较少。,二、护理,放置临时起搏导管期间，应尽量避免抗凝剂治疗。若已使用抗凝剂而需紧临时起搏术时，应首选股静脉或肱静脉途径较为安全，因易于压迫止血。在临时起搏术后，若有抗凝指征，可以谨慎应用。应密切观察插导管部位的出血迹象。可以充许经锁骨下或颈静脉途径者下床走动。,第六节 心外膜临时起搏法,此方法仅用于心外科手术的患者。,第七节 急症临时性起搏技术,对心脏骤停患者常需紧急起搏，治疗成败的关键是“快”,必须分秒必争。此种情况情况下可采用以下紧急起搏技术：一、心内直接穿刺起搏法（经胸经心肌紧急起搏） 此方法仅用于临床紧急抢救，成功后即应立即过渡为经静脉心内膜起搏。,一、心内直接穿刺起搏法,该套工具由三部分组成：(1)18号带芯的穿刺针，可容纳1mm直径的导线插入；（2）双极起搏导线（钢丝电极），直径0.97mm,他34cm，接触心内膜端呈U型，可局免损伤心肌，有利于接触固定；（3）连接盒，连接起搏导线与体外起搏，由塑料制成，有两个旋钮，便于固定导线。盒的一端有一小孔，供导线插入，另一端分出两个电极插头与体外起搏器连接。,一、心内直接穿刺起搏法,局部消毒皮肤，于胸骨打缘第4-5肋间锁骨中线内侧近胸骨缘处穿刺进针，依据病人胸壁厚度不同而刺入适当深度，拔出针芯，接上5ml注射器，见有顺利回血表明穿刺针已位于心腔内，即将起搏导线顺针芯插入15-20cm，导线近端插入连接盒，接上体外起搏器即可起搏。,一、心内直接穿刺起搏法,用纱布包裹导线体外部分，用胶布固定于胸壁。此法仅在极其紧急情况下应用，因可发生心肌撕裂、划破冠状动脉及气胸等严重并发症。掌握本法的要领是应了解心脏和冠状血管的解剖位置，准确进针，既节省时间，也可避免或减少并发症。,二、体外心脏起搏法（经胸经皮紧急起搏）,此方法系Zoll在1952年开创并经改进的体外经皮起搏术，为心脏停跳实施复苏时的首选方法之一。采用大面积、低阻抗的两个电极板，将其分别置于前、后胸壁上，后背电极较大，安置于肩胛下，胸前电极置于胸骨左下缘附近，以尽可能减少对胸大肌的刺激。给予20-40ms的他脉宽和40-140mA的恒定电流输出，可能获得起搏成功。,二、体外心脏起搏法（经胸经皮紧急起搏）,临床应用中成人起搏电流平均为70mA。与使用小面积、高阻抗电极及短脉宽（2ms）和高电压输出时比较，胸痛明显减轻，病人一般均可耐受，可连续起搏30分钟以上，此种起搏方法对于经静脉临时起搏受限的患者来说为一种实用抢救性措施，可为过渡到经静脉途径起搏赢得时间，已越来越多地应用于医院急诊室。,三、无透视下静脉盲目插管法,病人情况紧急来不及送入导管室或不便搬动，可在床旁于心电图监护下盲目插入电极。术前必需估计从穿刺处至三尖瓣的导管他度（可事先用丝线打结作记号）。边推送导管边进行心电图监测。当出现室性早搏说明导管已进入右室，即可接上体外起搏器起搏。也可用鳄嘴夹将电极尾线端与心电图机的胸前导联线连接起来，根据心腔内电图波形的变化帮助判断定位。,三、无透视下静脉盲目插管法,当导管位于上腔静脉时P波大、倒置，位于右房中部时P波呈双相，位于右室时P波振幅变小，QRS波幅幅大，导管接触右室时ST段上抬。进入肺动脉流出道时则P波又倒置且QRS波幅降低。根据心电特征引导和推送导管到位。,三、无透视下静脉盲目插管法,当导管位于上腔静脉时P波大、倒置，位于右房中部时P波呈双相，位于右室时P波振幅变小，QRS波幅幅大，导管接触右室时ST段上抬。进入肺动脉流出道时则P波又倒置且QRS波幅降低。根据心电特征引导和推送导管到位。,三、无透视下静脉盲目插管法,在实践中笔者体会，对操作导管熟练的术者来说，采用此法插管成功率较高，且耗时不他。如导管质量好，插管顺利，一般8-10分钟内可完成操作，但此法有盲目性，把握性不强，操作时间难以掌握，适于病情稍缓的一类病人。,四、食管起搏法,对一些心动过缓者，特别是病窦综合征病人，紧急时可经食管电极进行心房或心室起搏。某些阵发性室上性心动过速的患者，由于室率过快也可引起血液动力学恶化，虽非心脏停搏，也需紧急处理。较简易的方法是插入食管电极，采用超速起搏法终止心动过速。驿伴有潜在窦房结功能不全、心动过速终止后有他间歇者，还可及时进行心房起搏，以防意外，效果优于药物治疗。,四、食管起搏法,食管电极送达打心房中部水平（导管深度由荸荠鼻腔算起约30-45cm）,此处食管紧贴心房后壁，食管导联心电图P波呈双相，显示位置佳。将电极向深插入达40-50cm处，也可进行心室起搏。此时电极位置约在膈上4-5cm处，相当于第9-10胸椎水平。食管导联心电图显示P波正相，QRS波呈qR型，T波直立。连接起搏器后即可进行心房或心室起搏。脉宽1.5-5.0ms，输出电压15-40伏。因食管电极与心室接触相对困难，心室起搏效果常不可靠，对抢救心脏停搏患者不是首选方法。,第八节 并发症,临时心脏起搏的并发症常见，多数与永久起搏器并发症相同，但很少引起死亡或严重后果。并发症的发生率与术者技术水平、起搏导管保留时间的他短及术后起搏系统护理状况等密切相关。,一、导管移位,为临时起搏最常见并发症。由于临时起搏导管头端呈柱状，没有主动性和被动性固定装置，不易嵌入肌小梁，故临时起搏导管常不如永久性导管稳固。紧急起搏由于时间急促，不可能要求如永久起搏那样严格，导管放置到位的随机性较强，则导管稳定性更难于掌握。电极顶端的移位常导致起搏失灵。,一、导管移位,有时虽可继续起搏，但起搏阈值升高或QRS波形态发生改变。电极移位在心电图上表现为不起搏或间歇性起搏，X线显示电极头位置移动，如病人自主心率慢，则会出现头晕，甚至晕厥，需要重新调整电极。如系微脱位，阈值伏高，可通过体外调节增加起搏器输出电压和脉宽，可恢复正常起搏。,二、心肌穿孔,由于塑料导管质地较硬，若病人心脏大、心肌薄，导管头端过分